用肺動(dòng)脈CTA探討置管溶栓和靜脈溶栓治療APTE的短期療效差異

程宋來(lái) 李佩如 呂潔霞 傅武勇*

急性肺血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是指各種原因?qū)е卵ㄗ枞骷?jí)肺動(dòng)脈分支引起的一組臨床綜合征［1］。美國(guó)一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，每年APTE患病人數(shù)55～65萬(wàn)，病死率高達(dá)10%～15%［2］。APTE主要的治療方法包括抗凝和溶栓，傳統(tǒng)的溶栓方法為靜脈溶栓，但隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，置管溶栓越來(lái)越多地應(yīng)用于APTE［3］。以往研究主要關(guān)注APTE置管溶栓或靜脈溶栓的安全性和有效性，而關(guān)于兩者療效差異的研究少有報(bào)道［4］。目前關(guān)于APTE溶栓時(shí)間、溶栓終點(diǎn)以及抗凝藥物的選擇和應(yīng)用時(shí)間等方面均存在較大爭(zhēng)議，故APTE不同療法間中長(zhǎng)期療效差異的研究較為困難。王小飛等［5］研究顯示，肺動(dòng)脈CT血管造影（CTA）不僅可直觀觀察肺動(dòng)脈血栓情況，還能通過測(cè)量肺動(dòng)脈管徑評(píng)估肺動(dòng)脈壓力（pulmonary artery pressure，PAP），在APTE診斷和療效評(píng)估中具有重要價(jià)值。本研究前瞻性選取本院收治的APTE患者80例，根據(jù)療法不同分為置管溶栓組和靜脈溶栓組，基于治療前后肺動(dòng)脈CTA結(jié)果探討兩組患者的近期療效差異，為APTE診療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 前瞻性選取本院2015年5月至2019年5月收治的APTE患者80例，根據(jù)患者意愿采用不同的治療方法：置管溶栓（n=40）和靜脈溶栓（n=40）。患者主要的臨床表現(xiàn)包括呼吸困難（71/80，88.8%）、胸痛（56/80，70.0%）、咳嗽（35/80，43.8%）、咯血（25/80，31.3%）和暈厥（20/80，25.0%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）APTE診斷符合《2018年版中國(guó)APTE診治與預(yù)防指南》［6］；（2）病程≤ 14d ；（3）完善肺動(dòng)脈 CTA、超聲心電圖和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；（4）APTE危險(xiǎn)分層為高?；蛑懈呶＃唬?）患者及家屬簽署診療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月內(nèi)有出血性或缺血性腦卒中病史；（2）合并活動(dòng)性出血；（3）嚴(yán)重的凝血功能障礙；（4）2周內(nèi)有重大開放性手術(shù)或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；（5）合并頑固性高血壓（收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞110mmHg）；（6）對(duì)肝素、尿激酶或造影劑藥物過敏者；（7）合并惡性腫瘤，預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜3個(gè)月；（8）年齡≥80歲；（9）合并其他嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等臟器功能不全者；（10）合并有癥狀性急性下肢深靜脈血栓形成。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

啟發(fā)教學(xué)實(shí)踐中，教師最重要的就是要擺正自己的主導(dǎo)位置，把課堂的主動(dòng)權(quán)交付給學(xué)生，讓學(xué)生變成課堂教學(xué)的主動(dòng)參與者，而教師則是負(fù)責(zé)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行探究性學(xué)習(xí)，充分肯定學(xué)生在課堂上的積極表現(xiàn)，鼓勵(lì)學(xué)生大膽自主創(chuàng)新，激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造力。

面對(duì)頻發(fā)的極端天氣，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理多次作出重要指示，提出明確要求。值得關(guān)注的是，國(guó)家防總于7月21日召開了第二次全體會(huì)議，分析研判主汛期形勢(shì)，對(duì)防汛抗旱工作進(jìn)行了再動(dòng)員、再部署、再落實(shí)。這在近年防汛抗旱中并不多見的安排，也充分表明了新形勢(shì)下做好防汛抗旱工作的復(fù)雜性和極端重要性。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 性別（男/女） 病程（d）置管溶栓組 40 48.78±10.45 26/14 4.88±2.17靜脈溶栓組 40 46.98±10.64 24/16 4.58±2.24 t或χ2值 0.763 0.213 0.608 P值 0.448 0.644 0.545

1.2 治療方法 兩組患者溶栓治療期間均以5000IU/12h皮下注射低分子肝素鈉行抗凝治療。抗凝、溶栓期間密切監(jiān)測(cè)生化、凝血功能、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，同時(shí)密切觀察患者穿刺處、全身皮膚和意識(shí)狀態(tài)等臨床表現(xiàn)。置管溶栓組治療方法：采用德國(guó)西門子ARTISFA DSA設(shè)備?；颊呷⊙雠P位，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾；右側(cè)腹股區(qū)穿刺點(diǎn)局部麻醉，采用Seldinger法置入6F血管鞘；推注造影劑了解髂靜脈、下腔靜脈有無(wú)血栓及其他異常。66例合并下肢靜脈血栓者均先行下腔靜脈造影，23例下肢深靜脈血栓形成而下腔靜脈無(wú)血栓者將腔靜脈濾器置于腎靜脈以下。導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F豬尾巴導(dǎo)管置于主肺動(dòng)脈，行肺動(dòng)脈造影并測(cè)量PAP；調(diào)整豬尾巴導(dǎo)管置于肺動(dòng)脈血栓近端，妥善固定導(dǎo)管體外段；返回病房后經(jīng)豬尾巴導(dǎo)管以50萬(wàn)/d劑量泵入尿激酶，每次泵入維持時(shí)間2h；3d后復(fù)查肺動(dòng)脈造影，評(píng)估血栓溶解情況并測(cè)量PAP。在一天之中的非溶栓期間，保留豬尾導(dǎo)管于肺動(dòng)脈內(nèi)，包扎穿刺點(diǎn)于留置導(dǎo)管。靜脈溶栓組治療方法：經(jīng)外周靜脈以同等劑量泵入尿激酶，每次泵入維持時(shí)間2h。

2.3 兩組患者治療前后MPAD、rPA和rPD比較 見表 3～5。

2.4 置管溶栓組治療前后PAP與MPAD、rPA、rPD的相關(guān)性 在置管溶栓組患者中，治療后PAP［（30.93±4.66）mmHg］ 較 治 療 前［（49.11±8.94）mmHg］顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.115，P=0.000）。治療前PAP與MPAD、rPA、rPD存在正相關(guān)關(guān)系（r分別為0.642，0.702，0.787，P分別為0.000，0.000，0.000）；治療后PAP與MPAD、rPA、rPD也存在正相關(guān)關(guān)系（r分別為0.443，0.447，0.653，P分別為 0.004，0.004，0.000）。見圖 2～7。

2 結(jié)果

本研究中，置管溶栓組介入手術(shù)均取得成功，手術(shù)成功率100%，無(wú)患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，溶栓期間，兩組患者均未出現(xiàn)腦出血、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。溶栓藥物劑量的調(diào)整是關(guān)系到療效和治療安全的重要手段，初始尿激酶劑量應(yīng)足量，一般可予50萬(wàn)U/次［7-8］。而在本研究抗凝和溶栓劑量下（5000IU/12h低分子肝素鈉聯(lián)合50萬(wàn)/d尿激酶），置管溶栓和靜脈溶栓均具有良好的安全性。研究顯示［9］，3%～5%患者在尿激酶溶栓過程中出現(xiàn)了出血并發(fā)癥，本研究未出現(xiàn)相關(guān)出血并發(fā)癥，可能與本研究樣本量較少、尿激酶劑量較低和研究周期較短（3d）有關(guān)。

2.2 兩組患者治療前后CT PAOI比較 見表2，圖1。

表2 兩組患者治療前后CT PAOI比較［%，（）］

表2 兩組患者治療前后CT PAOI比較［%，（）］

組別 n 治療前PAOI 治療后3 d PAOI t值 P值置管溶栓組 40 40.23±10.19 20.03±7.26 10.187 0.000靜脈溶栓組 40 40.87±10.27 28.59±9.44 5.221 0.000 t值 0.279 4.542 P值 0.781 0.000

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前1d和治療后3d行肺動(dòng)脈CTA檢查，測(cè)量肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)（pulmonary artery occlusion index，PAOI）、主肺動(dòng)脈直徑（main pulmonary artery diameter，MPAD）、主肺動(dòng)脈 /升主動(dòng)脈直徑比（ratio of main pulmonary artery diameter to ascending aorta diameter，rPA）和主肺動(dòng)脈/降主動(dòng)脈直徑比（ratio of main pulmonary artery diameter to descending aorta diameter，rPD）。置管溶栓組患者治療前1d和治療后3d測(cè)量PAP。PAOI測(cè)量方法：將肺動(dòng)脈分為5支縱膈動(dòng)脈（肺動(dòng)脈干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右側(cè)葉間動(dòng)脈和左側(cè)葉間動(dòng)脈）、6支肺葉動(dòng)脈和20支肺段動(dòng)脈；各級(jí)動(dòng)脈根據(jù)栓塞程度賦分，將栓塞程度 ＜25%、25%～49%、50%～74%、75%～99% 和 100%依次賦分1～5分；PAOI=各級(jí)肺動(dòng)脈栓塞程度評(píng)分總和/155×100%。

患者女，55歲，呼吸困難、暈厥3h。A：溶栓前左肺動(dòng)脈大塊血栓（箭）；B：溶栓3d后左肺動(dòng)脈血栓大部溶解；C：溶栓前右肺動(dòng)脈大塊血栓，部分為漂浮性血栓（箭）；D：溶栓3d后右肺動(dòng)脈血栓基本溶解；E：溶栓前雙側(cè)葉間動(dòng)脈大面積血栓（箭）；F：溶栓3d后雙側(cè)葉間動(dòng)脈血栓大部溶解

表3 兩組患者治療前后MPAD比較［mm，（）］

表3 兩組患者治療前后MPAD比較［mm，（）］

組別 n 治療前 治療后3d t值 P值置管溶栓組 40 39.23±6.54 32.08±4.18 8.258 0.000靜脈溶栓組 40 38.91±7.39 35.36±5.93 2.131 0.039 t值 0.204 2.864 P值 0.839 0.006

表4 兩組患者治療前后rPA比較（）

表4 兩組患者治療前后rPA比較（）

組別 n 治療前 治療后3d t值 P值置管溶栓組 40 1.16±0.25 0.81±0.23 12.688 0.000靜脈溶栓組 40 1.14±0.27 0.97±0.24 2.987 0.005 t值 0.273 3.166 P值 0.785 0.002

表5 兩組患者治療前后rPD比較（）

表5 兩組患者治療前后rPD比較（）

組別 n 治療前 治療后3d t值 P值置管溶栓組 40 1.26±0.28 1.07±0.18 7.089 0.000靜脈溶栓組 40 1.32±0.30 1.18±0.28 2.130 0.040 t值 0.810 2.215 P值 0.420 0.037

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)性分布，以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n和%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；置管溶栓組治療前后相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 治療前PAP與MPAD的相關(guān)性分析

圖3 治療前PAP與rPA的相關(guān)性分析

圖4 治療前PAP與rPD的相關(guān)性分析

圖5 治療后PAP與MPAD的相關(guān)性分析

圖6 治療后PAP與rPA的相關(guān)性分析

圖7 治療后PAP與rPD的相關(guān)性分析

3 討論

2.1 兩組患者并發(fā)癥情況 置管溶栓組介入手術(shù)均取得成功，手術(shù)成功率100%，無(wú)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。溶栓期間，兩組患者均未出現(xiàn)腦出血、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，但出現(xiàn)穿刺處血腫15例。研究期間（溶栓3d內(nèi)）無(wú)死亡病例。

參與本次研究的高血壓左心室肥厚伴衰竭患者和健康人員，時(shí)間在2017年5月—2018年5月之間，之后分別將其設(shè)為研究組、參照組，例數(shù)分別為34例。研究組高血壓左心室肥厚伴衰竭患者中，最大年齡為82歲，最小年齡為30歲，年齡均值統(tǒng)計(jì)后為（55.79±6.3）歲。其中男性患者有26例，女性患者有8例，經(jīng)核實(shí)后病程介于1年至8年之間。參照組健康人員中，最大年齡為82歲，最小年齡為31歲，年齡均值統(tǒng)計(jì)后為（55.62±6.8）歲。其中男性有24例，女性有10例。

認(rèn)知彈性理論始于20世紀(jì)90年代初，它雖包含了建構(gòu)主義關(guān)于學(xué)習(xí)者主動(dòng)建構(gòu)知識(shí)的觀點(diǎn)，但又避免了極端建構(gòu)主義中不好的一面：只強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)中非結(jié)構(gòu)的一面，而忽視概念的重要性和知識(shí)的系統(tǒng)性。對(duì)于建構(gòu)主義的觀點(diǎn)，舍短取優(yōu)，顯得更有說服力。本文將從認(rèn)知彈性理論的視角出發(fā)，探討初中生英語(yǔ)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)培養(yǎng)的方式方法，旨在從理論上豐富拓展認(rèn)知彈性理論對(duì)于英語(yǔ)教學(xué)的啟示，從實(shí)踐上指導(dǎo)促進(jìn)初中英語(yǔ)課堂教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后PAOI均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前兩組患者PAOI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后置管溶栓組PAOI低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，置管溶栓和靜脈溶栓均可有效溶解肺動(dòng)脈血栓，但前者溶栓效果比后者好，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能與置管溶栓肺動(dòng)脈局部尿激酶濃度更高有關(guān)。兩組患者治療后MPAD、rPA和rPD均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前兩組患者M(jìn)PAD、rPA和rPD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后置管溶栓組MPAD、rPA和rPD低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，置管溶栓和靜脈溶栓均可有效緩解肺動(dòng)脈高壓，但置管溶栓較靜脈溶栓更具優(yōu)勢(shì)，主要因?yàn)橹霉苋芩ㄔ谙蝿?dòng)脈血栓和肺動(dòng)脈梗阻方面更有效果。

測(cè)量PAP的金標(biāo)準(zhǔn)是將導(dǎo)管置于主肺動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)量，但此法具有創(chuàng)傷性且價(jià)格較貴，難以廣泛應(yīng)用。CTA屬于無(wú)創(chuàng)檢查，在APTE診斷和評(píng)估中均有顯著價(jià)值。為了進(jìn)一步探討肺動(dòng)脈管徑與PAP的相關(guān)性，本研究采用Pearson檢驗(yàn)評(píng)價(jià)置管溶栓組患者治療前后PAP與其肺動(dòng)脈管徑的相關(guān)性。結(jié)果顯示，治療后PAP較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.115，P=0.000），治療前PAP與MPAD、rPA、rPD存在正相關(guān)關(guān)系，治療后PAP與MPAD、rPA、rPD也存在正相關(guān)關(guān)系。說明治療前后PAP與肺動(dòng)脈管徑相關(guān)指標(biāo)均具有良好的相關(guān)關(guān)系，也表明本研究采用肺動(dòng)脈管徑相關(guān)指標(biāo)來(lái)比較兩種療法對(duì)緩解肺動(dòng)脈高壓的療效是可行、有效的。鄭亞國(guó)等［9］研究顯示，肺動(dòng)脈高壓患者的MPAD和rPA顯著高于PAP正常者，Pearson分析顯示MPAD、rPA與PAP呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001）。

綜上所述，利用肺動(dòng)脈CTA技術(shù)，能夠有效判斷置管溶栓治療APTE在短期消除血栓和降低PAP方面均優(yōu)于靜脈溶栓。當(dāng)然，本研究也存在一些不足。比如，肺動(dòng)脈管徑不僅與PAP相關(guān)，也與年齡、性別、血管順應(yīng)性和體表面積等因素相關(guān)，故采用肺動(dòng)脈管徑相關(guān)指標(biāo)反映PAP具有一定的片面性；本研究為單中心、小樣本研究，不同溶栓方法治療APTE的療效差異仍需多中心、大樣本研究進(jìn)一步論證。