養(yǎng)陰和血解毒方藥在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合中的應(yīng)用價(jià)值研究

王茜， 王春暉， 白志勇， 馮月寧， 馮大勇， 安阿玥

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

肛瘺是肛門直腸周圍慢性感染性疾病，占肛腸疾病發(fā)病人數(shù)的8%～25%[1-2]。肛瘺因反復(fù)感染和炎癥刺激，壞死組織覆蓋瘺管竇道，一般無(wú)自愈可能，外科手術(shù)是徹底解決肛瘺的唯一方法，治療的關(guān)鍵是解決內(nèi)口與瘺管[3]，瘺管切開術(shù)治愈率大于90%，是治療肛瘺的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面一般不予縫合，利用開放性創(chuàng)面以促進(jìn)瘺管竇道壞死組織脫落，以利于引流。但容易使創(chuàng)口受到炎癥、大便和外環(huán)境的刺激，使肉芽水腫、腐肉滋生、疼痛和愈合時(shí)間延長(zhǎng)[5]。術(shù)后創(chuàng)面愈合的質(zhì)量在肛瘺治療中占重要地位，而中醫(yī)藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用已逐漸被重視。本研究對(duì)80 例行低位單純性肛瘺切開術(shù)治療的陰虛內(nèi)熱型患者進(jìn)行觀察，探討?zhàn)B陰和血解毒方藥在促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2018年1月至11月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院肛腸科收治的80 例低位單純性肛瘺（中醫(yī)證型為陰虛內(nèi)熱型）患者為研究對(duì)象，所有患者均于局麻下行肛瘺切開術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40 例。本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2011版美國(guó)肛周膿腫和肛瘺治療指南》[6]，符合以下3 條。①癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周流膿或腫痛；②局部檢查：視診可見外口，指診可觸及條索狀硬結(jié)，直腸指診可觸及齒線處凹陷、結(jié)節(jié)或壓痛；③輔助檢查：彩超或CT 檢查可明確內(nèi)口及瘺管走向。（2）分類標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)制定的肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)[7]中的低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)瘺道通過外括約肌皮下部或淺部，與皮膚相通。（3）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肛腸病學(xué)》[8]中有關(guān)陰虛內(nèi)熱型肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肛周有潰口，顏色淡紅，伴有潮熱盜汗，心煩口干，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；②準(zhǔn)備行肛瘺切開術(shù)治療；③中醫(yī)證型屬陰虛內(nèi)熱型；③首次接受肛門手術(shù)治療；⑤年齡在18～60 歲之間；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病而不能耐受手術(shù)的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③有精神疾病史的患者；③合并有糖尿病、惡性腫瘤等影響創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)治療及術(shù)后常規(guī)處理 2 組患者均給予局麻下行低位單純性肛瘺切開術(shù)治療。術(shù)后行抗感染治療和對(duì)癥止痛治療，肛門創(chuàng)面常規(guī)中藥坐浴治療。術(shù)后第2天正?；顒?dòng)，正常進(jìn)食，保持大便規(guī)律。術(shù)后每日換藥2次，換藥時(shí)以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，凡士林紗布填塞創(chuàng)面及內(nèi)口處以充分引流，外敷紗布并用膠帶固定。

1. 4. 2 觀察組 給予養(yǎng)陰和血解毒方藥口服治療。處方：玄參10 g、生地黃10 g、麥冬10 g、當(dāng)歸15 g、蒲公英10 g、紫花地丁10 g、連翹9 g、野菊花9 g、金銀花9 g、大青葉20 g、炙甘草9 g。中藥均由本院煎藥房統(tǒng)一煎煮。每日1 劑，加水1 000 mL，熬制成400 mL 并分裝為2 袋（每袋200 mL），分早晚2 次于飯后半小時(shí)溫服，于術(shù)后第2 天開始服用，連續(xù)應(yīng)用3周。

1.4.3 對(duì)照組 給予維生素C 片治療。用法：維生素C 片（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020171；規(guī)格：0.1 g×100片/瓶）口服，每次0.2 g，每日3 次，于術(shù)后第2 天開始服用，連續(xù)應(yīng)用3周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間 以創(chuàng)面完全上皮化判定為創(chuàng)面愈合?；颊叱鲈汉笥芍鞴茚t(yī)生指導(dǎo)患者及家屬判斷創(chuàng)面愈合方法。

1.5.2 壞死組織脫落時(shí)間 術(shù)后每日觀察創(chuàng)面，記錄創(chuàng)面灰白色壞死組織完全脫落的時(shí)間點(diǎn)。

1. 5. 3 創(chuàng)面肉芽水腫、肉芽潰瘍發(fā)生率 參照《肛腸病學(xué)》[8]，判定創(chuàng)面肉芽組織水腫：肉芽色淡，呈水腫樣，分泌物極多，表面光滑，高出皮膚，觸時(shí)可浮動(dòng)。創(chuàng)面肉芽組織潰瘍：肉芽創(chuàng)緣呈堤狀隆起，創(chuàng)面呈紫黑色，甚至發(fā)生壞死，外觀其表面多有凹陷。按是或否評(píng)價(jià)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后30 d評(píng)定，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中有關(guān)肛腸科病證的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀及體征均消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。治愈率= 臨床治愈例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1. 7 統(tǒng)計(jì)方法采用SAS 8.6 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基線資料比較觀察組40 例患者中，男26 例，女14 例；平均年齡（39.75 ± 8.35）歲；平均病程（1.53 ± 1.56）年；瘺管長(zhǎng)度（3.44 ±0.69）cm，切口面積（4.53±0.71）cm2。對(duì)照組40例患者中，男22 例，女18 例；平均年齡（41.65 ±9.71）歲；平均病程（1.40 ± 0.92）年；瘺管長(zhǎng)度（3.30±0.58）cm，切口面積（4.43±0.79）cm2。2 組患者的性別、年齡、病程、瘺管長(zhǎng)度和切口面積等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者的綜合療效比較表1結(jié)果顯示：觀察組的治愈率為90.0%，對(duì)照組為77.5%，觀察組的綜合療效略優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 3 2 組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間比較表2 結(jié)果顯示：2組均無(wú)失訪病例，觀察組的創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為（23.37 ± 3.67）d，對(duì)照組為（28.52 ± 4.35）d，觀察組的創(chuàng)面平均愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組患者的綜合療效比較Table 1 Comparison of comprehensive efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

表2 2組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間比較Table 2 Comparison of the wound healing time in the two groups （±s，t/d）

表2 2組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間比較Table 2 Comparison of the wound healing time in the two groups （±s，t/d）

①P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別觀察組對(duì)照組N/例40 40平均愈合時(shí)間23.37±3.67①28.52±4.35 t 6.437 P 0.000

2.4 2 組患者的創(chuàng)面壞死組織脫落時(shí)間、創(chuàng)面肉芽組織水腫發(fā)生率和潰瘍發(fā)生率比較表3結(jié)果顯示：（1）觀察組的創(chuàng)面壞死組織脫落時(shí)間為（2.82±0.63）d，對(duì)照組為（4.25±0.92）d，觀察組的創(chuàng)面壞死組織脫落時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（2）觀察組的創(chuàng)面肉芽組織水腫發(fā)生率和潰瘍發(fā)生率分別為20.0%和2.5%，均明顯低于對(duì)照組的45.0%和22.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組患者的創(chuàng)面壞死組織脫落時(shí)間及肉芽組織水腫發(fā)生率和潰瘍發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the time for falling off of wound necrotic tissue，and the incidence of wound granulation tissue edema and ulcer in the two groups

3 討論

肛瘺是肛門直腸周圍慢性感染性疾病，一般有原發(fā)性內(nèi)口、瘺管管壁和繼發(fā)性外口組成。肛瘺多繼發(fā)于肛周膿腫，膿腫自發(fā)破潰或切開引流形成外口。因內(nèi)口及瘺管管壁反復(fù)感染，導(dǎo)致炎性壞死組織附著瘺管管壁及內(nèi)口處。肛瘺切開術(shù)以徹底敞開內(nèi)口和完整暴露瘺管壞死組織為目的。肛瘺切開術(shù)后創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及壞死組織脫落、肉芽增生、瘢痕修復(fù)與塑形等多個(gè)環(huán)節(jié)[10]。與常規(guī)外科創(chuàng)面修復(fù)相比，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)存在特異性的壞死組織脫落期，壞死組織脫落時(shí)間長(zhǎng)短與創(chuàng)面愈合時(shí)間緊密相關(guān)。促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的藥物應(yīng)該是既能有效促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織脫落，又能促進(jìn)新生肉芽組織生長(zhǎng)，綜合調(diào)控創(chuàng)面愈合的整個(gè)過程。

“創(chuàng)面愈合”歸屬于中醫(yī)“瘡瘍”的范疇，“瘡瘍”的生長(zhǎng)全賴于機(jī)體的氣血充足、臟腑功能、經(jīng)絡(luò)通調(diào)[11]?！锻饪菩姆ㄒE》提出“癰疽原是火毒生”，認(rèn)為“火毒”可引起瘡瘍，因此，常以清熱解毒法治療瘡瘍，但對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合單純應(yīng)用清熱解毒法取效并不明顯[12]。

安阿玥教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為肛瘺術(shù)前主要為濕熱下注、正虛邪戀之證，手術(shù)過程耗氣傷津，致使陰液不足，術(shù)后多以陰虛為本，熱毒為標(biāo)，因此，肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，治療原則常用養(yǎng)陰清熱，和血解毒之法，以“祛未盡之余邪，扶已虛之正氣”，常以增液湯合五味消毒飲加減治療。方中以玄參、生地黃為君藥，清熱養(yǎng)陰生津，養(yǎng)耗損之津液，麥冬、當(dāng)歸為臣藥，以麥冬助玄參、生地黃養(yǎng)陰生津之功，以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，輔助正氣，調(diào)暢氣血，且當(dāng)歸屬“和血”良藥。何為和血，“一補(bǔ)一活謂之和”，當(dāng)歸既有補(bǔ)血功效，又有活血作用，兼能通便。以金銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、大青葉為佐藥，以清熱解毒，祛未盡之邪氣。以炙甘草為使藥，既能協(xié)助當(dāng)歸扶助正氣，又能調(diào)和諸藥，全方合用，共奏養(yǎng)陰清熱、和血解毒之功效。

維生素C 又稱L-抗壞血酸，其不但參與了膠原蛋白的合成和體內(nèi)氨基酸的合成與轉(zhuǎn)化，而且還可以促進(jìn)干擾素的產(chǎn)生而增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，利于組織創(chuàng)面愈合。游正坤等[13]應(yīng)用維生素C液外敷肛瘺肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面，與對(duì)照組相比，能顯著縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，養(yǎng)陰和血解毒方藥能顯著縮短肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低創(chuàng)面肉芽組織水腫和潰瘍發(fā)生率，有效縮短肛瘺術(shù)后創(chuàng)面壞死組織脫落時(shí)間，提高肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合綜合治療療效。

綜上所述，養(yǎng)陰和血解毒方藥能有效促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，縮短愈合時(shí)間，改善肉芽組織生長(zhǎng)質(zhì)量，值得臨床借鑒。但因本研究樣本量小，觀察指標(biāo)有限，且未評(píng)估不良反應(yīng)，因此，確切的結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究。