閉合復(fù)位髓內(nèi)釘與切開復(fù)位鋼板固定治療脛腓骨多段骨折的療效比較

王瑾 徐衛(wèi)星 黃凱

脛腓骨骨折是全身長骨折中最常見的類型之一，多由直接暴力引起，隨著工業(yè)和交通業(yè)的迅速發(fā)展，脛腓骨多段骨折發(fā)病率逐年升高。脛腓骨多段骨折的骨折線多為橫斷或粉碎型，軟組織挫傷嚴(yán)重，多伴隨成角或重疊移位，對(duì)手術(shù)方式的要求較高［1］。手術(shù)原則是在恢復(fù)骨折斷端原有的解剖關(guān)系基礎(chǔ)上，最大限度的恢復(fù)患肢功能，并盡量減少對(duì)骨折部位血供的破壞。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)周圍組織和骨質(zhì)血供的創(chuàng)傷較大，容易造成骨折愈合不良［2］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和生物接骨觀念的不斷成熟，交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用逐漸普及于臨床。本課題采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，從手術(shù)效果、預(yù)后、并發(fā)癥等方面比較兩種手術(shù)方式，進(jìn)一步挖掘髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)治療脛腓骨多段骨折的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月至2018年9月本院收治的脛腓骨多段骨折患者100例，均表現(xiàn)為患肢腫脹、畸形和異?；顒?dòng)，經(jīng)X線或CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：脛腓骨新鮮閉合骨折，骨折＞3段；有手術(shù)適應(yīng)癥，無禁忌癥；患者一般情況良好；無其他部位骨折；本人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定；合并重要臟器挫裂傷；局部嚴(yán)重感染。根據(jù)患者手術(shù)前后順序進(jìn)行排號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組中男32例，女18例；年齡21～62歲，平均（34.2±2.5）歲；左側(cè)27例，右側(cè)23例，并發(fā)局部感染的患者12例；骨折原因：交通事故33例，砸壓傷8例，打擊傷5例，高處跌落4例；治療時(shí)間1.5～3.9h，平均（2.3±0.5）h。對(duì)照組中男35例，女15例；年齡22～64歲，平均（35.2±1.8）歲；左側(cè)29例，右側(cè)21例，并發(fā)感染患者11例；骨折原因：交通事故35例，砸壓傷7例，打擊傷6例，高處跌落2例。骨折至手術(shù)治療時(shí)間2～4h，平均（2.2±0.7）h。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究通過了本院倫理學(xué)會(huì)討論通過。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組實(shí)施切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定治療，于小腿前側(cè)做4～7cm切口，暴露骨折處進(jìn)行相應(yīng)復(fù)位且克氏針固定，采用1塊接骨鋼板在脛骨外側(cè)連接固定。觀察組實(shí)施閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)，術(shù)前測(cè)量健側(cè)膝關(guān)節(jié)直徑和長度，準(zhǔn)備好相應(yīng)型號(hào)髓內(nèi)釘。首先患者取仰臥位，牽引下復(fù)位。復(fù)位滿意后于脛骨結(jié)節(jié)上2cm至髕骨下做3～5cm縱行切口，縱向劈開髕韌帶，暴露脛骨平臺(tái)前緣及其下方骨皮質(zhì)，在距脛骨平臺(tái)中點(diǎn)下1cm處用三角錐開口并向深層適當(dāng)擴(kuò)大直達(dá)骨髓腔。隨后改變患肢位置，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)用軟枕墊高使小腿可自然下垂，術(shù)者左手固定脛骨上端，保證膝關(guān)節(jié)屈曲95°～125°，右手用力握踝關(guān)節(jié)向下牽引復(fù)位脛骨。復(fù)位滿意后將導(dǎo)針插入髓腔引導(dǎo)事先選擇的髓內(nèi)釘插入，連接瞄準(zhǔn)器，先遠(yuǎn)后近將髓內(nèi)釘鎖定，如骨折遠(yuǎn)端有骨性支撐可連接打撥器適當(dāng)回抽加壓，如骨折遠(yuǎn)端不穩(wěn)定則不回抽。最后生理鹽水沖洗局部，留置引流條，縫合切口［3］。所有患者術(shù)后常規(guī)抗生素及對(duì)癥治療，根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)行功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、引流時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸、屈）。采用Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)價(jià)患者術(shù)后1、3、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分值＞87分為優(yōu)良［4］。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效判定，判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：骨折復(fù)位良好，無成角位移，骨折對(duì)準(zhǔn)程度＞90%，術(shù)后無感染，無神經(jīng)損傷，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸、屈）較治療前改善＞75%；有效：骨折復(fù)位良好，無側(cè)方移位，骨折對(duì)準(zhǔn)程度80%～90%，術(shù)后無感染及神經(jīng)損傷，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸、屈）較治療前改善50%～75%；無效：骨折復(fù)位及愈合程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸、屈）改善程度低于上述標(biāo)準(zhǔn)，或合并嚴(yán)重感染、神經(jīng)損傷。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例 患者男，45歲，左脛腓骨多段骨折，術(shù)前X線片（見圖1），行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線顯示骨折線模糊，骨折愈合良好（見圖2、3）?；颊吲?，50歲，右脛腓骨多段骨折，術(shù)前X線片（見圖4），行切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后3個(gè)月X線提示對(duì)位對(duì)線良好，術(shù)后6個(gè)月X線提示骨折愈合良好（見圖5、6）。

圖1 患者男術(shù)前X線正位片

圖2 患者男術(shù)后3個(gè)月X線正位片

圖3 患者男術(shù)后6個(gè)月X線正位片

圖4 患者女術(shù)前X線正位片

圖5 患者女術(shù)后3個(gè)月X線正位片

圖6 患者女術(shù)后6個(gè)月X線正位片

2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

骨折愈合時(shí)間（周）觀察組（n=50） 42.6±15.7 75.6±10.3 3.4±0.8 3.3±0.9 18.1±2.4 14.7±1.4對(duì)照組（n=50） 71.5±16.8 106.4±15.4 6.2±1.0 6.2±1.9 26.2±3.1 17.2±1.6 t值 5.512 5.815 5.346 4.518 7.642 5.132 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長度（cm）引流時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.3 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分及優(yōu)良率比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分及優(yōu)良率比較（）

表2 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分及優(yōu)良率比較（）

術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月分值（分）優(yōu)良率（%）觀察組（n=50） 68.3±9.8 38.0 81.2±13.7 70.0 89.5±10.7 82.0對(duì)照組（n=50） 55.2±9.4 18.0 64.5±11.9 44.0 69.4±12.5 62.0 t值 3.074 4.960 4.533 6.895 5.331 7.484 P值 0.014 0.026 0.000 0.009 0.000 0.006組別 優(yōu)良率（%）分值（分）優(yōu)良率（%）分值（分）

2.4 兩組患者臨床療效比較 見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較（n）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組發(fā)生延遲愈合1例，畸形愈合2例，骨髓炎1例，骨不連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（5/50）；對(duì)照組發(fā)生延遲愈合3例，局部及深層感染2例，骨不連4例，畸形愈合3例，骨筋膜室綜合征1例，內(nèi)固定斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%（14/50），兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.263，P=0.022）。

2.6 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸、屈）比較 見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸、屈）比較［°，（）］

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸、屈）比較［°，（）］

組別 伸 屈術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組（n=50） 1.85±0.15 7.84±0.36 8.88±0.22 89.77±1.03 109.74±1.16 121.24±1.15對(duì)照組（n=50） 1.88±0.20 6.59±0.31 7.96±0.24 89.80±1.05 104.11±1.18 117.68±1.12 t值 0.693 1.774 1.759 0.694 5.489 5.454 P值 0.897 0.044 0.048 0.896 0.000 0.000

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘屬中央型髓內(nèi)固定，具有分享式力學(xué)傳導(dǎo)作用，對(duì)正常生物力學(xué)干擾較少。髓內(nèi)釘?shù)牟馁|(zhì)為鈦合金，具有良好的彈性固定作用，有助于促進(jìn)骨折復(fù)位和愈合。除此之外，髓內(nèi)固定對(duì)于骨折區(qū)皮膚軟組織要求低，且不會(huì)對(duì)髓外血供造成影響，是脛腓骨多段骨折較為理想的內(nèi)固定方式［5］。主要適用于閉合性、骨折線集中于長骨中段（距上下關(guān)節(jié)4cm左右）的脛腓骨多段骨折。

交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)相比于開放性的手術(shù)，能夠避免開放手術(shù)過程中復(fù)雜操作且切口小，不會(huì)對(duì)骨折的周圍組織造成一定的傷害，減少在整個(gè)手術(shù)操作過程中感染并發(fā)癥的發(fā)生。雖然采用微創(chuàng)術(shù)的視野相對(duì)傳統(tǒng)方法不良，但是熟練地操作可以避免視野不良，采用髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行手法牽引復(fù)位，適當(dāng)放寬解剖復(fù)位要求而將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至促進(jìn)骨折愈合和功能復(fù)位方面，不僅未對(duì)預(yù)后造成影響，還顯著減少了手術(shù)過程中對(duì)局部軟組織的不必要損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間［6］。本資料結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過微創(chuàng)的手術(shù)方式體現(xiàn)在髓內(nèi)固定與髓外固定相比的優(yōu)勢(shì)上。采用髓內(nèi)固定穩(wěn)定性更強(qiáng)，患者可早期活動(dòng)和負(fù)重，而且該法不會(huì)占用髓外空間、損傷髓外軟組織和破壞血供，可降低骨筋膜室綜合征和骨折延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。體現(xiàn)在彈性固定與非彈性固定相比的優(yōu)勢(shì)［7］。良好的彈性作用在髓腔各接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)換為推力和壓力，有助于骨折的解剖復(fù)位。彈性固定還可使骨折斷端在功能訓(xùn)練時(shí)存在微動(dòng)，一定程度上促進(jìn)骨痂形成［8］。本資料中觀察組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分及臨床療效顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥低于對(duì)照組，充分證實(shí)了以上論述。

交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)注意事項(xiàng)：（1）骨折復(fù)位時(shí)若經(jīng)牽引、推擠克氏針撬撥等方式仍不理想時(shí)，可選擇有限切開復(fù)位；（2）穩(wěn)定游離段脛骨，避免旋轉(zhuǎn)插入髓內(nèi)釘時(shí)造成潛在性剝離，加重軟組織損傷；（3）適當(dāng)擴(kuò)髓可增加髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，增?qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性，但過度擴(kuò)髓可造成骨折移位，應(yīng)注意強(qiáng)度與力度，建議選取直徑稍小的髓內(nèi)釘手動(dòng)擴(kuò)髓，并由具備一定經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成。

相較于既往研究成果，本資料選取的觀察指標(biāo)更多樣，除了圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、引流時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）、Mazur評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率之外還對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸、屈）進(jìn)行了對(duì)比，此點(diǎn)內(nèi)容為其他研究報(bào)道較少涉及之處，成為全文亮點(diǎn)及創(chuàng)新之所在。但是，本研究同樣存在以下不足之處：一是入組患者例數(shù)較少，二是隨訪時(shí)間較短，僅收集并對(duì)比了兩組術(shù)后3、6個(gè)月的療效資料，遠(yuǎn)期療效尚不明確。