復(fù)元活血湯加減聯(lián)合骨肽注射液促進脛骨骨折術(shù)后的效果及相關(guān)影響

彭業(yè)祥 張征*

脛骨骨折是骨科的常見疾病，包括脛骨干和脛骨平臺骨折，是長管狀骨骨折的常見類型之一，患者以膝關(guān)節(jié)疼痛、小腿腫脹等為主要臨床表現(xiàn)。目前，脛骨骨折的治療以手術(shù)切開復(fù)位為主，在促進恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)面的平整性方面效果良好，但術(shù)后部分患者因局部組織損傷會引起炎癥反應(yīng)、靜脈回流受阻、血管通透性增加，易引起肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛，誘發(fā)下肢靜脈血栓、感染、僵直、積液等并發(fā)癥，出現(xiàn)骨折延遲愈合的問題，影響術(shù)后康復(fù)效果［1-2］。因此，術(shù)后采取有效方式促進骨折愈合和修復(fù)一直是臨床研究重點。骨肽注射液是一種臨床常用的復(fù)方制劑，其含有多種肽類的骨代謝因子，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、促進骨折愈合等作用［3］。近年來，中醫(yī)藥在治療骨折上積累了豐富的經(jīng)驗，在消腫、止痛、增加局部血供、減輕炎癥損傷、調(diào)節(jié)骨代謝、促進骨折愈合、防止再骨折發(fā)生、防止術(shù)后靜脈血栓形成等方面有良好效果［4］。復(fù)元活血湯氣血并調(diào)，可活血化瘀、行氣通絡(luò)，被報道在促進骨折愈合方面效果良好［5］。近年來本院提倡以復(fù)元活血湯加減聯(lián)合骨肽注射液協(xié)同治之，獲得滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年3月至2018年9月收治的脛骨骨折術(shù)后患者90例為觀察對象，將入選患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組中男27例，女18例；平均年齡（43.60±5.04）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.75±2.19）kg/m2；致傷原因：墜落傷14例，交通事故傷20例，摔傷11例；脛骨下段骨折25例，脛骨中段骨折20例；Schatzker骨折分型：Ⅲ型29例，Ⅳ型11例，Ⅴ型5例。觀察組中男25例，女20例；平均年齡（44.15±4.76）歲；平均BMI（22.83±2.24）kg/m2；致傷原因：墜落傷12例，交通事故傷24例，摔傷9例；脛骨下段骨折23例，脛骨中段骨折22例；Schatzker骨折分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷符合《骨科診療常規(guī)》［6］中有關(guān)脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或X線檢查確診；（2）中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：①膝痛；②膝關(guān)節(jié)活動受限；③腫脹；④乏力倦??；次癥：①口渴；②便秘；③汗多。舌淡，苔白，有瘀斑或瘀點，脈弦細。凡具備主癥4項+次癥中任一項，舌脈必備。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨骨折；（2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證者；（3）明確的外傷史，2d內(nèi)入院，并接受手術(shù)治療；（4）無并發(fā)癥；（5）骨折由同一醫(yī)師團隊經(jīng)手術(shù)或復(fù)位處理；（6）患者自愿并簽字，認真閱讀知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；（2）合并神經(jīng)血管損傷者；（3）有病理性、陳舊性骨折或合并多處骨折傷者；（4）心肺、肝腎功能不全，凝血功能障礙，免疫系統(tǒng)患者；（5）有痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強制性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染、腫瘤等可能影響觀察指標(biāo)水平的患者；（6）嚴重骨質(zhì)疏松者；（7）術(shù)前2個月內(nèi)有抗感染、免疫、激素藥物治療史者。

1.5 脫落（剔除）標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后嚴重并發(fā)癥須中止本治療方案者；（2）臨床資料缺失者；（3）同期間參與其他研究者；（4）過敏體質(zhì)者；（5）依從性差者；（6）存在溝通障礙或有精神疾患無法配合本研究者。

1.6 治療方法 兩組患者均采用Smith-Petersen入路外科手術(shù)治療，術(shù)中實施手法復(fù)位，使用髓內(nèi)釘固定，術(shù)后予以抗感染、消腫、止痛處理，并指導(dǎo)進行康復(fù)訓(xùn)練。對照組患者在此基礎(chǔ)上給予骨肽注射液（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司）靜脈滴注，10～20ml/（次·d），連續(xù)治療4周。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予復(fù)元活血湯加減內(nèi)服，處方如下：柴胡15g、桃仁15g、當(dāng)歸10g、紅花9g、穿山甲6g、大黃8g、瓜蔞15g、天花粉15g、丹參20g、骨碎補15g、續(xù)斷15g、地鱉蟲10g、黃芪30g、元胡20g、陳皮8g、甘草6g。隨癥加減，乏力倦怠甚者，加炒白術(shù)15g、炒黨參20g；血液循環(huán)障礙甚者加入三棱15g、莪術(shù)10g；腎陽虛甚者，加補狗脊15g；口干甚者加入玄參15g、麥冬20g；情志不舒者加入郁金15g、白芍30g；疼痛甚者加入香附15g；腰膝酸軟甚者加入懷牛膝15g、炒川斷10g；腹脹甚者加入厚樸15g；便秘甚者加入炒棗仁15g；腫脹甚者加入車前子15g、連翹9g；1劑/d，水煎后分早晚兩次內(nèi)服，連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo) （1）骨折愈合情況觀察：術(shù)后觀察兩組患者的骨折切口創(chuàng)面愈合情況。創(chuàng)面愈合：切口未見感染等并發(fā)癥，于2周內(nèi)愈合；延遲愈合：切口愈合時間＞2周；不愈合：切口出現(xiàn)化膿性感染等不良反應(yīng)，不愈合，且需要進行相關(guān)對癥處理。（2）血液流變學(xué)指標(biāo)檢測：術(shù)后1d、4周抽取空腹肘靜脈血3ml，檢測全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積；用微量方形毛細管電泳法檢測紅細胞電泳時間；選擇比濁法測定D-二聚體（D-D）水平，選擇凝血酶法測定纖維原蛋白（FIB）水平。（3）炎癥因子檢測：術(shù)后1d、4周抽取肘靜脈血，離心后取上清液于-20℃待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA測定血清中炎癥因子腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素 -8（IL-8）濃度；采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿降鈣素原（PCT）濃度。（4）骨代謝指標(biāo)檢測：術(shù)后1d、4周采用全自動酶免分析儀以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清骨代謝指標(biāo)骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型膠原C端肽（CTX-I）、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體5b（TRACP-5b）水平；以放射免疫法檢測骨鈣素（BGP）水平。（5）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計方法。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合情況比較 見表1。

表1 兩組患者骨折愈合情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

注：同組與術(shù)后1d比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后4周比較，#P＜0.05

組別 n 時間 全血粘度（mPa/s） 血漿粘度（mPa/s） 紅細胞壓積（%） 紅細胞電泳時間（s） D-D（mg/L） FIB（g/L）觀察組 45 術(shù)后1d 5.42±0.90 1.95±0.40 55.71±4.23 25.60±2.71 1.45±0.41 3.53±0.58術(shù)后4周 4.06±0.42*# 1.43±0.17*# 40.29±1.38*# 14.27±1.68*# 0.74±0.07*# 2.24±0.35*#對照組 45 術(shù)后1d 5.37±0.83 1.93±0.35 55.63±4.16 25.57±2.67 1.42±0.34 3.50±0.64術(shù)后4周 4.73±0.74* 1.80±0.24* 47.38±2.24* 21.38±2.03* 1.30±0.17* 3.32±0.57*

2.3 兩組患者血清炎癥指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者血清炎癥指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者血清炎癥指標(biāo)比較（）

注：同組與術(shù)后1d比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后4周比較，#P＜0.05

組別 n 時間 TNF-α（μg/L） CRP（mg/L） PCT（ng/ml） IL-8（ng/L）觀察組 45 術(shù)后1d 104.37±15.08 45.07±7.27 8.30±2.62 60.45±4.65術(shù)后4周 45.39±7.12*# 7.38±2.58 *# 1.56±0.24*# 41.72±1.70*#對照組 45 術(shù)后1d 102.45±13.72 44.35±7.33 8.27±2.65 60.42±4.71術(shù)后4周 83.17±10.28* 20.62±4.20 3.42±1.73* 52.37±2.05*

2.4 兩組患者血清骨代謝指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組患者血清骨代謝指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者血清骨代謝指標(biāo)比較（）

注：同組與術(shù)后1d比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后4周比較，#P＜0.05

組別 n 時間 BLAP（U/L） CTX-I（μg/L） BGP（μg/L） TRACP-5b（U/L）觀察組 45 術(shù)后1d 36.35±3.62 440.25±42.37 5.20±0.61 7.62±0.73術(shù)后4周 60.32±5.17*#216.50±12.49*# 7.23±0.74*# 3.15±0.27*#對照組 45 術(shù)后1d 36.26±3.54 435.70±38.25 5.17±0.52 7.53±0.62術(shù)后4周 43.12±4.29* 326.47±23.90* 6.04±0.61* 4.90±0.53*

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

脛骨骨折屬中醫(yī)學(xué)“傷骨”的范疇，患者多因跌打損傷、加之手術(shù)創(chuàng)傷，耗氣、血、津液，術(shù)后臥床過久致氣血不足，致骨骼、肌肉失于濡養(yǎng)，發(fā)為氣虛血瘀之證。本資料中，術(shù)后4周，觀察組患者的骨折愈合率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05），說明加用復(fù)元活血湯更利于促進患者骨折的愈合，其效果優(yōu)于單純骨肽注射液治療，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果滿意。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，供血狀態(tài)是骨折術(shù)后損傷恢復(fù)的基本前提［8］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，骨折破壞了骨膜，受損的骨膜會加重骨折端的缺血情況，加重骨折愈合難度；暴力和骨折手術(shù)均會導(dǎo)致機體血液粘度增加，血液流變學(xué)指標(biāo)升高，影響骨折部位的血液供應(yīng)，從而影響骨折愈合［9］。另外，血運不暢直接影響軟骨細胞、纖維細胞的生成，進而影響骨痂的生成。本資料結(jié)果顯示，術(shù)后4周，觀察組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)降低更明顯（P＜0.05），說明加用復(fù)元活血湯更利于改善患者術(shù)后早期血液高粘、高凝狀態(tài)，加強骨損傷部位的血液供應(yīng)，促進骨痂的生成及骨折愈合，并有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)作為一種刺激源，引起骨折部位肌肉及血管受損，機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)明顯炎癥反應(yīng)，TNF-α、CRP、PCT、IL-8等炎癥介質(zhì)水平呈明顯高表達，導(dǎo)致血管通透性增加，使患者出現(xiàn)明顯疼痛感，造成骨折部位組織腫脹，且促進血小板粘附，進而導(dǎo)致骨折愈合延遲［10］。本資料中，治療后觀察組患者的炎癥指標(biāo)下降更明顯（P＜0.05），說明加用復(fù)元活血湯更利于消除術(shù)后機體的炎癥狀態(tài)，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，從而緩解術(shù)后疼痛，促進骨質(zhì)再生，加速骨折愈合，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

諸多報道證實，骨代謝狀態(tài)關(guān)系到骨折愈合的速度和效果。骨折后骨代謝會受到不同程度的影響，骨重建是由成骨細胞和破骨細胞共同完成的骨組織更新過程［11］。BALP來自于成骨細胞，能增加局部磷酸含量，同時為骨基質(zhì)礦化所需，可有效反映成骨細胞活性；BGP是骨質(zhì)中由49個氨基酸構(gòu)成的非膠原蛋白，血循環(huán)中的BGP濃度與骨代謝密切相關(guān)，能有效反映骨形成，是成骨細胞分化和成熟的標(biāo)志；CTX能反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)化；TRACP-5b由破骨細胞分泌，可反映破骨細胞活性，評估骨吸收功能；結(jié)合本次研究結(jié)果分析，術(shù)后4周，觀察組患者的血清骨代謝指標(biāo)BLAP、BGP水平明顯升高，CTX-I、TRACP-5b水平則明顯降低（P＜0.05），提示加用復(fù)元活血湯更利于增強成骨細胞活性，降低破骨細胞活性，從而促進新骨形成，加快骨折愈合。