貓抓病性淋巴結(jié)炎的超聲表現(xiàn)與病理分析

范品 俞波

貓 抓 ?。╟at-scratch disease，CSD） 主要是 經(jīng)貓、狗等寵物抓咬傷或密切接觸后被漢塞巴爾通體（B.henselae）感染引起的一種疾病，病程多呈自限性，以皮膚病損、引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大為主要特征，稱(chēng)為貓抓病性淋巴結(jié)炎。當(dāng)今社會(huì)飼養(yǎng)貓狗等寵物十分盛行，患貓抓病者也逐漸增加。現(xiàn)收集25例在本院經(jīng)病理確診為貓抓病性淋巴結(jié)炎患者的臨床資料、超聲及病理結(jié)果，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，旨在探討貓抓病性淋巴結(jié)炎的超聲表現(xiàn)與病理學(xué)的相關(guān)性及超聲對(duì)其診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年2月至2019年2月在本院就診，最終被確診為貓抓病性淋巴結(jié)炎的患者，共25例，其中男16例，女9例；年齡15～56歲，平均（30.4±10.5）歲，中位年齡27歲。17例有貓或狗抓咬傷史，4例有貓接觸史，2例有被竹簽刺傷史，2例病史不詳，病程5d～8個(gè)月。25例均以不同部位觸及腫大淋巴結(jié)就診，淋巴結(jié)質(zhì)地中等或硬，其中11例有輕觸痛，14例無(wú)壓痛，其中伴發(fā)熱、丘疹7例。外周血白細(xì)胞升高5例，血沉升高10例。

1.2 儀器與方法 使用Mindray DC-8、GE Logiq E9超聲診斷儀，探頭頻率5～15MHz。受檢者取仰臥位、坐位、雙手上舉抱頭等體位充分暴露腫大淋巴結(jié)所在區(qū)域，行多方位、多切面的反復(fù)掃查。觀察并記錄腫大淋巴結(jié)位置、數(shù)目、大小、最大長(zhǎng)徑（L）與最大短徑（S）之比、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲變化、皮髓質(zhì)回聲及厚度、淋巴門(mén)是否存在、周邊軟組織回聲是否改變及淋巴結(jié)血流分布情況。超聲檢查后征得患者或其家屬同意，手術(shù)切除局部腫大淋巴結(jié)病理檢查。對(duì)所有病例進(jìn)行Wartin-Starry（WS染色）并經(jīng)抗酸染色除外結(jié)核。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大20例，≥2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大5例，共檢出32枚腫大淋巴結(jié)，其中頸部8枚，腋窩13枚，肱骨滑車(chē)5枚，腹股溝6枚。最小 1.4cm×0.5cm，最大 3.9cm×2.0cm，L/S：1.04～2.07，21枚淋巴結(jié)L/S≥2，11枚淋巴結(jié)L/S＜2；所檢淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯相互融合現(xiàn)象。超聲表現(xiàn)大致可分成三型：（1）淋巴結(jié)炎型：淋巴結(jié)橢圓形，L/S≥2，包膜光整，皮髓質(zhì)分界清晰，淋巴門(mén)存在，血流信號(hào)沿淋巴門(mén)呈“樹(shù)枝”狀分布如圖1；（2）不均回聲型：腫大淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，以低回聲為主，散在分布稍高回聲光點(diǎn)，后方回聲增強(qiáng)（見(jiàn)圖2），血流信號(hào)呈周邊型或混合型；（3）液性壞死型：淋巴結(jié)呈分葉狀，邊界不清，皮質(zhì)不同程度增厚，髓質(zhì)偏向性縮小、直至消失，內(nèi)可見(jiàn)透聲差的液性暗區(qū)，無(wú)完整包膜并周邊軟組織回聲增強(qiáng)（見(jiàn)圖3），血流信號(hào)稀疏。

2.2 病理結(jié)果 鏡下細(xì)胞病理學(xué)特點(diǎn)：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在。（1）淋巴濾泡增生，淋巴竇擴(kuò)張，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)成簇或散布的中性粒細(xì)胞、單核樣B細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）淋巴結(jié)內(nèi)有多個(gè)微膿腫性病灶，呈星形或多角形，微膿腫周?chē)梢?jiàn)上皮樣組織細(xì)胞呈柵欄狀排列，少數(shù)微膿腫周?chē)€可出現(xiàn)Langhans多核巨細(xì)胞。（3）微膿腫中央由中性粒細(xì)胞和壞死的細(xì)胞碎片聚集，淋巴結(jié)包膜及周?chē)M織炎性改變。WS染色9枚可見(jiàn)革蘭陰性桿菌，抗酸染色均為陰性。

圖1 淋巴結(jié)炎型

圖2 不均回聲型

圖3 液化壞死型

表1 超聲表現(xiàn)分型與病理對(duì)照

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道的貓抓病病例明顯增多，均為散發(fā)，好發(fā)于兒童和青年，貓?zhí)貏e是幼貓是本病的主要傳染源［1］。該病具有一定潛伏期，以皮膚原發(fā)病損和局部淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)炎為主要特征。貓抓病性淋巴結(jié)炎可單發(fā)或多發(fā)，以肘部、腋窩、頸部、腹股溝等為好發(fā)部位，可能與手、面頸部、腳容易與動(dòng)物直接接觸有關(guān)，常以皮損同側(cè)或小群淋巴結(jié)腫大，可累及二級(jí)淋巴結(jié)，同時(shí)可伴疼痛、發(fā)熱、肌肉酸痛等其它不適。實(shí)驗(yàn)室檢查部分患者紅細(xì)胞沉降率升高，白細(xì)胞多數(shù)正?；蜉p度升高?；颊叨鄶?shù)以觸及腫大淋巴結(jié)就診，此時(shí)皮膚傷口大多已愈合，容易忽略抓咬傷病史，加之臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，故而誤診率較高，易誤診為淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴瘤等疾病。貓抓病的最終診斷多基于以下幾點(diǎn)［2］:（1）與宿主密切接觸史；（2）病理鏡檢為化膿性肉芽腫性炎，并排除其他病原體感染（如結(jié)核等）；（3）病原學(xué)證據(jù):WS染色發(fā)現(xiàn)特異性致病菌；（4）血清學(xué)檢查。

雖然貓抓病性淋巴結(jié)炎的病理表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)各異，但是大多學(xué)者［3-4］認(rèn)為微膿腫性肉芽腫形成為其特征性改變。更有學(xué)者［5］將其病理改變分為如下幾期：（1）網(wǎng)狀細(xì)胞增生期：淋巴結(jié)皮、髓質(zhì)內(nèi)組織細(xì)胞和濾泡增生，淋巴竇擴(kuò)張；（2）微膿腫性肉芽腫形成期：膿腫常為“星形”膿腫，較具特征性，在微膿腫周?chē)梢?jiàn)柵欄狀排列的類(lèi)上皮細(xì)胞，偶可見(jiàn)郎罕巨細(xì)胞，形成肉芽腫［6］；（3）壞死期：酷似結(jié)核樣，結(jié)節(jié)中心徹底壞死，最終纖維化。病理診斷很難明確分期，常有交叉重疊。WS銀染在淋巴竇內(nèi)和微膿腫周?chē)烧业胶谏⒍贪魻罨蝾w粒狀的細(xì)菌［7］，有助于本病的診斷。本資料中9枚病灶WS染色可見(jiàn)革蘭陰性桿菌，WS染色陰性可能是病變中晚期細(xì)菌會(huì)被人體免疫系統(tǒng)逐漸清除。

結(jié)合本次研究及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，貓抓病性淋巴結(jié)炎超聲表現(xiàn)與病理存在相關(guān)性，分析如下：（1）典型淋巴結(jié)炎型病理學(xué)基礎(chǔ)主要為組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增生期，多出現(xiàn)于病變?cè)缙?；不均回聲型和液化壞死型超聲表現(xiàn)病理學(xué)基礎(chǔ)為淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微膿腫伴肉芽腫形成，膿腫中央壞死，多見(jiàn)于病變中晚期。隨著病程進(jìn)展及個(gè)體差異其聲像圖呈多樣化改變，大多數(shù)病例≥2種類(lèi)型共存。（2）超聲上微膿腫常難以顯示，可能受超聲探頭分辨力和部分容積效應(yīng)的影響，只表現(xiàn)為皮質(zhì)、髓質(zhì)回聲改變；超聲上能顯示淋巴結(jié)內(nèi)透聲差的液性暗區(qū)，多為較大的膿腫。（3）病變?cè)缙谝蛄馨徒Y(jié)內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、巴爾通體感染引起新生血管化而有較豐富的彩色血流，病變中晚期因微膿腫及肉芽腫的形成不同程度破壞了淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而影響了血流分布。（4）腫大淋巴結(jié)周邊軟組織回聲增強(qiáng)，局部皮膚增厚水腫，其病理基礎(chǔ)可能為淋巴結(jié)周邊炎性反應(yīng)引起周邊纖維結(jié)締組織腫脹。

貓抓病性淋巴結(jié)炎的超聲表現(xiàn)并無(wú)特異性，常需要與以下疾病鑒別：（1）結(jié)核性淋巴結(jié)炎：呈串珠樣排列或融合成團(tuán)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)雜亂甚至完全液化壞死，淋巴門(mén)可伴有斑片狀或蛋殼樣鈣化，周?chē)浗M織水腫，淋巴結(jié)內(nèi)部無(wú)或少血流信號(hào)。多有結(jié)核病史。（2）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)形態(tài)失常，被膜不完整，呈融合狀，內(nèi)部多為不均勻低回聲或高回聲，皮質(zhì)向心性或偏性增寬，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)紊亂，血流分布以周邊型多見(jiàn)。多可查出原發(fā)腫瘤病灶。（3）淋巴瘤：多為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，多呈圓形，皮質(zhì)不均勻性增寬，髓質(zhì)偏心或變窄，淋巴門(mén)顯示不清甚至完全消失，內(nèi)部常呈極低回聲近似無(wú)回聲，血流信號(hào)豐富，血流扭曲狹窄。貓抓病性淋巴結(jié)炎還要同菊池病、木村病、傳染性單核細(xì)胞增多癥淋巴結(jié)炎等鑒別。