小腸CT仿真內(nèi)鏡影像評(píng)分與克羅恩病活動(dòng)度相關(guān)性分析

丁文秀 王輝陽 孫繼紅 朱希松*

克羅恩?。–rohn's disease，CD）是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及消化道的各個(gè)部位，發(fā)病者以年輕人居多，男性發(fā)病率略高于女性。在臨床工作中針對(duì)不同活動(dòng)期的CD患者治療方案也有所不同，因此正確評(píng)估CD活動(dòng)度對(duì)臨床采取相應(yīng)的治療方案有重要意義［1］。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是小腸CT仿真內(nèi)鏡（CTVE）技術(shù)的出現(xiàn)，使得運(yùn)用CT指標(biāo)評(píng)價(jià)CD患者活動(dòng)度成為可能。本文旨在探討CT影像指標(biāo)評(píng)價(jià)CD活動(dòng)度的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般材料 收集2017年6月至2018年7月在浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院臨床確診為CD的患者50例，其中男33例，女17例；年齡35～50歲，平均（29.92±10.88）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照我國最新的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)小腸鏡下取組織進(jìn)行活檢，臨床癥狀高度懷疑并經(jīng)病理檢查確診的患者；（2）患者自愿行CTVE檢查，且無CT掃描禁忌癥；（3）患者無妊娠及合并其他消化系統(tǒng)疾病。最終收集處于活動(dòng)期患者50例，其中處于中度活動(dòng)期患者15例，重度活動(dòng)期29例；緩解期患者6例，CD活動(dòng)度分期參照Harvey-Bradshaw index CDAI（HBI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中緩解期：＜4；中度活動(dòng)期：4～9；重度活動(dòng)期：＞9。

1.2 CTVE檢查 檢查前2d吩咐患者清淡飲食。檢查前1d囑患者禁食，可口服瀉藥清理腸道。禁食后3～4h口服3盒聚乙二醇電解質(zhì)散劑，使其溶入溫度為40℃的3000ml水中，將其充分混勻，第一次服用600～1000ml，隨后每次口服 250ml，間隔 15min，直至3000ml溶液服用完。掃描前15～20min肌肉注射20mg消旋山莨菪堿，用雙腔管插入肛門并向內(nèi)充入適當(dāng)氣體，使患者采取仰臥位查看腸道充盈情況并進(jìn)行CT掃描。CT使用浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院德國西門子64排螺旋，掃描參數(shù)：管電流200mA，管電壓120kV，螺距3～5.5，管球速度0.5s/r，層厚1.5mm左右。對(duì)患者先進(jìn)行平掃，再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，分動(dòng)靜脈2期掃描，使用高壓注射器進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇（350mg/ml），速率控制在2.5～3.5ml/s，動(dòng)脈期掃描時(shí)間約為注射對(duì)比劑后20～30s，靜脈期掃描時(shí)間約為60s，得到重組的冠狀位和矢狀位［3］。

1.3 CD的影像指數(shù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 請(qǐng)放射科兩名有經(jīng)驗(yàn)的腹部影像診斷醫(yī)生（從事腹部影像診斷＞10年，副高級(jí)職稱）對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)估。分析圖像內(nèi)容包括：（1）病變的部分及其節(jié)段數(shù)量；（2）病變腸段腸壁增厚程度及其強(qiáng)化程度（＞3mm為陽性）［4］；（3）腸腔是否有狹窄；（4）并發(fā)的場(chǎng)外表現(xiàn)如系膜血管增多、腹腔膿腫、竇道或瘺管、腸梗阻及腸系膜腫大淋巴結(jié)（＞10mm為陽性）［5］及“木梳征”影像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)病變?cè)龊癯潭龋綊呒霸鰪?qiáng)CT值進(jìn)行測(cè)量，每個(gè)參數(shù)值兩人測(cè)量三次取平均值。影像學(xué)指標(biāo)參考葉文衛(wèi)等制作的CDⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中緩解期評(píng)分＜4分，中度活動(dòng)期評(píng)分5～8分，重度活動(dòng)期評(píng)分＞9分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制CDII與HBI評(píng)分的ROC曲線，兩組評(píng)分?jǐn)?shù)值采用散點(diǎn)圖表示，應(yīng)用線性回歸分析相互關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用CDII和HBI評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行分期結(jié)果 根據(jù)CDII評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)最終收集到處于緩解期患者10例，中度活動(dòng)期患者33例，重度活動(dòng)期患者7例。經(jīng)HBI評(píng)分緩解期患者15例，中度活動(dòng)期患者29例，重度活動(dòng)期期患者6例。χ2值為1.335，P值為0.513（P＞0.05），兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 CDII與HBI評(píng)分對(duì)患者活動(dòng)度評(píng)分的ROC曲線 ROC曲線面積為0.396，95% CI分別為0.284、0.507，P值為0.072（見圖1）。

2.3 CDII與HBI評(píng)分對(duì)患者活動(dòng)度評(píng)分的線性回歸分析 經(jīng)計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù)為0.937，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；建模為Y=1.845+0.776X，R2=0.877，對(duì)模型進(jìn)行方差分析的結(jié)果，F(xiàn)值為343.669，P＜0.05。見圖2。圖1 CDII與HBI對(duì)患者活動(dòng)度評(píng)分的ROC曲線

圖2 CDII與HBI對(duì)患者活動(dòng)度評(píng)分的線性回歸分析

3 討論

HBI評(píng)分是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的CD評(píng)分系統(tǒng)。但HBI操作復(fù)雜，記錄者之間由于經(jīng)驗(yàn)、熟練度等因素均會(huì)對(duì)評(píng)分造成差異，HBI評(píng)分的主觀性較強(qiáng)，不適合開展大規(guī)模的臨床應(yīng)用。本資料中作者采用相對(duì)簡(jiǎn)單且主觀因素影響較小的CDII評(píng)分對(duì)CD活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。CTVE基于CT掃描的一種檢查方式，CTVE是先用對(duì)比劑將腸道進(jìn)行擴(kuò)張，再行CT增強(qiáng)掃描，既可顯示腸道內(nèi)微小病變，又可觀察腸道外并發(fā)病變。CTVE檢測(cè)速度快，可多層面、多角度對(duì)病變組織進(jìn)行觀察。并可對(duì)病變部位進(jìn)行多參數(shù)定量測(cè)量。學(xué)者普遍認(rèn)為CD的CT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)主要包括：腸壁增厚（＞3mm）、腸壁強(qiáng)化、腸壁分層強(qiáng)化（靶征）、腸管周圍蜂窩組織炎、瘺管、竇道、木梳征、腸系膜淋巴結(jié)腫大、系膜側(cè)縮短以及周圍膿腫形成，并且將前7項(xiàng)作為CD活動(dòng)期指標(biāo)，后2項(xiàng)作為緩解期指標(biāo)。

本次實(shí)驗(yàn)使用CTVE技術(shù)對(duì)50例臨床確診為CD的患者進(jìn)行掃描，應(yīng)用CDII評(píng)分對(duì)CD活動(dòng)度進(jìn)行分級(jí)，并與HBI評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示CDII與HBI評(píng)分的ROC曲線面積為0.396，P＜0.05，提示兩種評(píng)分對(duì)患者CD活動(dòng)度分期無明顯差異。線性回歸分析顯示，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.937，P＜0.01，R2=0.877，結(jié)果表明CDII和HBI評(píng)分有非常密切的關(guān)系?？梢奀TVE作為一種非侵入性且簡(jiǎn)單便捷的檢查方式，可以提供與HBI評(píng)分類似的CD分期結(jié)果。

應(yīng)用CDII評(píng)分進(jìn)行分期的患者與基于HBI評(píng)分進(jìn)行分期患者在數(shù)量上有略微差異，這種現(xiàn)象主要存在于緩解期和中度活動(dòng)期患者中，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而CDII和HBI評(píng)分對(duì)重度活動(dòng)期患者分期結(jié)果相似，由此可見CTVE技術(shù)對(duì)處于重度活動(dòng)期的CD診斷更加精確。CD處于重度活動(dòng)期腸道狹窄主要由于腸壁炎性增厚和水腫所致，而且重度活動(dòng)度腸壁強(qiáng)化值明顯高于緩解期，推斷CDII評(píng)分對(duì)重度活動(dòng)期CD評(píng)價(jià)優(yōu)于中度和緩解期的原因可能是：重度活動(dòng)期CD的影像學(xué)表現(xiàn)相比于后兩者更顯著。

本次實(shí)驗(yàn)也存在一些缺點(diǎn)與不足，由于經(jīng)典CD活動(dòng)度指數(shù)（CDAI）過于復(fù)雜，且主觀性較強(qiáng)，臨床上已經(jīng)較少采用，因此本次實(shí)驗(yàn)未與經(jīng)典CDAI評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性研究；本次實(shí)驗(yàn)的樣本量較少，且地域局限性較強(qiáng)被試者樣本量較少，這些都是作者的科研團(tuán)隊(duì)將在后續(xù)的實(shí)驗(yàn)中完善的地方?？傊ㄟ^CTVE技術(shù)提供的影像學(xué)表現(xiàn)可以客觀地評(píng)價(jià)CD活動(dòng)度，CDII評(píng)分對(duì)于CD的臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。