三七對接受PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血的影響

張劍鋒 楊國棟

股骨粗隆間骨折為現(xiàn)階段較為多見的老年性骨折，其與骨質(zhì)疏松二者之間關(guān)系密切［1］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療具有創(chuàng)傷小、力學(xué)穩(wěn)定性佳、利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療股骨粗隆間骨折，但由于老年患者體質(zhì)較差，術(shù)后常出現(xiàn)貧血情況，進而增加感染風險、延緩術(shù)后恢復(fù)等［2］。臨床認為其根本原因在于圍手術(shù)期的隱性失血。輸血、補充鐵劑、使用抗纖維蛋白溶解藥物等在內(nèi)的多項舉措是目前臨床廣泛使用的預(yù)防與治療措施，但整體效果并不滿意［3］。中醫(yī)治療因安全、有效、方便等優(yōu)勢逐漸受到關(guān)注，三七為常用止血中藥，具有化瘀、止血、消腫等多重功效［4］。基于此，本研究觀察了三七對接受PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2017年1月至2019年1月期間在本院接受PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者69例。診斷標準：（1）存在外傷史；（2）多發(fā)于老年群體；（3）髖部存在明顯疼痛感、明顯腫脹跡象，壓痛點集中分布在大粗隆處，髖關(guān)節(jié)活動受限，存在確切功能障礙；（4）接受X線片等檢查，檢查結(jié)果提示可明確診斷，同時可清楚顯示骨折、骨折類型。納入標準：（1）符合上述診斷標準，且患者均自愿接受PFNA治療；（2）年齡≥60歲；（3）術(shù)前進行血液系統(tǒng)檢查，檢查結(jié)果提示無明顯異常，血壓、血糖控制平穩(wěn)，如患者合并低血紅蛋白（＜75g/L），則在術(shù)前均得到確切糾正；（4）患者符合手術(shù)指征、可耐受手術(shù)；（5）術(shù)前、術(shù)后3d內(nèi)均進行血常規(guī)檢查。排除標準：（1）不符合上述納入標準，或資料不全等對手術(shù)安全性判斷產(chǎn)生影響者；（2）術(shù)前經(jīng)證實患有下肢深靜脈血栓；（3）患有血液系統(tǒng)疾病或者存在凝血功能障礙；（4）精神病患或由于合并其他內(nèi)科疾病而服用抗血小板藥物、其他抗凝藥物；（5）合并胃腸道出血疾病或者存在肝腎功能障礙；（6）存在手術(shù)禁忌，無法耐受手術(shù)治療；（7）合并嚴重復(fù)合傷。依據(jù)是否給予三七治療分為對照組（36例）和觀察組（33例），兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料比較（）

表1 一般資料比較（）

指標 觀察組（n=33） 對照組（n=36） t/χ2值 P值性別（男/女）（n） 4/29 5/31 0.047 0.828年齡（歲） 61～90（79.12±6.78） 62～89（79.08±6.75） 0.025 0.980身高（m） 1.57～1.84（1.66±0.10） 1.56～1.82（1.64±0.09） 0.874 0.385體重（kg） 56～82（63.59±7.05） 55～81（63.56±7.02） 0.018 0.986體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 22.87±3.26 22.85±3.24 0.026 0.980血紅蛋白（g/L） 22.93±3.31 22.91±3.28 0.025 0.980合并高血壓（n） 14 17 0.160 0.689合并糖尿?。╪） 24 23 0.619 0.431

1.2 治療方法 對照組：將氨甲環(huán)酸（Tranexamic acid，TXA）依據(jù)10mg/kg稀釋于100ml生理鹽水中，靜脈滴注7d，給藥時間為術(shù)后3h。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予三七粉口服1.5g/次，3次/d，開始服藥時間為術(shù)后次日，連續(xù)服用7d。除此之外，兩組術(shù)后均遵照醫(yī)囑常規(guī)服用利伐沙班（用法用量：10mg/次，1次/d），同時依據(jù)患者實際施以補液、止痛等一系列相關(guān)對癥支持治療，如有必要，則應(yīng)依據(jù)患者實際予以輸血。

1.3 觀察指標 （1）血紅蛋白與紅細胞比容比較。血紅蛋白與紅細胞比容測定時間：術(shù)前、術(shù)后7d。（2）隱性失血量、隱性失血百分比、高隱性失血發(fā)生率比較。根據(jù)Gross提出的Gross線性方程，依據(jù)圍手術(shù)期Hct平均值變化情況得出循環(huán)血量，據(jù)此計算相應(yīng)的紅細胞容量、圍手術(shù)期失血量。公式①：總紅細胞失血量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細胞比容-術(shù)后紅細胞比容）；公式②：術(shù)前血容量=k1×h3+k2×w+k3（注：h代表身高，單位為m；w代表體重，單位為kg；k為常數(shù)，男性患者k1=0.03669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者，k1=0.03561，k2=0.03308，k3=0.1833）；公式③：理論失血總量=總紅細胞失血量/術(shù)前紅細胞比容；公式④：實際失血量=隱性失血量+顯性失血量。（3）Harris評分比較。于術(shù)后1個月、術(shù)后3個月測定兩組Harris評分。（4）術(shù)后并發(fā)癥比較。統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括：①切口并發(fā)癥；②骨折延遲愈合或不愈合；③下肢深靜脈血栓形成；④全身并發(fā)癥。計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間與組內(nèi)比較均進行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血紅蛋白與紅細胞比容比較 見表1。

表1 兩組血紅蛋白與紅細胞比容比較（）

表1 兩組血紅蛋白與紅細胞比容比較（）

注：同組與術(shù)前比較，*P＜0.05

血紅蛋白（g/L） 紅細胞比容（%）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 33 119.85±8.26 108.13±8.39* 43.16±7.32 36.44±6.85*對照組 36 120.09±8.48 96.59±7.72* 43.47±7.36 30.37±5.56*t值 - 0.119 5.951 0.175 4.056 P值 - 0.906 0.000 0.861 0.000組別 例數(shù)

2.2 兩組隱性失血量、隱性失血百分比、高隱性失血發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組隱性失血量、隱性失血百分比、高隱性失血發(fā)生率比較（）

表2 兩組隱性失血量、隱性失血百分比、高隱性失血發(fā)生率比較（）

高隱性失血發(fā)生率［n（%）］觀察組 33 200.16±60.42 49.71±9.63 5（15.15）對照組 36 254.27±70.58 69.82±10.39 14（38.89）t/χ2值 - 3.406 8.316 4.862 P值 - 0.001 0.000 0.027組別 例數(shù) 隱性失血量（ml） 隱性失血百分比（%）

2.3 兩組Harris評分比較 見表3。

表3 兩組Harris評分比較［分，（）］

表3 兩組Harris評分比較［分，（）］

組別 例數(shù) 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 t值 P值觀察組 33 72.45±3.69 80.51±5.17 7.501 0.000對照組 36 72.14±3.73 76.52±4.94 4.178 0.000 t值 - 0.347 3.278 - -P值 - 0.730 0.002 - -

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

股骨粗隆間骨折屬于祖國醫(yī)學(xué)中“骨折”范疇，老年患者多是由于筋骨痿弱所致，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》［11］記載：“有所墮墜……惡血留內(nèi)”，由此可見，在臨床治療過程中所引起的“隱性失血”則屬于外傷所致的“血證”范疇，因局部氣滯血瘀所致。臨床治療強調(diào)補腎填精，同時應(yīng)秉承“化瘀、活血、補血”之治則，方能使氣滯血瘀等相關(guān)病理變化得到最為有效的糾正［6］。三七為“止血之神藥”，其能夠起到止血與活血雙向調(diào)節(jié)作用，其味甘、微苦、性溫，為臨床常見傷科之要藥，不僅能夠發(fā)揮活血、化瘀之功效，而且能止血、止痛，止血過程中同時予以適度活血，止血而不留瘀。本資料所用三七粉屬于內(nèi)服散劑，具有頗多優(yōu)勢，比如制作方便且易于攜帶、患者服藥后起效快、藥效發(fā)揮更加充分等，能夠?qū)崿F(xiàn)對隱性失血的確切治療，最小化隱性失血對機體的負面影響［7］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實［8］，骨折患者使用三七，既可直接作用于成骨細胞合成進程，對其產(chǎn)生一定刺激，亦可直接影響破骨細胞骨吸收過程，對其產(chǎn)生確切抑制，繼而促使骨折得以正常愈合，在提高新骨質(zhì)量方面效果明顯；三七粉止血作用的發(fā)揮較大程度上依賴于其有效成分三七素，其止血機制主要在于引起機體局部血管強烈收縮，多是通過增加血液中凝血酶含量等途徑來實現(xiàn)，其止血效果可靠；其有效成分三七總皂苷，可對血小板聚集產(chǎn)生確切抑制效果，一定程度上促進環(huán)磷酸腺苷表達，使之含量維持在較高水平，同時還可對5-羥色胺的釋放過程產(chǎn)生確切抑制效果，促使術(shù)后血栓等在內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率保持在較低水平；三七總皂苷對提高機體自身免疫能力大有裨益，從而有利于術(shù)后恢復(fù)、關(guān)節(jié)功能鍛煉等，促使患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期；三七粉可更快、更有效改善機體失血狀態(tài)，促使隱性失血明顯減少，實現(xiàn)對此類患者機體血容量更為準確的管理。在減少陰性出血方面，三七粉的作用機制主要與其具有“止血與活血雙向調(diào)節(jié)作用”相關(guān)，一方面可影響血小板，使其數(shù)目增加，粘附功能增強，血液中凝血物質(zhì)含量發(fā)生改變，呈明顯增加趨勢，釋放組胺，引起血管狀態(tài)發(fā)生改變，逐漸收縮，凝血進程加快，止血效果確切，隱性失血量大幅減少；另一方面其有效成分亦可產(chǎn)生抗凝、抗血栓作用，實現(xiàn)活血化瘀之效。

利伐沙班可直接作用Xa因子自身活性位點，對其加以阻斷，這種阻斷作用呈現(xiàn)出高選擇性特點，同時在其整個活性發(fā)揮過程，并不需要借助其他任何輔助因子，效果確切。使用此藥物后，起效迅速，同時口服即可，生物利用度高，可被消化道直接吸收，極大減少長期用藥所帶來的不適，易被患者接受。相關(guān)研究表明，一般情況下可在服藥后2～4h內(nèi)即被吸收，同時可達到最高濃度，對不同凝血瀑布均具有確切阻斷作用，凝血酶生成同樣會受到抑制，在下肢深靜脈血栓形成方面，具有良好抑制與有效預(yù)防之效果。加之此藥物治療范圍大，療效可預(yù)測，生物利用度高，停止使用此藥后基本上不會出現(xiàn)反彈，擴大了其臨床應(yīng)用。雖然此藥物可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，但是在減少隱性失血方面效果一般，用藥后仍需要密切關(guān)注血紅蛋白、紅細胞壓積等指標的變化情況，必要情況下予以血容量補充，方能最小化致命性并發(fā)癥發(fā)生。

本資料結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后血紅蛋白與紅細胞比容明顯大于對照組，觀察組隱性失血量、隱性失血百分比、高隱性失血發(fā)生率均低于對照組，觀察組術(shù)后3個月Harris評分明顯高于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示接受PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者給予三七治療，有助于更好改善術(shù)后血紅蛋白與紅細胞比容，促使隱性失血量、隱性失血百分比、高隱性失血發(fā)生率下降，Harris評分明顯變大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯減小。

綜上所述，對接受PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者，三七能確切改善患者貧血狀態(tài)，術(shù)后血紅蛋白與紅細胞比容可維持在較為合理的水平，隱性失血量、隱性失血百分比、高隱性失血發(fā)生率明顯降低，Harris評分更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。本研究在同一醫(yī)院進行、樣本量小、研究時間短，同時未考慮三七粉具體使用劑量等相關(guān)影響因素，使得本研究存在一定局限性，之后需擴大樣本量，對所需監(jiān)測指標予以全面觀察，充分考慮相關(guān)影響因素，作進一步深入分析。