基于PSM法探究中藥灌腸療法改善宮腔粘連分離術(shù)預(yù)后的療效評(píng)價(jià)

陸潔 繆晨韻

宮腔粘連（IUA）是指子宮內(nèi)膜基底層損傷進(jìn)而引起子宮腔壁相互粘連的現(xiàn)象。IUA可引起月經(jīng)量少或閉經(jīng)、周期性腹痛、繼發(fā)不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等。女性生育年齡的增長(zhǎng)，宮腔操作的普及，IUA的發(fā)病率正日益上升［1］。IUA的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，且藥物治療手段有限。目前認(rèn)為宮腔鏡下IUA分離術(shù)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。但臨床觀察到，宮腔鏡術(shù)后IUA復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)3.1%～23.5%，重度粘連復(fù)發(fā)率＞20%［3］。且月經(jīng)過少的癥狀改善不明顯，可導(dǎo)致不孕不育。所以，如何有效的減少宮腔鏡下IUA分離術(shù)的復(fù)發(fā)率，改善宮腔環(huán)境及患者癥狀非常重要。本研究擬通過基于傾向性評(píng)分匹配法的臨床隨機(jī)對(duì)照，評(píng)價(jià)中藥灌腸療法在宮腔鏡下IUA分離術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率、內(nèi)膜厚度及形態(tài)的改善作用，從而為優(yōu)化治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年7月在本科施行宮腔鏡下IUA分離術(shù)的160例患者作為觀察對(duì)象，平均年齡（26.21±3.12）歲，平均孕次（1.77±0.96）次，平均產(chǎn)次（0.69±0.606）次，平均宮腔操作次數(shù)（0.81±0.795）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔鏡檢查結(jié)果為輕中重度IUA；（2）術(shù)前經(jīng)超聲等方法明確診斷；（3）未合并其他類型嚴(yán)重生殖系統(tǒng)疾??；（4）患者知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（2）合并嚴(yán)重免疫功能缺陷者；（3）孕婦。

1.2 方法 所有患者均于月經(jīng)干凈的第2～7天由固定的技術(shù)熟練的中高級(jí)職稱醫(yī)生在宮腔鏡下行粘連分離術(shù)，手術(shù)時(shí)置鏡后先觀察整個(gè)宮腔的形態(tài)，對(duì)粘連程度作出判斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜充血明顯，重建子宮正常形態(tài)后予抗生素宮腔灌洗，對(duì)于有生育需求的患者，術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行插管通液術(shù)檢查輸卵管。術(shù)后宮腔保留醫(yī)用幾丁糖2.5ml，放置一球囊導(dǎo)管，根據(jù)宮腔大小，注入生理鹽水，術(shù)前、術(shù)后抗生素預(yù)防感染治療，1d后取出水囊。（1）對(duì)照組：術(shù)后第2天開始服用戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂）2mg/（次·d）；第12天加用地屈孕酮片（達(dá)芙通）10mg/次，2次/d；連服21d后停藥。停藥后月經(jīng)轉(zhuǎn)經(jīng)者于月經(jīng)第5天開始服用下一周期藥物，未轉(zhuǎn)經(jīng)者于停藥7d后開始服用下一周期藥物，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。（2）治療組：在對(duì)照組西藥人工周期療法基礎(chǔ)上加用中藥灌腸療法，用婦科灌腸方灌腸（當(dāng)歸15g、川芎10g、丹參20g、乳香6g、沒藥6g、紅藤15g、敗醬草15g、白花蛇舌草15g、三棱15g、莪術(shù)15g等）煎汁，空針抽取藥液80ml，溫度37℃左右，導(dǎo)管插入肛門，緩緩注入腸內(nèi)，保留＞3～4h，每晚灌腸1次，經(jīng)期停用，同時(shí)予人工周期治療，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 在治療前、治療第3個(gè)月，于月經(jīng)周期的排卵后第7～10天宮腔鏡術(shù)前B超下觀察雙層子宮內(nèi)膜厚度。治療前、治療第3個(gè)月宮腔鏡下粘連情況、子宮內(nèi)膜形態(tài)。治療前后，根據(jù)月經(jīng)情況、粘連復(fù)發(fā)情況判定總療效。（1）總療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：經(jīng)量恢復(fù)正常，維持＞3個(gè)月；復(fù)查宮腔鏡無復(fù)粘。有效：經(jīng)量明顯增多，但少于既往量；或經(jīng)量恢復(fù)正常，但不能維持3個(gè)月；復(fù)查宮腔鏡有部分復(fù)粘。無效：月經(jīng)周期、經(jīng)量無變化；復(fù)查宮腔鏡完全復(fù)粘。（2）子宮內(nèi)膜形態(tài)觀察。痊愈：子宮腔內(nèi)膜形態(tài)基本恢復(fù)正常，未見充血內(nèi)膜；有效：子宮腔內(nèi)膜充血面積明顯縮小，但仍有散在充血點(diǎn)；無效：子宮腔內(nèi)膜充血情況無改善。

1.4 傾向性得分匹配法（PSM） 傾向性評(píng)分（PS）為觀察對(duì)象進(jìn)入混雜因素存在條件下處理組的條件概率［4］。PSM基于PS將處理組和對(duì)照組的個(gè)體進(jìn)行匹配，通過計(jì)算兩組的平均處理效應(yīng)來表示結(jié)局差異。該匹配法能降低混雜效應(yīng)，均衡處理組和對(duì)照組之間的差異，從而利用非隨機(jī)分組數(shù)據(jù)來估測(cè)處理因素和結(jié)局的關(guān)系，研究處理效應(yīng)［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSM結(jié)果 匹配前，入組患者共160例，其中人工周期組80例，中醫(yī)灌腸聯(lián)合人工周期組80例。兩組在年齡、孕次、產(chǎn)次及宮腔操作次數(shù)的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此需進(jìn)行PSM來降低選擇偏倚，以求兩組各因素的差異最小化。匹配后，兩組各納入48例，兩組患者在上述因素上取得了平衡性。見表1。

表1 匹配前后兩組基線資料比較（）

表1 匹配前后兩組基線資料比較（）

注：*為t檢驗(yàn)，#為χ2檢驗(yàn)

資料 匹配前 P值 匹配后 P值治療組 對(duì)照組 治療組 對(duì)照組年齡（歲） 25.70±2.79 26.73±3.36 0.04* 26.13±2.83 26.04±2.96 0.89*孕次（次） 1.48±0.84 2.06±0.99 0.00* 1.73±0.82 1.67±0.88 0.72*產(chǎn)次（次） 0.59±0.57 0.79±0.63 0.04* 0.69±0.59 0.77±0.63 0.50*宮腔操作（次） 0.66±0.75 0.96±0.82 0.02* 0.77±0.78 0.77±0.86 1.00*陰道炎［n（%）］ 25（31.30） 32（40） 0.25# 19（39.60） 17（35.40） 0.67#盆腔炎［n（%）］ 18（22.50） 13（16.3） 0.32# 12（25） 10（20.80） 0.63#

2.2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較［mm，（）］

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較［mm，（）］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前厚度 治療后厚度治療組 48 4.68±0.75 8.10±1.63*對(duì)照組 48 4.57±0.69 6.87±1.50

2.3 兩組患者子宮內(nèi)膜形態(tài)比較 見表3。

表3 兩組患者子宮內(nèi)膜形態(tài)比較［n（%）］

2.4 兩組患者臨床總療效比較 見表4。

表4 兩組患者臨床總療效比較［n（%）］

3 討論

IUA是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)和疾病特點(diǎn)，歸屬于傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)中的“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)過少病因病機(jī)有虛實(shí)之分，虛者因其腎氣不盈，氣血精微衰少，沖任失養(yǎng)，故致月經(jīng)過少，甚至閉經(jīng)。實(shí)者多因血熱傷津或?qū)嵑郎}，瘀阻沖任故為月經(jīng)量少。作者認(rèn)為瘀和熱為宮腔鏡術(shù)后的主要病機(jī)，故治療上當(dāng)以活血化瘀，清熱涼血為大法。作者以當(dāng)歸、川芎、丹參、乳香、沒藥、紅藤、敗醬草、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)等為主藥自擬中藥灌腸方。當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血；乳香、沒藥活血消癥；三棱、莪術(shù)活血散結(jié)；紅藤、敗醬草、白花蛇舌草清熱涼血、活血消癰。

中醫(yī)治療IUA傳統(tǒng)方法較多，采用口服給藥為主。但口服給藥存在以下缺點(diǎn)：（1）藥物的有效成分會(huì)因口服的首過效應(yīng)影響血液有效濃度；（2）服藥療程時(shí)間長(zhǎng)，藥物對(duì)胃腸道刺激較大，且長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致肝腎功能異常，患者較難堅(jiān)持。而中藥灌腸療法通過直腸給藥，通過腸黏膜、淋巴及靜脈叢吸收，減輕炎癥損傷，且灌腸中藥保持37℃～40℃的溫度，擴(kuò)張血管，改善子宮周圍的血液循環(huán)，有利于藥物的吸收，達(dá)到治療目的。該操作簡(jiǎn)單，無痛苦，患者回家可自行操作，藥物無明顯副作用，且具備較好的療效。本研究發(fā)現(xiàn)該方灌腸聯(lián)合雌孕激素人工周期治療3個(gè)月后，能有效提高子宮內(nèi)膜厚度、增多月經(jīng)經(jīng)量、改善宮腔形態(tài)，臨床取效明顯。