癥狀性椎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后再狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

鄧偉勝，凌維漢，王 弘

(廣東省梅州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 廣東 梅州 514031)

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦卒中約占全部缺血性卒中的25%，其狹窄最常見(jiàn)的部位為椎動(dòng)脈從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出的開(kāi)口處[1]。藥物治療無(wú)法扭轉(zhuǎn)已經(jīng)造成的形態(tài)學(xué)改變，同時(shí)由于該部位手術(shù)入路的限制，椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)很難進(jìn)行，故血管內(nèi)介入治療已成為治療椎動(dòng)脈狹窄的重要方法[2]。針對(duì)椎動(dòng)脈起始部的病理解剖及支架植入術(shù)后再狹窄的病因、影響因素，結(jié)合我院住院行椎動(dòng)脈血管支架手術(shù)的110例患者資料進(jìn)行回顧性分析，擬為臨床控制支架內(nèi)再狹窄(ISRS)相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期把握手術(shù)適應(yīng)證，降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生提供客觀依據(jù)。具體研究?jī)?nèi)容及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取我院2015年6月至2018年9月間神經(jīng)內(nèi)科成功實(shí)施椎動(dòng)脈支架植入術(shù)且于術(shù)后(平均隨訪時(shí)間15個(gè)月)采用CT血管造影(CTA)/數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)隨訪的患者110例，將所有患者分為癥狀性再狹窄組和對(duì)照組。其中癥狀性再狹窄組33例，男22例，女11例，年齡范圍53～85歲(67.35±7.24)歲；對(duì)照組77例，男52例，女25例，年齡范圍49～85歲(66.23±8.25)歲。兩組性別、年齡等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀性椎動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，狹窄率>50%，無(wú)支架植入術(shù)治療禁忌證；(2)成功置入支架，術(shù)后殘余狹窄≤15%，無(wú)圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)患者及家屬知情同意；(4)臨床資料完整且隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍手術(shù)期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥；(2)存在血管內(nèi)支架植入術(shù)禁忌證；(3)隨訪時(shí)間<12個(gè)月或臨床資料不完整者；(4)腦出血患者。

1.2方法

1.2.1臨床資料的收集及判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者行血管內(nèi)支架植入術(shù)，使用支架類(lèi)型均為球囊擴(kuò)張式金屬裸支架。收集與ISRS可能相關(guān)的臨床、影像等資料。詳細(xì)記錄患者的病史情況和隨訪生化指標(biāo)，危險(xiǎn)因素(年齡、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙史、既往冠心病合并腦卒中病史等)。并查詢患者治療及影像資料包括DSA顯示的術(shù)前椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑、植入支架長(zhǎng)度以及DSA顯示的椎動(dòng)脈起始部走行異常扭曲、纖細(xì)且兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑相差1倍以上定為有解剖變異，支架植入的病變椎動(dòng)脈是否合并多處狹窄等情況。具體變量及變量賦值見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)變量及變量賦值

1.2.2術(shù)后管理 所有患者術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣4 100 U，1/12h，連續(xù)3～5 d，同時(shí)繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d，維持6個(gè)月。然后減量為服用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，維持終身,并根據(jù)患者情況，給予標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中二級(jí)預(yù)防。

1.2.3隨訪 兩組患者術(shù)后常規(guī)隨訪平均時(shí)間15個(gè)月。并隨訪患者癥狀、血壓、血糖、血脂、吸煙等情況，影像學(xué)檢查隨訪包括頸部血管CTA/DSA，對(duì)于出現(xiàn)ISRS的患者均行全腦血管造影DSA檢查，明確狹窄具體情況，根據(jù)文獻(xiàn)[3]以支架置入段內(nèi)徑管腔狹窄是否≥50%為再狹窄和非再狹窄。分析兩組患者的年齡、性別、血壓、血糖、血脂、是否吸煙、植入支架長(zhǎng)度、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑以及椎動(dòng)脈起始部解剖變異，支架植入的病變椎動(dòng)脈是否合并多處狹窄等情況。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 癥狀性再狹窄組與對(duì)照組患者在年齡、性別、高血壓、吸煙、高脂血癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),而在2型糖尿病、植入支架長(zhǎng)度、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑、椎動(dòng)脈起始部解剖變異，支架植入的病變椎動(dòng)脈是否合并多處狹窄等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，說(shuō)明上述因素與癥狀性再狹窄密切相關(guān)。其中，癥狀性再狹窄組糖尿病患者比例明顯多于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)癥狀性再狹窄組的平均支架長(zhǎng)度為(14.70±2.08) mm，明顯高于對(duì)照組的(11.75±1.95) mm(P<0.05)；而癥狀性再狹窄組的平均椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑為(3.26±0.47) mm，小于對(duì)照組的(3.77±0.56) mm(P<0.05)。DSA結(jié)果顯示，癥狀性狹窄組的多處病變患者為57.6%，明顯多于對(duì)照組的11.7%(P<0.05)。另外，在癥狀性再狹窄組椎動(dòng)脈起始部變異占51.5%，而對(duì)照組椎動(dòng)脈起始部變異占15.6%，癥狀性再狹窄組的椎動(dòng)脈起始部解剖變異明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2導(dǎo)致椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素 通過(guò)對(duì)可能導(dǎo)致癥狀性再狹窄組的相關(guān)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析：患者的年齡、性別、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、吸煙、植入支架長(zhǎng)度、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑、椎動(dòng)脈起始部解剖變異，支架植入的病變椎動(dòng)脈是否合并多處狹窄，對(duì)其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(P<0.05)再進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：2型糖尿病、植入支架長(zhǎng)度>13 mm、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑<3.5 mm、椎動(dòng)脈起始部解剖變異，支架植入的椎動(dòng)脈是否合并多處病變?yōu)榘Y狀性再狹窄的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組一般臨床資料比較

表3 支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

ISRS作為椎動(dòng)脈支架植入術(shù)后的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效。目前，關(guān)于癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者ISRS發(fā)生率的研究報(bào)道結(jié)果卻不盡相同，可能與ISRS的判斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間及檢查方法的不同有關(guān)。據(jù)李晶晶等[4]2015年報(bào)道，癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者ISRS發(fā)生率為10%～45%。本研究平均隨訪時(shí)間為15個(gè)月，采用頸部CTA及DSA復(fù)查結(jié)果顯示，110例癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者中33例出現(xiàn)血管內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄，發(fā)生率為30.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]大致相當(dāng)。而有關(guān)薈萃分析顯示，椎動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架植入術(shù)后24個(gè)月采用動(dòng)脈彩色多普勒超聲復(fù)查ISRS檢出率為29.7%[6]。本研究結(jié)果顯示，使用動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查和經(jīng)頸部CTA及DSA檢查檢出率差異不太大，均可作為判斷椎動(dòng)脈ISRS的復(fù)查方法。

眾所周知，高齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙等均為動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)因素，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管病的發(fā)生。然而，這些因素能否作為獨(dú)立預(yù)測(cè)椎動(dòng)脈ISRS的危險(xiǎn)因素，結(jié)論報(bào)道也不一。本回顧性研究結(jié)果則顯示，再狹窄組與非再狹窄組在年齡、性別、吸煙、高血壓病、高脂血癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外本研究結(jié)果顯示再狹窄組中的2型糖尿病患病率(81.8%)明顯高于對(duì)照組(22.1%)，多因素Logistic回歸分析也提示糖尿病患者ISRS的發(fā)生率較無(wú)糖尿病患者組高，證實(shí)2型糖尿病是椎動(dòng)脈ISRS獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能與糖尿病患者平滑肌細(xì)胞增殖、遷移、內(nèi)皮功能異常、凝血與纖溶系統(tǒng)失衡以及膠原誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[7]。周舟等[8]也研究證實(shí)，糖尿病患者ISRS發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，可能與糖尿病患者代謝紊亂，高胰島素血癥和胰島素樣生長(zhǎng)因子系統(tǒng)活性增高，促使糖原局部沉積于支架部位，并促使血管基底增厚等原因有關(guān)。

臨床手術(shù)時(shí)雖然根據(jù)椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑、病變狹窄長(zhǎng)度而選用各不相同的支架長(zhǎng)度及直徑，但由于受到不同椎動(dòng)脈起始部解剖結(jié)構(gòu)與支架固定型號(hào)、以及手術(shù)者的操作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等多因素影響，對(duì)術(shù)后再狹窄的發(fā)生肯定也有所不同。中國(guó)人椎動(dòng)脈平均直徑為3.4 mm, 原始內(nèi)徑≥3.5 mm的椎動(dòng)脈為較粗大的椎動(dòng)脈。而本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析對(duì)比癥狀性再狹窄組及對(duì)照組患者的支架植入情況，椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑<3.5 mm、支架長(zhǎng)度>13 mm更易發(fā)生術(shù)后再狹窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能由于椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑較小時(shí)只能選擇直徑較小的支架，而直徑過(guò)細(xì)的支架植入術(shù)后又因新內(nèi)膜覆蓋使得支架內(nèi)絕對(duì)管腔進(jìn)一步縮小，血管局部阻力增大，管腔內(nèi)血流速度的變化可使局部更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化樣改變，不但不能完全解除血管狹窄，還可能出現(xiàn)支架移位或脫落，增加支架內(nèi)血栓的形成[9]。另外長(zhǎng)支架較易刺激及損傷血管內(nèi)膜，引起局部炎癥反應(yīng)發(fā)生，而過(guò)長(zhǎng)的支架在支架植入操作過(guò)程中更容易出現(xiàn)貼壁不佳現(xiàn)象或者支架在鎖骨下動(dòng)脈中的剩余部分過(guò)長(zhǎng)使其周?chē)纬射隽?，從而加速再狹窄的發(fā)生[10]。

有研究表明椎動(dòng)脈起始部自身的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和組織學(xué)特征可能與ISRS高發(fā)生率密切相關(guān)[11]。本研究通過(guò)DSA檢查顯示，再狹窄組的椎動(dòng)脈起始部解剖變異明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，也證實(shí)了椎動(dòng)脈起始部解剖變異、支架植入的椎動(dòng)脈是否合并多處狹窄病變是發(fā)生術(shù)后ISRS的危險(xiǎn)因素之一。在椎動(dòng)脈出現(xiàn)起始部扭曲、纖細(xì)等先天性變異，或表現(xiàn)為病側(cè)椎動(dòng)脈非優(yōu)勢(shì)型，當(dāng)支架打開(kāi)后易使支架移位，增加術(shù)中發(fā)生如血管痙攣、斑塊移位、內(nèi)膜損傷、夾層撕裂等，導(dǎo)致管壁重構(gòu)，剪切力和軸向應(yīng)力等都可發(fā)生相應(yīng)改變，使得再狹窄率提高。也有研究[12]表明血管形態(tài)學(xué)分析可以優(yōu)化手術(shù)預(yù)案,對(duì)提高介入手術(shù)成功率有著重要的影響。

綜上可見(jiàn)，糖尿病、支架長(zhǎng)度>13 mm、椎動(dòng)脈原始內(nèi)徑<3.5 mm、起始部解剖變異及支架植入的椎動(dòng)脈是否合并多處狹窄病變與椎動(dòng)脈ISRS發(fā)生密切相關(guān)，是可以獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后ISRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。故充分做好術(shù)前評(píng)估，術(shù)中根據(jù)患者血管形態(tài)學(xué)的分析及血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)證，或保證手術(shù)成功安全的基礎(chǔ)上，盡可能選擇支撐力好且直徑較大的短支架并充分?jǐn)U張至血管正常大小，減少殘余狹窄，對(duì)降低ISRS的發(fā)生有著重要意義。另外對(duì)合并有糖尿病的椎動(dòng)脈起始部解剖變異及血管彌漫狹窄病變的術(shù)后患者更須盡可能控制好血糖水平，加強(qiáng)健康宣教，并嚴(yán)格按照時(shí)間返院復(fù)查，定期隨訪。當(dāng)然，由于本研究條件限制，納入病例為單中心術(shù)后返院復(fù)查的患者，使用支架類(lèi)型均為金屬球囊裸支架，未涉及藥物涂層支架，且樣本量較小，復(fù)查隨訪時(shí)間不一，這些缺陷均可能存在偏倚、誤差。