阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心理狀況研究

韓 冰，朱建勇

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬十堰市人民醫(yī)院培養(yǎng)基地， 湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖北 十堰 442000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠期間反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞并引起反復(fù)呼吸暫停、間歇缺氧和反復(fù)微覺(jué)醒等為特征，伴或不伴低通氣的一種慢性睡眠呼吸疾患[1]。其發(fā)病率高，危害性大，對(duì)患者的身心健康都有很大危害，是一種潛在致死性疾病[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)OSAHS可引起認(rèn)知功能損害并導(dǎo)致精神心理異常[3-7]，但這些研究多關(guān)注單一心理癥狀，對(duì)患者的整體心理狀況缺少綜合評(píng)估，對(duì)焦慮、抑郁癥狀與PSG客觀指標(biāo)之間相關(guān)性的研究較少。本研究采用SCL-90綜合心理量表對(duì)OSAHS患者心理狀況進(jìn)行全方位評(píng)估，并探討焦慮、抑郁癥狀與PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)之間的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年3月至2019年12月十堰市人民醫(yī)院呼吸科就診的OSAHS患者200例，男145例，女55例；OSAHS的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)分為輕度組(AHI：5～15次/h)46例(23%)、中度組(AHI：15～30次/h)57例(28.5%)及重度組(AHI：大于30次/h)97例(48.5%)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)(2018年實(shí)踐版)[8]的18～65歲患者；②研究開(kāi)始前未行OSAHS特殊治療者；③能配合量表評(píng)估及定期隨訪者；④患方或其監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①研究開(kāi)始前已接受過(guò)治療；②有精神疾病病史或家族史；③患嚴(yán)重影響心理狀況的其他疾病；④近5年內(nèi)遭遇過(guò)重大家庭變故；⑤存在酗酒和精神藥物濫用；⑥因視聽(tīng)力、交流理解能力和肢體活動(dòng)障礙等無(wú)法配合問(wèn)卷調(diào)查者；⑦存在除OSAHS之外的其他睡眠疾病和慢性阻塞性肺病者。

1.3收集基礎(chǔ)資料 登記研究對(duì)象基本情況，包括：姓名、性別、年齡、文化程度、體重指數(shù)、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺疾病、心律失常疾病等)。

1.4心理量表評(píng)估 采用SCL-90量表評(píng)估患者心理狀況。SCL-90量表是自陳癥狀量表，共90個(gè)項(xiàng)目，代表9個(gè)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。每個(gè)項(xiàng)目分為五級(jí)：無(wú)=0分、輕度=1分、中度=2分、重度=3分、極重=4分，總分等于90項(xiàng)得分之和，因子均分=某一因子各項(xiàng)總分和/該因子項(xiàng)目數(shù)。心理障礙陽(yáng)性判斷是以量表總分〉160分或陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)超過(guò)43項(xiàng)或任意因子分均超過(guò)2分為準(zhǔn)[10]。量表在固定的精神科醫(yī)師指導(dǎo)下完成，保證空項(xiàng)少于10%，否則作廢。量表當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)、當(dāng)場(chǎng)收回。

1.5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)及評(píng)定 所有研究對(duì)象均于晚22:00至次日7:00在睡眠實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(A1ice 5)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有效監(jiān)測(cè)時(shí)間≥7 h，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目包括腦電圖、心電圖、眼動(dòng)電圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)、指端動(dòng)脈血氧飽和度測(cè)定、鼾聲、體位、肢體活動(dòng)等，數(shù)據(jù)人工審核校正后，軟件自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析。檢查前禁止服用茶葉、巧克力、可樂(lè)等含咖啡因物質(zhì)或酒精性飲料。檢查前一晚受試者應(yīng)當(dāng)保證充足的睡眠，同時(shí)向受試者詳細(xì)說(shuō)明操作流程以消除其緊張情緒。監(jiān)測(cè)完成后由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員判讀并撰寫(xiě)報(bào)告。

1.6觀察指標(biāo) ①SCL-90量表各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)及樣本均分(包括：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性9個(gè)項(xiàng)目)，以及對(duì)應(yīng)心理項(xiàng)目陽(yáng)性的人數(shù)。②判讀指標(biāo)選擇：選取呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)作為反映病情程度的指標(biāo)；選取MAI作為睡眠片斷化的指標(biāo)；選取夜間最低血氧飽和度(LaSO2)、血氧飽和度低于90%的時(shí)間占睡眠總時(shí)間百分比(TS90)作為夜間缺氧的指標(biāo)；選取快眼動(dòng)睡眠(REM)和深睡眠時(shí)間占比作為反映睡眠結(jié)構(gòu)的指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.13組基礎(chǔ)資料比較 與輕度組比較，中度組和重度組平均年齡、BMI指數(shù)、AHI、MAI、TS90%明顯增高，重度組高于中度組(P<0.05)；LSaO2、REM睡眠及深睡眠時(shí)間占比明顯降低，重度組明顯低于中度組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2OSAHS患者總體心理狀況分析 對(duì)200例OSAHS患者進(jìn)行量表測(cè)評(píng)，量表結(jié)果陽(yáng)性患者137例，陽(yáng)性率68.5%(137/200)。將OSAHS患者SCL-90量表各項(xiàng)得分與對(duì)應(yīng)國(guó)內(nèi)常模對(duì)比，結(jié)果顯示：OSAHS患者心理狀況較正常人差，其中：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性因子分較國(guó)內(nèi)常模高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。敵對(duì)因子分較常模高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 3組基礎(chǔ)資料比較

注：與輕度組比較，*P<0.05；與中度組比較，#P<0.05

表2 OSAHS患者SCL-90問(wèn)卷得分與常模對(duì)比情況分)

2.3OSAHS患者對(duì)應(yīng)心理異常類(lèi)型占比 對(duì)200例OSAHS患者的量表檢測(cè)中，顯示137例在1項(xiàng)或多項(xiàng)心理項(xiàng)目上出現(xiàn)異常，其中軀體化障礙46.3%(64/137)最高，其次為焦慮42.1%(58/137)、抑郁39.3%(54/137)，其他包括強(qiáng)迫18.25%(25/137)、人際敏感17.52%(24/137)、精神病性13.14%(18/137)、偏執(zhí)11.68%(16/137)、恐怖9.49%(13/137)、敵對(duì)4.38%(6/137)。

2.4不同程度OSAHS患者的心理狀況分析 3組軀體化、強(qiáng)迫、人際敏感、焦慮、抑郁、恐怖、精神病性得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，敵對(duì)、偏執(zhí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕、中度組人際敏感、恐怖、精神病性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與重度組比較，輕度組和中度組人際敏感、恐怖、精神病性得分明顯更低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同程度OSAHS患者SCL-90問(wèn)卷得分情況分)

注：與輕度組比較，*P<0.05；與中度組比較，#P<0.05

2.5OSAHS患者焦慮、抑郁得分與PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)相關(guān)性分析 焦慮、抑郁與AHI、TS90%呈正相關(guān)(P<0.05)；與MAI呈正相關(guān)(P<0.01)；與LSaO2、REM睡眠及深睡眠時(shí)間占比呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 焦慮、抑郁與PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討 論

OSAHS可導(dǎo)致患者心理異常已成共識(shí)，且國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用心理量表對(duì)OSAHS患者心理異常陽(yáng)性率也做了統(tǒng)計(jì)報(bào)道。夏春鵬等[11]報(bào)道的焦慮單項(xiàng)量表陽(yáng)性率為39.6%，抑郁單項(xiàng)量表陽(yáng)性率為25%，國(guó)外Pierobon等[12]報(bào)道的抑郁單項(xiàng)量表陽(yáng)性率約為30.6%，其范圍多在20%～40%。而翟曜耀等[13]的研究進(jìn)一步指出：不同量表的陽(yáng)性率存在差異，綜合量表的陽(yáng)性率更高，甚至可達(dá)91.6%。本研究中SCL-90綜合量表陽(yáng)性率為68.5%，說(shuō)明本地區(qū)OSAHS患者合并心理異常的概率偏高，提示臨床應(yīng)多加關(guān)注。既往研究認(rèn)為慢性間歇性缺氧引起顱腦功能區(qū)損傷是產(chǎn)生心理異常的主要機(jī)制，本研究樣本納入的中重度患者多，其整體缺氧程度重、缺氧時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)顱腦損傷更重，這可能是本研究陽(yáng)性率偏高的原因；同時(shí)SCL-90量表中包含9個(gè)心理癥狀類(lèi)型，其涵蓋面廣是結(jié)果偏高的另一可能原因。既往研究發(fā)現(xiàn)OSAHS引起海馬區(qū)缺氧損傷可誘發(fā)焦慮、抑郁，并推測(cè)缺氧還可能損傷其他顱腦區(qū)域產(chǎn)生其他心理異常類(lèi)型[14]。本研究顯示OSAHS患者在軀體化、強(qiáng)迫、人際敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等多方面得分均高于常模，證實(shí)OSAHS可產(chǎn)生其他心理癥狀，推測(cè)OSAHS患者顱腦缺氧損傷可能是彌漫性的。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)OSAHS患者心理異常類(lèi)型中以軀體化障礙最高，其次為焦慮、抑郁，遠(yuǎn)高于強(qiáng)迫、人際敏感、精神病性、偏執(zhí)、恐怖、敵對(duì)。既往研究證實(shí)軀體化障礙患者多伴有優(yōu)勢(shì)半球皮層功能缺陷及非優(yōu)勢(shì)半球皮層功能減退，且大腦皮層神經(jīng)元對(duì)缺氧異常敏感[15]。OSAHS患者軀體化障礙發(fā)病率高可能是夜間缺氧損傷到大腦皮層所致，從社會(huì)心理角度來(lái)看，OSAHS作為慢性疾病會(huì)給患者持續(xù)帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，這種負(fù)擔(dān)使患者感覺(jué)過(guò)敏化，將身體正常感覺(jué)錯(cuò)誤的歸因于某種疾病而產(chǎn)生軀體化障礙[16]。既往研究發(fā)現(xiàn)慢性間歇性缺氧極易損傷動(dòng)物模型的海馬區(qū)，海馬是抑郁情緒的調(diào)節(jié)區(qū)，而調(diào)控焦慮的杏仁核、紋狀體核也在海馬，這就是OSAHS易并發(fā)焦慮、抑郁的原因[17]。同時(shí)軀體化作為機(jī)體感覺(jué)障礙，反復(fù)就診不能得到解決會(huì)進(jìn)一步加重焦慮、抑郁癥狀，而焦慮、抑郁的加重又增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，這種相互之間的惡性循環(huán)也進(jìn)一步促進(jìn)發(fā)病率的升高。強(qiáng)迫、人際敏感、精神病性、偏執(zhí)、恐怖、敵對(duì)等心理類(lèi)型對(duì)應(yīng)的大腦功能區(qū)暫不明確，但猜測(cè)其產(chǎn)生多半也與OSAHS缺氧有關(guān)。從心理層面上來(lái)說(shuō)，這些心理癥狀是人類(lèi)面對(duì)生活壓力時(shí)內(nèi)心害怕緊張的外在表現(xiàn)，OSAHS影響生活能力，使患者對(duì)生活壓力的承受力變差，從而出現(xiàn)這些心理癥狀[18]。關(guān)于病情程度對(duì)OSAHS心理狀況的影響，結(jié)果可發(fā)現(xiàn)軀體化、強(qiáng)迫、焦慮、抑郁、恐怖、人際敏感、精神病性得分在不同病情程度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明OSAHS患者心理狀況與病情程度有關(guān)，病情越重，心理狀況越差，重度OSAHS患者在癥狀得分更高的同時(shí)有著更多的心理異常類(lèi)型(與輕、中度組相比)。說(shuō)明重度OSAHS是患者心理狀況惡化進(jìn)程的分水嶺，一旦病情進(jìn)展到重度，會(huì)在加重原有心理癥狀的基礎(chǔ)上誘發(fā)更多類(lèi)型的心理障礙。提示對(duì)OSAHS患者要盡早開(kāi)展治療，延緩甚至避免其進(jìn)展。隨著OSAHS病情的進(jìn)展，患者夜間缺氧更明顯，會(huì)加重相應(yīng)心理調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)元的損傷程度，使相應(yīng)心理癥狀加重。而重度OSAHS患者在夜間缺氧加重的同時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)REM睡眠及深睡眠時(shí)間明顯的縮短，睡眠周期循環(huán)不能正常進(jìn)行，是重度患者心理狀況惡化明顯的原因[19]。研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁是OSAHS患者比較常見(jiàn)的心理異常類(lèi)型，其發(fā)生率僅次于軀體化障礙。本研究對(duì)焦慮、抑郁與PSG指標(biāo)之間進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁得分與PSG指標(biāo)之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系。具體來(lái)看，病情程度指標(biāo)AHI越大，其焦慮、抑郁的分?jǐn)?shù)越高，兩者呈正相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外大部分研究方向一致[20-21]。研究表明AHI與人體神經(jīng)生長(zhǎng)因子分泌量呈負(fù)相關(guān)，AHI上升會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏，使機(jī)體受損的神經(jīng)元不能得到修復(fù)，從而加重焦慮、抑郁[22]。夜間缺氧指標(biāo)與焦慮、抑郁得分之間也有相關(guān)性，TS90%越大，夜間LSaO2越低，患者焦慮、抑郁癥狀越重，證實(shí)了缺氧損傷顱腦神經(jīng)元是OSAHS引起心理異常的重要機(jī)制。既往研究認(rèn)為慢性間歇性缺氧對(duì)大腦神經(jīng)元的損傷程度遠(yuǎn)超短期缺氧損傷，TS90%能很好的反映整晚睡眠的缺氧情況，值越大代表缺氧的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)神經(jīng)元損傷越大，相應(yīng)心理癥狀加重[23]。而LSaO2作為夜間睡眠某一時(shí)刻的缺氧指標(biāo)，雖不能準(zhǔn)確反映整晚睡眠缺氧情況，但其在一定程度上反應(yīng)了病情程度，病情越重其焦慮、抑郁越明顯，這在本研究前后是一致的。焦慮、抑郁與MAI呈正相關(guān)，說(shuō)明微覺(jué)醒會(huì)加重焦慮、抑郁，這與姜丹丹等[24]的結(jié)果一致。MAI反映的是睡眠片段化，睡眠周期的反復(fù)喚醒會(huì)導(dǎo)致患者不能順利的進(jìn)行睡眠循環(huán)，使非快速眼動(dòng)睡眠(NREM)3～4期和REM期睡眠減少，而這兩個(gè)睡眠階段是維持人體正常心理的關(guān)鍵，該期睡眠時(shí)長(zhǎng)的縮短不利于患者自身心理調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，促使焦慮、抑郁加重[25]。焦慮、抑郁得分與快動(dòng)眼睡眠及深睡眠時(shí)間占比成負(fù)相關(guān)，這與Campabadal等[26]的結(jié)論一致?？靹?dòng)眼睡眠及深睡眠時(shí)間反應(yīng)睡眠結(jié)構(gòu)，既往研究認(rèn)為合理的睡眠結(jié)構(gòu)是心理調(diào)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，而快速眼動(dòng)睡眠及深睡眠的剝奪會(huì)引起海馬區(qū)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶(CaN)活性下降，這會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物模型心理癥狀加重[27]。提示臨床工作對(duì)OSAHS患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)時(shí)，需關(guān)注并優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)。

綜上所述，OSAHS患者心理異常的發(fā)生率高，癥狀重且類(lèi)型復(fù)雜，關(guān)注OSAHS患者的心理狀況并及時(shí)采取干預(yù)，在臨床工作中具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。但本研究?jī)H僅分析出OSAHS患者存在心理異常，未能找到一種有效心理干預(yù)措施，這有待后續(xù)研究者進(jìn)一步探討。同時(shí)本研究選用主觀自評(píng)量表作為測(cè)量工具，沒(méi)有結(jié)合客觀生物指標(biāo)(神經(jīng)遞質(zhì)分泌水平等)，不能完全替代患者的客觀心理。