連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響

李翃斌 胡佳艷 張燕 梁磊 張文靜

譫妄是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，包括意識紊亂、認(rèn)知能力下降、心理反應(yīng)改變和睡眠紊亂等。術(shù)后譫妄的發(fā)病率與患者年齡和手術(shù)類型等有關(guān)，老年患者髖部手術(shù)后譫妄的發(fā)生率為4%～53%［1］。國內(nèi)外的研究表明，譫妄的發(fā)生會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多、住院時間延長、住院費用增加、院內(nèi)病死率上升，以及長期的認(rèn)知功能下降等不良后果［2］。疼痛是誘發(fā)術(shù)后譫妄的主要風(fēng)險因素之一，良好的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者的術(shù)后疼痛，還可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。最近有研究認(rèn)為，不同的鎮(zhèn)痛方法不僅影響鎮(zhèn)痛效果，而且對譫妄的發(fā)生有一定的影響［3］。近年來區(qū)域阻滯（包括椎管內(nèi)和神經(jīng)阻滯）被推薦用于老年髖部手術(shù)患者的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，其優(yōu)勢在于可以減少肺部并發(fā)癥、深靜脈血栓的風(fēng)險和縮短住院時間等［4］，但目前對神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是否可降低老年患者譫妄的發(fā)生率尚缺乏足夠的臨床研究。本資料旨在比較連續(xù)股神經(jīng)阻滯和嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均知情并簽署同意書。選擇本院擇期單側(cè)髖部骨折手術(shù)患者共124例，2例患者術(shù)后第1天時神經(jīng)阻滯導(dǎo)管脫出退出本研究，實際觀察對象總數(shù)為122例，患者年齡65～85歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、老年性癡呆、阻滯部位感染、長期使用阿片類藥物的患者。采用計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字，按照1∶1的比例將患者隨機分為連續(xù)股神經(jīng)阻滯組（CFNB組，60例）和嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA組，62例）。

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉下手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)后，吸入七氟醚1%～3%維持麻醉，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松?？p皮時停止七氟醚輸入，并且靜脈注射舒芬太尼5μg、帕瑞昔布40mg。兩組患者均術(shù)后第1天起口服塞來昔布200mg/次，2次/d。CFNB組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：手術(shù)結(jié)束后，患者取仰臥位。使用高頻線陣超聲探頭先進(jìn)行橫向掃描獲得股神經(jīng)橫切面圖像，然后將探頭沿股神經(jīng)長軸擺放。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，自腹股溝韌帶下方3cm處進(jìn)針，向腹股溝韌帶方向穿刺，針尖穿透髂筋膜到達(dá)股神經(jīng)后，注入0.25%羅哌卡因30ml，隨后從穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)管，置入深度為導(dǎo)管超過針尖5～8cm。導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注0.25%羅哌卡因5ml/h，單次給藥劑量5ml，鎖定時間15min。PCIA組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：手術(shù)結(jié)束后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，藥物配方：嗎啡100mg+生理鹽水稀釋至100ml，參數(shù)：首劑量0，持續(xù)量0，單次追加量2mg，鎖定時間10min。疼痛評估和管理：由對分組不知情的專門人員進(jìn)行術(shù)后疼痛評估。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛程度（0～10分，0分=無痛，10分=劇痛）。于術(shù)后4、8、12、24、36、48h采用相同方法對靜息疼痛評分和術(shù)后24h、36h、48h進(jìn)行運動疼痛評分。如患者靜息痛≥4分，則給予曲馬多1.5mg/kg靜脈注射。使用美國精神疾病協(xié)會所制定的意識錯亂評估量表（confusion asscssment method，CAM）評估患者的精神狀況。CAM量表對患者意識、精神、睡眠等情況改變及其嚴(yán)重程度開展評估。為防止發(fā)生漏診，告知陪護(hù)者如果患者在情緒、意識等方面發(fā)生異常，即刻通知患者開展神經(jīng)心理評估，并詳細(xì)記錄其譫妄。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）急性發(fā)作，一般在數(shù)小時甚至數(shù)天內(nèi)發(fā)病，1d內(nèi)癥狀存在波動；（2）患者注意力不集中以及警覺性降低；（3）思維紊亂；（4）意識水平發(fā)展改變，若患者符合以上（1）、（2），且符合（3）或者（4）中任意一條，即可判定為譫妄。譫妄評估：于術(shù)后第1、3、7天的上午由對分組不知情，并且受過專門培訓(xùn)的人員采用譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR）進(jìn)行評估。其他觀察指標(biāo)：術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/min，SpO2＜90%）、穿刺部位血腫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗或非參數(shù)檢驗，術(shù)后不同時間點疼痛評分的組間比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況 見表1。

2.2 術(shù)后疼痛及不良反應(yīng) CFNB組術(shù)后各時點的靜息疼痛評分與PCIA組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）；CFNB組術(shù)后各時間點的運動疼痛評分均低于 PCIA組（P＜0.05）（見表3）。CFNB組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于PCIA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表 4）。

表1 兩組患者一般情況的比較（）

表1 兩組患者一般情況的比較（）

組別 性別（男/女） 年齡（歲） BMI（kg/m2） 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 合并癥（n）高血壓 慢性支氣管炎 糖尿病CFNB組（n=60） 11/49 73.50±3.68 25.38±2.61 117.75±7.04 121.86±19.61 17 6 11 PCIA組（n=62） 15/47 73.58±3.65 26.31±3.10 119.11±6.69 116.33±20.26 15 5 12

表2 兩組患者術(shù)后靜息VAS評分［分，（）］

表2 兩組患者術(shù)后靜息VAS評分［分，（）］

組別 n 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d 術(shù)后7d CFNB組 60 2.7±1.6 3.1±1.7 2.7±1.5 2.9±1.6 PCIA組 62 2.8±2.3 3.0±2.4 2.8±2.0 3.1±1.8 t值 0.2779 0.2648 0.3116 0.6479 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者術(shù)后運動VAS評分［分，（）］

表3 兩組患者術(shù)后運動VAS評分［分，（）］

組別 n 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d 術(shù)后7d CFNB組 60 4.1±2.1 5.0±1.3 5.3±2.2 5.7±1.8 PCIA組 62 4.8±3.2 6.6±2.1 6.6±2.3 6.8±2.1 t值 3.254 2.686 3.128 3.208 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 CFNB組與PCIA組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 術(shù)后譫妄情況 術(shù)后7d內(nèi)CFNB組譫妄發(fā)生15例（25%），PCIA組27例（43.6%），CFNB組譫妄發(fā)生率低于PCIA組（P=0.03）。

3 討論

阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛目前仍是臨床上最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但易出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等副作用，應(yīng)用于老年患者還可能出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛因其作用局限于手術(shù)側(cè)肢體，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)基本無影響，不引起尿潴留，應(yīng)用于髖部手術(shù)尤其是老年患者的麻醉和鎮(zhèn)痛較有優(yōu)勢。本資料結(jié)果表明，在靜息疼痛方面，股神經(jīng)阻滯與嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛效果相似，而在運動疼痛方面，股神經(jīng)阻滯優(yōu)于嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛，且惡心嘔吐等不良反應(yīng)率較低。

髖部的主要神經(jīng)分布有股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等［5］。有文獻(xiàn)認(rèn)為前入路經(jīng)股神經(jīng)注射大容量局部麻醉藥，局部麻醉藥可向上擴散至腰叢，從而阻斷包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的腰叢大部分分支，所以這種阻滯方法又稱為三合一阻滯［6］。本資料采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯術(shù)，注入大容量低濃度羅哌卡因，可見到局部麻醉藥在髂筋膜下沿著股神經(jīng)擴散，從而提高了阻滯的完善率。盡管本資料中并未測試股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等三支神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺減退范圍，但Marhofer等［7］利用磁共振成像技術(shù)證實了一次注入30ml局部麻醉藥可阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的前支。此外本資料使用的局部麻醉藥為0.25%羅哌卡因，而低濃度的羅哌卡因具有明顯的感覺與運動阻滯分離的現(xiàn)象，患者可早期恢復(fù)運動功能，有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

本資料中CFNB組術(shù)后譫妄的發(fā)生率較PCIA組明顯降低，說明連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低老年患者髖部手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生率?？赡艿脑虬ǎ海?）既往的研究顯示術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度與譫妄的發(fā)生率密切相關(guān)［2］。本資料中，連續(xù)股神經(jīng)阻滯與嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛相比，改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，尤其是運動時疼痛評分，因而減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生。（2）盡管連續(xù)股神經(jīng)阻滯并不能完全阻滯所有支配髖部的神經(jīng)，但本資料中所有患者均使用了選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，增強了鎮(zhèn)痛效果，CFNB組基本上不需要使用補救性阿片類藥物。由于阿片類藥物本身也是譫妄的危險因素，減少嗎啡等阿片類藥物的使用進(jìn)一步降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生。（3）術(shù)后譫妄的發(fā)生與睡眠功能紊亂相關(guān)，但對于術(shù)后疼痛的患者，僅給予鎮(zhèn)靜治療，尤其是使用苯二氮卓類藥物，反而可能誘發(fā)譫妄。CFNB組患者均未使用曲馬多做鎮(zhèn)痛補救，夜間睡眠較好，保存了睡眠的晝夜節(jié)律，因而降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生。

本研究也存在不足之處：（1）CFNB組有2例患者在術(shù)后神經(jīng)阻滯導(dǎo)管脫出，今后的臨床和研究中應(yīng)當(dāng)注意妥善固定導(dǎo)管，防止脫出；（2）本研究未對PCIA組進(jìn)行假神經(jīng)阻滯，無實現(xiàn)雙盲的要求，因此結(jié)果可能會有一定程度的偏差。