胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限新生兒結(jié)局及病因分析

王貝 馬俊蓮

胎兒生長(zhǎng)受限（IUGR）指胎兒應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力受損，估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第10百分位。對(duì)于部分胎兒的體重經(jīng)估測(cè)達(dá)到同孕齡的第10百分位，但胎兒有生長(zhǎng)潛力受損，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，可按照IUGR進(jìn)行管理。IUGR可對(duì)胎兒造成諸多的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，本文對(duì)本地區(qū)基層醫(yī)院可能導(dǎo)致IUGR的構(gòu)成情況進(jìn)行回顧性分析，有針對(duì)性的加強(qiáng)孕期高危孕婦的管理及監(jiān)測(cè)，期望可以改善新生兒結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2018年12月在本院建檔規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦，孕期（28～36周）超聲檢查發(fā)現(xiàn)IUGR（診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第九版婦產(chǎn)科學(xué)），至少間隔2周復(fù)查一次均提示：估計(jì)胎兒體重低于對(duì)應(yīng)孕周胎兒體重的第10百分位數(shù)以下或胎兒腹圍小于對(duì)應(yīng)孕周腹圍的第10百分位數(shù)以下診斷IUGR。所有孕婦均足月（孕37周）后分娩，孕期除進(jìn)行相關(guān)檢查尋找IUGR原因及加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)外未針對(duì)IUGR予特殊治療（補(bǔ)液、低分子肝素等），排除資料不全、早產(chǎn)及雙胎、既往分娩過(guò)低出生體重兒、夫婦雙方身材矮小及孕期接受針對(duì)IUGR治療者等，共計(jì)97例。

1.2 分組 所有孕期診斷IUGR共97例，按新生兒出生體質(zhì)量是否達(dá)到2500g，分為低出生體重兒組［出生體質(zhì)量＜2500g，共32例（組1）］和正常出生體重兒組［出生體質(zhì)量≥2500g，共65例（組2）］。兩組孕婦孕前體重指數(shù)分別為（24.6±2.6）kg/m2、（26.7±2.1）kg/m2，P＞0.05；兩組孕婦孕期體重增加量分別為（13.6±4.3）kg、（12.9±4.0）kg，兩組孕婦孕前體重指數(shù)及孕期體重增加量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 方法 比較兩組母體年齡、身高、孕產(chǎn)次、分娩方式、分娩孕周以及胎盤(pán)、臍帶、孕婦并發(fā)癥、胎兒合并癥的差異，同時(shí)比較兩組新生兒出生體質(zhì)量及不良結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料結(jié)果采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組孕婦及新生兒情況比較如表1所示：兩組新生兒出生體質(zhì)量、分娩孕周、臍帶因素、母體因素引起IUGR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組新生兒不良結(jié)局、孕婦分娩時(shí)年齡、孕婦身高、分娩方式、是否經(jīng)產(chǎn)，以及胎盤(pán)因素、胎兒因素引起IUGR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組孕婦及新生兒情況比較（）

表1 兩組孕婦及新生兒情況比較（）

注：與組1比較，*P＜0.05。新生兒不良結(jié)局包括：新生兒窒息、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)、早期新生兒死亡。涉及胎盤(pán)因素包括：球拍狀胎盤(pán)、帆狀胎盤(pán)。臍帶因素包括：?jiǎn)文殑?dòng)脈、臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)短、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)。母體因素包括：子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠合并貧血、妊娠合并梅毒、妊娠合并低蛋白血癥、妊娠合并子宮畸形、妊娠合并羊水過(guò)少。胎兒因素包括：胎兒染色體異常、胎兒畸形（心臟畸形、臍膨出、胎兒腎盂增寬、胎兒側(cè)腦室增寬、多指畸形）

胎兒因素［n（%）］組1 32 2259.4±388.1 2（6.3） 29.1±4.9 158.9±4.8 37.9±0.9 15（46.9） 8（25.0） 8（25.0） 10（32.3） 23（71.9） 2（6.3）組2 65 3086.9±329.0* 0（0） 27.6±2.7 160.0±5.0 39.5±1.1* 24（36.9） 11（16.9） 18（27.7） 6（9.2）* 27（41.5）* 6（9.2）組別 例數(shù) 新生兒出生體質(zhì)量（g）新生兒不良結(jié)局［n（%）］孕婦年齡（歲）孕婦身高（cm）分娩孕周（周）剖宮產(chǎn)分娩［n（%）］經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)［n（%）］胎盤(pán)因素［n（%）］臍帶因素［n（%）］母體因素［n（%）］

3 討論

本資料中兩組新生兒出生體質(zhì)量及分娩孕周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生兒出生體質(zhì)量與分娩孕周有關(guān)。新生兒出生體重是影響新生兒死亡的獨(dú)立因素，低出生體重兒與新生兒死亡相關(guān)［1］。新生兒出生體重降低，導(dǎo)致新生兒存活率下降［2］。

兩組比較，臍帶因素（單臍動(dòng)脈、臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)短、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臍帶因素是引起IUGR孕足月新生兒出生體質(zhì)量下降的重要因素，產(chǎn)前超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)，易被忽視，同時(shí)也是孕晚期胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的主要因素之一，孕期發(fā)現(xiàn)IUGR，其對(duì)宮內(nèi)缺氧耐受性差，若無(wú)法發(fā)現(xiàn)母體、胎兒異常情況，需警惕臍帶因素引起的新生兒不良結(jié)局發(fā)生，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密注意胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查等情況，可避免臍帶因素導(dǎo)致的IUGR新生兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

母體因素是引起IUGR的重要原因，可有針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)治療。若孕期合并母體因素如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并貧血、妊娠合并梅毒、妊娠合并低蛋白血癥、妊娠合并子宮畸形、妊娠合并羊水過(guò)少等需積極進(jìn)行干預(yù)治療，本資料中兩組比較，IUGR的孕婦母體合并癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組1母體合并癥發(fā)生率71.9%，組2母體合并癥發(fā)生率41.5%，部分孕期IUGR孕婦合并癥、并發(fā)癥在出現(xiàn)典型臨床癥狀前首先出現(xiàn)IUGR，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦病情，早期發(fā)現(xiàn)母體合并癥、并發(fā)癥，并積極治療，在病情允許情況下盡量延長(zhǎng)孕周，可以改善新生兒結(jié)局。

我國(guó)IUGR發(fā)生率8.8%，早產(chǎn)兒高于足月兒，女?huà)攵嘤谀袐耄?］。母體因素、胎兒因素、胎盤(pán)因素及臍帶因素是導(dǎo)致IUGR的主要因素，其中發(fā)展中國(guó)家母體因素主要以孕婦營(yíng)養(yǎng)不良、受孕時(shí)體質(zhì)量較輕為主，發(fā)達(dá)國(guó)家母體因素以孕婦吸煙和妊娠高血壓癥為主［4］。IUGR對(duì)胎兒-新生兒的近遠(yuǎn)期健康均可造成嚴(yán)重?fù)p害，近期危害如胎兒窘迫、出生時(shí)窒息、圍生期病死率增加，腦代謝和功能異常等，遠(yuǎn)期則與2型糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂、胰島素抵抗等多種代謝性疾病有關(guān)［5］，其中對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害多是不可逆的。

IUGR對(duì)胎兒可造成嚴(yán)重危害，孕期發(fā)現(xiàn)IUGR并積極尋找原因，進(jìn)行干預(yù)，能夠降低危害，改善預(yù)后。孕期診斷除宮高、腹圍的測(cè)量以外，超聲作為診斷及監(jiān)測(cè)起到不可忽視的作用。有大量文獻(xiàn)報(bào)道，孕期通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)不同指標(biāo)，可對(duì)IUGR進(jìn)行預(yù)測(cè)、評(píng)估。通過(guò)判斷臍血流指數(shù)可幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行孕期評(píng)估與管理、分娩時(shí)機(jī)的選擇以及胎兒預(yù)后的評(píng)估［6］。孕期超聲監(jiān)測(cè)母體子宮動(dòng)脈和胎兒臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)［7］，胎兒腦-胎盤(pán)率［8］等有助于對(duì)IUGR進(jìn)行預(yù)測(cè)。也有報(bào)道［9］中提到IUGR胎兒中靜脈導(dǎo)管（DV）血流頻譜超聲監(jiān)測(cè)出現(xiàn)A波倒置，可預(yù)示胎兒宮內(nèi)結(jié)局不良，甚至胎死宮內(nèi)，且此指標(biāo)與孕齡無(wú)關(guān)，對(duì)評(píng)估IUGR的預(yù)后有重要價(jià)值。臍動(dòng)脈血流S/D比值與胎兒預(yù)后具有密切聯(lián)系，隨孕周增加，臍動(dòng)脈血流S/D比值呈下降趨勢(shì)［10］。

本資料中67%的IUGR新生兒不經(jīng)過(guò)妊娠針對(duì)胎兒的治療足月分娩時(shí)出生體質(zhì)量可達(dá)2500g，目前針對(duì)IUGR的孕期治療存在爭(zhēng)議，因樣本量所限，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量統(tǒng)計(jì)分析，期望可以得到孕期治療IUGR有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。