氣管切開患者金屬套管的存在對呼吸的影響

杜宏艷 董燕* 秦建芬 鄒朝君

氣管切開術是意識障礙患者急性期常用的手術［1］。切開后早期均留置硅膠氣管套管，待患者呼吸平穩(wěn)不需要再使用呼吸機時可更換為金屬套管，再使用各種堵管材料進行封管，封管24～48h后，如果呼吸正常者可拔除套管。目前關于氣管切開患者堵管的研究，多集中于堵管和拔管的方式［2-4］，所觀察的指標也多為堵管或拔管前后的呼吸頻率、心率、血氧飽和度等基本生命體征，尚未見使用睡眠呼吸監(jiān)測儀對患者進行拔管前后的呼吸監(jiān)測。因此，本資料擬在拔管前后使用睡眠呼吸監(jiān)測儀監(jiān)測患者的呼吸，以明確金屬套管的存在對患者呼吸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至7月期間在武警浙江省總隊醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的6例氣管切開患者作為觀察對象，患者均已嘗試進行金屬套管試封管24～48h，呼吸平穩(wěn)。6例患者的一般資料見表1。

1.2 方法 患者在拔管前一晚使用自制的輸液接頭堵管器封堵金屬套管，在晚間22點至次日凌晨6點之間佩戴飛利浦偉康的型號為night one的睡眠呼吸監(jiān)測儀監(jiān)測呼吸功能，包括口鼻氣流、胸部和腹部運動及血氧測定。采集指標包括每小時睡眠內呼吸暫停加低通氣的次數(shù)，即呼吸紊亂指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）、中樞性呼吸暫停次數(shù)（central apnea index，CAI）、阻塞性呼吸暫停次數(shù)（obstructive apnea index，OAI）、混合型呼吸暫停次數(shù)（mixed apnea index，MAI），上述各種呼吸暫停的最長持續(xù)時間、平均持續(xù)時間及最低氧飽。并在拔管后1周氣切口完全愈合后再次進行睡眠呼吸監(jiān)測。

表1 受試者一般資料

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)前后比較時采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)前后比較時采用Wilcoxon檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

拔管前后各種呼吸暫停次數(shù)、最大及平均持續(xù)時間、最低氧飽相比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 拔管前后各種呼吸暫停次數(shù)比較（）

表2 拔管前后各種呼吸暫停次數(shù)比較（）

監(jiān)測指標 拔管前 拔管后 P值AHI（次/h） 30.1±7.3 24.4±16.2 0.451平均持續(xù)時（s） 32.2±12.1 30.2±15.4 0.489最大持續(xù)時（s） 80.8±40 72.0±45.1 0.249 CAI（次/h） 4.50±4.06 1.00±0.85 0.059平均持續(xù)時（s） 28.2±18.2 23.4±19.3 0.338最大持續(xù)時（s） 46.4±23.3 37.7±35.1 0.343 OAI（次/h） 8.6±4.0 13.8±8.7 0.173平均持續(xù)時（s） 30.6±13.8 28.1±16.4 0.524最大持續(xù)時（s） 71.0±43.1 66.4±48.1 0.463 MAI（次/h） 4.7±3.7 2.2±2.0 0.092平均持續(xù)時（s） 32.2±16.8 29.1±17.3 0.098最大持續(xù)時（s） 60.0±41.8 47.3±35.8 0.060最低氧飽（%） 78.5±4.0 80.2±7.9 0.724

3 討論

睡眠呼吸監(jiān)測儀通過口鼻導管監(jiān)測氣流的有無，判斷是否存在呼吸暫停的情況；通過胸腹帶的傳感器，判斷胸腹部活動是否存在，通過佩戴在手指末端的血氧飽和度傳感器監(jiān)測指脈血氧飽和度。

當口鼻氣流和胸腹運動同時消失時，提示存在中樞性呼吸睡眠暫停綜合征（central sleep apnea syndromes，CSAS），通常由于呼吸驅動缺乏或異常引起。CSAS多導睡眠圖診斷標準包括：中樞型呼吸暫停/低通氣時間≥5次/h；在所有呼吸暫停低通氣事件中，中樞型呼吸暫停和低通氣事件占一半以上，可能出現(xiàn)潮式呼吸［5］。當口鼻氣流減弱或消失，而胸腹運動仍存在時，提示存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），通常是由于睡眠中上氣道的反復塌陷或阻塞引起［5］。混合型睡眠呼吸暫停綜合征（mixed sleep apnea syndrome，MSAS），是指一次睡眠呼吸暫停過程中同時具有中樞型和阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征的特點。先出現(xiàn)中樞型睡眠呼吸暫停，胸式呼吸、腹式呼吸運動停止，隨著機體缺氧加重及二氧化碳潴留，化學感受器興奮，促使呼吸中樞興奮性增高，呼吸指令增加，呼吸肌開始呼吸運動，此時氣道仍受阻，隨后進入阻塞型睡眠呼吸暫停階段［6］。

OSAS的病因包含多方面因素，其中最重要的因素是局部解剖異常。一般認為上呼吸道，即鼻、咽、喉的阻力增高，可反復引起上氣道阻塞，最終導致通氣不足、呼吸暫停、睡眠結構障礙［7］。金屬氣管套管的存在理論上會使氣道容積變小，通暢性變差，可能會對呼吸造成一定影響，形成阻塞性呼吸暫停。在金屬套管進行堵管時，如果患者出現(xiàn)阻塞性呼吸暫?，F(xiàn)象，無法判斷是由于套管的影響還是患者自身氣道的問題。如果是金屬套管的因素，則拔除套管后呼吸暫?，F(xiàn)象好轉，患者呼吸反而可以得到改善。如果是患者自身上氣道的因素，則拔除套管風險較高。

曾有研究使用睡眠呼吸監(jiān)測儀對腦外傷和腦出血后昏迷患者的呼吸進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)這些昏迷患者同時存在中樞性呼吸暫停和阻塞性呼吸暫停，其呼吸暫停的嚴重程度與格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS）呈正相關［8］。此外，未見有使用睡眠呼吸監(jiān)測儀對腦損傷患者進行呼吸研究的其他報道。

本資料首次使用了睡眠呼吸監(jiān)測儀對拔管前后患者的呼吸進行了監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)拔管前后阻塞性呼吸暫停次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，而中樞性及混合性呼吸暫停次數(shù)、最低氧飽和度等指標拔管前后也均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異。因此，金屬氣管套管的存在并不會對患者的呼吸造成影響。但本研究例數(shù)較少，病因多樣，可能會對結果造成一定影響，后期將擴大樣本量做進一步相關研究。