經(jīng)方中桂枝配伍應(yīng)用規(guī)律探討

張靜濤， 曲夷

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355）

《神農(nóng)本草經(jīng)》中無(wú)“桂枝”之名，而將其記述為牡桂與箘桂?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言“牡桂，溫，主上氣，咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身不老”[1]；“箘桂，味辛，溫，主治百疾，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使，久服輕身，不老面生光華媚好，常如童子”[1]。來(lái)源于《傷寒雜病論》中的方劑被稱為經(jīng)方[2]。來(lái)源于《傷寒雜病論》中包含桂枝的經(jīng)方有84 首，涉及171 段條文，26 個(gè)篇章，其中的小柴胡湯、四逆散、理中丸3方中，桂枝出現(xiàn)在方后注的加減中。為利于現(xiàn)代中醫(yī)臨床更有效地運(yùn)用桂枝，以下從《傷寒雜病論》原文出發(fā)，對(duì)桂枝的用量、主癥、配伍應(yīng)用及其臨床功效進(jìn)行匯總與分析。

1 桂枝在經(jīng)方中的用法與用量

含桂枝的經(jīng)方涉及丸劑、散劑、湯劑共3種劑型，桂枝在原方中有分、銖、兩3種計(jì)量單位，其中以“兩”計(jì)量者有72 首，以“分”計(jì)量的有9 首，而“分”作為計(jì)量單位，其代表意義不完全相同?！秱s病論》經(jīng)方中桂枝在不同劑型中的具體用量見(jiàn)表1。

由表1 可知，在丸劑中，桂枝最小量為“一分”，最大量為“四兩”；在散劑中，桂枝最小量為“二分”，最大量為“六兩”；在湯劑中桂枝最小量為“六銖”，折合現(xiàn)代劑量為3.75g，最大量為“六兩”，折合現(xiàn)代劑量為90 g[3]。桂枝單位為“分”的9 首經(jīng)方中，桂枝茯苓丸、半夏散及湯注明“等分”，表示的是比例關(guān)系，其余則表示衡重。

《傷寒論》中關(guān)于桂枝的用法，除第163 條桂枝加人參湯中說(shuō)明是“別切”之外，其余均為“去皮”，而“去皮”即指刮去肉桂表面的的風(fēng)化表層[4]。關(guān)于仲景所用的桂枝究竟是現(xiàn)代的桂枝還是肉桂的問(wèn)題，存有爭(zhēng)議。隨著后世中藥的發(fā)展，桂枝和肉桂作為兩種不同的藥分開(kāi)使用。肉桂溫陽(yáng)之力強(qiáng)，而桂枝溫通之力強(qiáng)；肉桂偏于溫里，桂枝偏于解表，臨床根據(jù)病情需要可以靈活選用桂枝和肉桂。桂枝溫通之力強(qiáng)，具有發(fā)汗解表之用，適用于麻黃湯、大小青龍湯、桂枝附子湯等方；肉桂溫陽(yáng)之力強(qiáng)，偏于溫里，適用于腎氣丸等方。

2 含桂枝經(jīng)方的主治病癥分析

配伍桂枝經(jīng)方的主治病癥及桂枝的常見(jiàn)配伍的藥物見(jiàn)表2。由表2 可知，含桂枝的經(jīng)方的主治病癥中出現(xiàn)頻率較高的為“疼、痛”“汗出”“發(fā)熱”“喘、咳”“嘔、吐”“悸”等。

與桂枝相關(guān)的條文中“疼、痛”共出現(xiàn)70 次，“汗出”出現(xiàn)34次，“發(fā)熱”出現(xiàn)24次，二者有9 處共見(jiàn)，“喘、咳”共出現(xiàn)23 次，“嘔、吐”共出現(xiàn)23 次，“悸”“氣上沖”共出現(xiàn)12 次。這符合現(xiàn)代《中藥學(xué)》教材中桂枝以“發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，平?jīng)_降氣”[5]為主要功效的特點(diǎn)。對(duì)于不同的癥狀，桂枝常與不同的藥物搭配，以增強(qiáng)療效。

與桂枝相關(guān)的條文中有24 處明確提出病發(fā)于“傷寒”，有9處直接說(shuō)明“表不（未）解”或“外證未解”，其中45處提示表證未解，如五苓散的“脈浮”“微熱”，桂枝人參湯的“協(xié)熱而利”，防己黃芪湯“脈浮”“汗出”“惡風(fēng)”等，由此說(shuō)明桂枝有辛溫解表的功效。相關(guān)經(jīng)方中有13 首應(yīng)用于內(nèi)傷雜病，如小建中湯、炙甘草湯、五苓散、黃連湯、茯苓甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，條文中一開(kāi)始均提到“傷寒”，而后再提及他癥，提示其與外感后表邪未解有關(guān)。

表1 來(lái)源于《傷寒雜病論》經(jīng)方中的桂枝用量Table 1 Analysis of the dosage of Ramulus Cinnamomi in various dosage forms of the formulae originated in Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases

含有桂枝的經(jīng)方中有12 首方以汗出作為獲效指征，如續(xù)命湯、白虎加桂枝湯、五苓散、麻黃升麻湯等，方后注則明確提出“汗出（則）愈”，以及桂枝二麻黃一湯原文中提出“汗出必解”。

原文中還提示主治病癥的病性特點(diǎn)，如烏頭桂枝湯主治的“逆冷”，桂枝加黃芪湯主治的“兩脛自冷”，甘草附子湯主治的“惡風(fēng)不欲去衣”，提示病性屬寒；白虎加桂枝湯主治的“無(wú)寒但熱”，五苓主治證的“頭痛發(fā)熱”，竹葉湯主治的“中風(fēng)發(fā)熱”，提示病性屬熱。

2.1 疼痛與桂枝相關(guān)的條文中70 處出現(xiàn)“疼”“痛”，其中有34 處提示其病位特點(diǎn)，如桂枝芍藥知母湯、麻黃湯、小建中湯、腎氣丸、桂枝生姜枳實(shí)湯、半夏散及湯分別涉及“肢節(jié)”“骨節(jié)”“腹中”“腰”“心”“咽”。關(guān)于疼痛特點(diǎn)，桂枝加大黃湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、小建中湯、甘草附子湯、《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加黃芪湯分別用于“大實(shí)痛”“懸痛”“掣痛”“腹?jié)M時(shí)痛”“弛痛”“急痛”“刺痛”。由此可知桂枝在治療疼痛這一方面的適應(yīng)范圍之廣。

2.2 悸相關(guān)條文中有9處提到“悸”，涉及7首經(jīng)方，即炙甘草湯、桂枝甘草湯、茯苓甘草湯、五苓散、小建中湯、苓桂甘棗湯、苓桂術(shù)甘湯，均提示病位特點(diǎn)，病位涉及“心（中）”“心下”“臍下”。桂枝甘草湯、苓桂甘棗湯原文分別兼見(jiàn)“發(fā)汗過(guò)多”“發(fā)汗后”，見(jiàn)于外感汗下后，提示正氣被傷；炙甘草湯、小建中湯均提及“傷寒”而后見(jiàn)“悸”，提示外感表證未解，因邪氣擾動(dòng)，導(dǎo)致心神不寧?！肚Ы鹨怼分烁什轀c小建中湯又均提及“虛勞”，前后互為補(bǔ)充說(shuō)明炙甘草湯與小建中湯主治里虛邪擾而致的心悸。茯苓甘草湯兼見(jiàn)“厥”，原文還提出“宜先治水”“水漬入胃”，五苓散伴見(jiàn)“吐涎沫而癲眩”，而“吐涎沫”及“癲眩”均為水飲之征，提示“悸”可能是由于水飲停聚，不能正常輸布引發(fā)。

綜上所述，“悸”常發(fā)生于“心（中）”“心下”“臍下”。病位在“心（中）”者病機(jī)多為正氣不足，病位在“心下”及“臍下”者病機(jī)多為水氣上沖，常配伍茯苓。

表2 配伍桂枝經(jīng)方主治病癥及常見(jiàn)配伍藥物Table 2 Distribution of indications of the formulae including Ramulus Cinnamomi originated in Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases and the commonly-used compatible herbs for Ramulus Cinnamomi

2. 3 小便不利相關(guān)條文中有11 條涉及小便不利，涉及7首經(jīng)方，即桂枝加黃芪湯、腎氣丸、甘草附子湯、桂苓五味甘草湯、五苓散、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯。其中五苓散、桂枝加黃芪湯原文均見(jiàn)“脈浮”，且五苓散方后注云“汗出愈”，桂枝加黃芪湯原文提到“當(dāng)以汗解之”，提示二者病位在表，可用汗法而解。小青龍湯原文提到“表不解，心下有水氣”，提示表里同病，而柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)“胸脅滿”“往來(lái)寒熱”，提示病位在半表半里，腎氣丸主治“虛勞”，提示病性屬虛且病位在里。柴胡桂枝干姜湯、小青龍湯、腎氣丸還伴有“渴”，當(dāng)“渴”與“小便不利”并見(jiàn)時(shí)，說(shuō)明水液既不能上呈于口，又不能下達(dá)至膀胱，提示這種水液代謝異常與氣化不利有關(guān)，常與干姜、細(xì)辛、附子等辛溫之藥配伍，以增強(qiáng)其氣化功能。

由此可知，當(dāng)“小便不利”病位在表時(shí)，可通過(guò)發(fā)汗而解；病位在半表半里、里或表里皆有時(shí)，常配伍辛溫之藥，調(diào)節(jié)氣化功能而解。

3 含桂枝經(jīng)方的藥物配伍應(yīng)用

含桂枝經(jīng)方中與桂枝配伍的藥物總共有89味，其中的多組配伍組合在后世名方中多有應(yīng)用。

由表3 可知，相關(guān)經(jīng)方中與桂枝配伍頻率最高的前4味藥為甘草、生姜、大棗、芍藥，即桂枝湯中組成藥物。除此之外溫?zé)崴幊霈F(xiàn)頻次較高，在10 ～20 次之間，有人參、麻黃、干姜、白術(shù)、半夏6味藥，據(jù)此可知桂枝與溫中健脾的藥物搭配的次數(shù)最多。以下對(duì)相關(guān)經(jīng)方中桂枝的典型配伍藥對(duì)進(jìn)行分析。

3.1 與芍藥配伍桂枝與芍藥配伍共出現(xiàn)32 次，相關(guān)條文中出現(xiàn)“痛”有11 處，其中有9 處明確提出疼痛部位，6 處提及“（少）腹”；出現(xiàn)“汗出”有4處，提示二者配伍可緩急止痛、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以止汗。

表3 含桂枝經(jīng)方中其他配伍藥的頻次分布Table 3 Distribution of the frequency of the compatible herbs in the formulae including Ramulus Cinnamomi originated in Treatise on Exogenous Febrile and Miscellaneous Diseases

含桂枝與芍藥配伍的經(jīng)方中，其中22 首方中二者劑量比為1∶1，該比例可用于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以止汗，見(jiàn)于有“汗出”癥的桂枝湯、桂枝加葛根湯、黃芪芍藥桂枝苦酒湯、桂枝加黃芪湯，其中桂枝湯與桂枝加葛根湯條文提到“太陽(yáng)病”，其病機(jī)為“陽(yáng)浮而陰弱”“榮氣不共，衛(wèi)氣諧和”，治療時(shí)用桂枝配芍藥以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，二者常與生姜、大棗相伍以助其調(diào)和之力；黃芪芍藥桂枝苦酒湯與桂枝加黃芪湯原文提到“狀如風(fēng)水”“脈浮，當(dāng)以汗解之”提示病位在表，因其有“黃汗”且伴見(jiàn)“身體腫”“身疼重”，提示病因除營(yíng)衛(wèi)不和之外還有水濕，故搭配黃芪以固表利水。

桂枝配芍藥的比例為1∶1 亦可治療“疼痛”，如治療少腹“疼痛”的溫經(jīng)湯、土瓜根散、桂枝加龍骨牡蠣湯，治療肢節(jié)“疼痛”的桂枝加黃芪湯、柴胡桂枝湯；當(dāng)疼痛劇烈時(shí)，如針對(duì)“刺痛”的《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯、“里急”的黃芪建中湯、“急痛”的小建中湯，桂枝配芍藥比例為1∶2 以增止痛之力，此三方伴見(jiàn)“虛羸”“虛勞”，提示此為不榮則痛，故與膠飴相配增強(qiáng)補(bǔ)虛之力，與大棗、甘草等甘緩之品相伍，增強(qiáng)緩急止痛之功。此外，對(duì)于“風(fēng)濕相摶”所致的“掣痛不得屈伸”“身體疼煩”“寒疝腹中痛”等癥，常配伍附子以散寒止痛。

桂枝—芍藥—人參配伍出現(xiàn)的次數(shù)較多，可見(jiàn)于桂枝新加湯、柴胡桂枝湯、鱉甲煎丸、薯蕷丸、溫經(jīng)湯，其中桂枝新加湯條文述“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲”提示汗法不當(dāng)，導(dǎo)致正氣不足，用桂枝湯繼續(xù)解散表邪，用人參以補(bǔ)內(nèi)虛之正氣；薯蕷丸、溫經(jīng)湯、鱉甲煎丸原文分別提到，“虛勞，諸不足”“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”“瘧母”，均提示久病耗傷正氣，導(dǎo)致素體里虛。綜上可知，桂枝—芍藥—人參三藥配伍可用于治療誤治或久病耗傷正氣所致的里虛病癥。

3. 2 與茯苓配伍桂枝與茯苓配伍共有15 首經(jīng)方，其中苓桂劑占5首，分別為苓桂術(shù)甘湯、桂苓五味甘草湯、茯苓甘草湯、苓桂棗甘湯、五苓散。苓桂術(shù)甘湯所主的“氣上沖胸”，與桂苓五味甘草湯所主的“氣從少腹上沖胸咽”，分別伴見(jiàn)“起則頭?！薄靶”汶y”之癥，提示氣上沖是由水飲上逆引發(fā)；苓桂棗甘湯見(jiàn)于“發(fā)汗后”“臍下悸”，提示發(fā)汗不當(dāng)耗傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致下焦寒飲上沖引發(fā)動(dòng)悸；五苓散主治“臍下有悸”伴見(jiàn)“吐涎沫而癲?！?，提示水飲上沖?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為茯苓主“胸脅逆氣”及“利小便”，桂枝主“上氣咳逆”，故二者配伍可降氣散飲。

桂枝—茯苓—白術(shù)3味藥的配伍見(jiàn)于苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯、薯蕷丸、侯氏黑散、麻黃升麻湯、五苓散等。以五苓散為例，原文共涉及12 條，其中僅兩條提示“小便不利”，而其余10條均有“渴”，且《傷寒論》中第71條述“小便不利，微熱，消渴”，第74條提及“渴欲飲水，水入則吐”，這兩條都是典型的太陽(yáng)蓄水證[6]，但條文中卻并未提及“小腹?jié)M”，而“渴”這一癥狀，正是三焦氣化不利，導(dǎo)致水液不能正常輸布引起的。由此可知五苓散并非利小便之專方，而是通過(guò)調(diào)節(jié)三焦氣化來(lái)調(diào)節(jié)水液輸布。此3味藥的配伍對(duì)應(yīng)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所述水液代謝過(guò)程，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[7]，其中白術(shù)對(duì)應(yīng)“脾”，溫中以散濕邪；桂枝對(duì)應(yīng)“肺”，向上、向外發(fā)散水濕；茯苓對(duì)應(yīng)“膀胱”，令濕邪從小便而去。故此3 味藥的配伍可用于治療病位涉及三焦的水氣病，可使水氣從表、從下而解。

3. 3 與麻黃配伍桂枝與麻黃配伍見(jiàn)于14 首經(jīng)方，麻黃與桂枝配伍既能發(fā)汗解表，又能溫陽(yáng)化飲。如麻黃湯主治“身疼痛”“無(wú)汗”，伴見(jiàn)“脈浮緊”，提示寒邪閉表，其中麻黃與桂枝的比例為3∶2；大青龍湯主治“身疼痛”“脈浮緊”“無(wú)汗”，伴見(jiàn)“煩躁”，提示表閉較重有郁而化熱的傾向，麻黃與桂枝的比例為3∶1，且配伍石膏以清泄里熱；麻黃加術(shù)湯主治“濕家身煩疼”，原文提出治法“發(fā)其汗”，提示濕邪痹阻，病位在表，麻黃與桂枝的比例為3∶2；小青龍湯主治“表不解”“心下有水氣”，提示表里同病，外有表邪郁閉、內(nèi)有水飲停留，麻黃桂枝比例為1∶1；桂枝芍藥知母湯主治“肢節(jié)疼痛”，伴見(jiàn)“頭?！薄皽販赜隆钡人畾庵Y，提示內(nèi)有水飲，病位在里，此時(shí)麻黃與桂枝比例為1∶2，且配伍附子以增溫陽(yáng)化飲之力；桂枝去芍藥加麻辛附子湯主治“心下堅(jiān)，大如盤”，原文提出“水飲所作”，可知此為水飲停留于心下，麻黃與桂枝比例為2∶3，配伍細(xì)辛、附子以助化飲之功。

從病位及麻黃桂枝用量比例的關(guān)系來(lái)看，當(dāng)寒邪閉表或濕邪痹阻病位在表時(shí)，麻黃用量大于桂枝，此時(shí)解表發(fā)汗之力強(qiáng)；且表邪郁閉越重，麻黃用量越大，兼有化熱趨勢(shì)時(shí)，常配伍石膏以清泄里熱；當(dāng)濕邪痹阻在里或水飲內(nèi)停時(shí)，桂枝用量大于麻黃，此時(shí)通陽(yáng)利水之力強(qiáng)；內(nèi)停之水飲越重，桂枝用量越大，兼有陽(yáng)虛之象時(shí)，常配伍附子、細(xì)辛以溫陽(yáng)化飲。當(dāng)外有表邪不解，內(nèi)有水飲停留時(shí)，麻黃與桂枝用量相等，取解表與化飲二者協(xié)同之功。

4 結(jié)語(yǔ)

本文通過(guò)分析桂枝在經(jīng)方中的用法用量、主治病癥及其配伍關(guān)系，得出以下結(jié)論：首先，含桂枝經(jīng)方的主治病癥中出現(xiàn)頻率出現(xiàn)最高的是“疼痛”，其病位涉及廣泛，包括腹中、腰、心、咽等處，疼痛特點(diǎn)有大實(shí)痛、懸痛、掣痛、刺痛之別，治療疼痛常與芍藥等量配伍，當(dāng)疼痛劇烈時(shí)芍藥加倍，伴見(jiàn)虛羸、虛勞再配伍膠飴、大棗、甘草等甘緩補(bǔ)益之品；“悸”的病機(jī)與病位相關(guān)，病位在“心（中）”病機(jī)多為正氣不足，常配伍大棗、膠飴等補(bǔ)益之品；病位在“心下”“臍下”病機(jī)多為水氣上沖，常配伍茯苓以降氣散飲；“小便不利”病位有在表在里之別，邪郁在表可通過(guò)“發(fā)汗而解”；邪郁在里時(shí)，常配伍干姜、細(xì)辛、附子等溫通表里陽(yáng)氣。其次，桂枝與芍藥等量配伍，既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又可緩急止痛；桂枝—芍藥—人參3藥配伍用于治療誤治或久病耗傷正氣所致的里虛證；桂枝—茯苓—白術(shù)為治療三焦飲停的基本組合；桂枝與麻黃配伍劑量比例不同則治療病位亦有所區(qū)別，當(dāng)麻黃的劑量大于桂枝時(shí)，主治病位偏表，若表閉較重有化熱趨勢(shì)，常配伍石膏清泄里熱；當(dāng)桂枝的劑量大于麻黃時(shí)，主治病位偏里，若里陽(yáng)不振，常配伍附子、細(xì)辛以溫化水飲。