不同劑量右美托咪定對小兒全麻蘇醒期肌力恢復(fù)時(shí)間和躁動(dòng)的影響

王俊暉，王春霞

1.瑞金市人民醫(yī)院，江西 瑞金 342500；2.瑞金市婦女兒童醫(yī)院，江西 瑞金 342500

小兒腹股溝斜疝手術(shù)在臨床外科中非常常見，全麻狀態(tài)下接受腹股溝斜疝手術(shù)，患兒蘇醒期極易導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化、發(fā)生躁動(dòng)和疼痛等現(xiàn)象[1]。如果臨床癥狀比較嚴(yán)重，不能正確、有效處理，不僅會(huì)降低患兒麻醉的復(fù)蘇質(zhì)量，還會(huì)威脅患兒生命安全[2]。麻醉后的蘇醒完全質(zhì)量及時(shí)間在降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和患兒術(shù)后護(hù)理中非常重要，目前臨床評價(jià)全麻復(fù)蘇質(zhì)量的重要指標(biāo)之一為肌力恢復(fù)情況，本文以52例小兒全麻手術(shù)患者為例，詳細(xì)分析了不同劑量右美托咪定對患兒躁動(dòng)及肌力恢復(fù)時(shí)間的影響，具體報(bào)告如下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年12月至2019年7月于我院接受擇期腹股溝斜疝手術(shù)的52例患兒作為臨床觀察對象。將所有患兒隨機(jī)分為兩組，每組患兒26例。所有患兒年齡均在3～7歲之間，且無其他嚴(yán)重重要臟器器質(zhì)性病變，可耐受手術(shù)。參照組中女性患者6例，男性患者7例；平均年齡(4.68±1.06)歲；平均手術(shù)時(shí)間(42.63±5.12)min；平均體重(17.94±2.34)kg。實(shí)驗(yàn)組中女性患者7例，男性患者6例；平均年齡(4.76±1.11)歲；平均手術(shù)時(shí)間(42.69±5.03)min；平均體重(17.46±2.12)kg。兩組患兒平均手術(shù)時(shí)間、性別、年齡等基本資料并無明顯差異，P＞0.05。

1.2 方法所有患兒在術(shù)前3h禁飲，術(shù)前8h禁食。參照組患兒進(jìn)入手術(shù)室前20分鐘鼻滴右美1μg/kg，實(shí)驗(yàn)組患兒入室前20min鼻滴右美2μg/kg。對患兒使用舒芬太尼0.2μg/kg，中長鏈丙泊酚3mg/kg，維庫溴胺0.15mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對患兒的體溫、心率、血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測。面罩吸氧，氧流量保持在2L/min。常規(guī)應(yīng)用阿托品0.015mg/kg，行氣管插管，術(shù)中維持七氟烷濃度為2%，手術(shù)前結(jié)束5min停止吸入七氟烷。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察并分析四組患兒的躁動(dòng)發(fā)生率及肌力恢復(fù)時(shí)間。應(yīng)用肌松監(jiān)測儀，將電極片黏貼與患兒前臂尺神經(jīng)走形處，在腕橫紋和腕屈肌交點(diǎn)處置負(fù)極，與負(fù)極相距2cm位置放置正極[3]。等到患兒肌松起效完全后進(jìn)行自動(dòng)校準(zhǔn)。手術(shù)完成后應(yīng)用四個(gè)成竄刺激模式對尺神經(jīng)進(jìn)行刺激。肌松監(jiān)測儀參數(shù)分別設(shè)置為：重復(fù)時(shí)間15s，頻率2Hz，持續(xù)時(shí)間0.2ms，刺激強(qiáng)度60mA。記錄肌力90%的恢復(fù)時(shí)間(T90)、75%的恢復(fù)時(shí)間(T75)、50%的恢復(fù)時(shí)間(T50)以及25%的恢復(fù)時(shí)間(T25)。應(yīng)用兒童蘇醒期躁動(dòng)量表(paediatric agitation and emergence delirium,PAED)評分[4]分別記錄患兒到達(dá)恢復(fù)室即刻(Tp0)、5min(Tp5)、10min(Tp10)、25min(Tp25)、40min(Tp40)的躁動(dòng)評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次研究中借助SPSS 23.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，其中計(jì)數(shù)資料(患兒不同時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)發(fā)生率)以[例(%)]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料(蘇醒期肌力恢復(fù)時(shí)間)以()表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患兒蘇醒期肌力恢復(fù)時(shí)間比較實(shí)驗(yàn)組患兒T90、T75、T50、T25時(shí)間與參照組比較并無明顯差異，P＞0.05，具體數(shù)據(jù)如1所示。

表1 四組患兒蘇醒期肌力恢復(fù)時(shí)間比較[()/min]

表1 四組患兒蘇醒期肌力恢復(fù)時(shí)間比較[()/min]

表2 四組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 四組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組患兒在Tp25、Tp10、Tp5、Tp0、的PAED評分＞15分發(fā)生率明顯低于參照組，P＜0.05；實(shí)驗(yàn)組患兒各個(gè)時(shí)間點(diǎn)PAED評分＞15分發(fā)生率并無顯著差異，P＞0.05，具體數(shù)據(jù)如表2所示。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，患者全身麻醉圍拔管期的不良反應(yīng)發(fā)生情況受到了臨床廣泛重視。大量臨床研究表示，小兒手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可有效地減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)、呼吸抑制、躁動(dòng)、疼痛程度以及手術(shù)創(chuàng)面出血等情況[5]。但是通常情況下，患兒往往在手術(shù)過程中應(yīng)用右美托咪定，在患兒拔管期間右美托咪定使用劑量報(bào)道并不多，且藥物不同使用劑量是否會(huì)影響患兒的蘇醒期躁動(dòng)及肌力恢復(fù)時(shí)間，影響如何等尚未明確，因此本次研究進(jìn)行詳細(xì)研究[6]。

小兒麻醉復(fù)蘇躁動(dòng)的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但是可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：

⑴蘇醒快慢：若患者蘇醒過快，麻醉藥物對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)不同功能區(qū)域的恢復(fù)時(shí)間也存在明顯差異，在機(jī)體大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)時(shí)，大腦皮質(zhì)下的中樞神經(jīng)功能就已經(jīng)被激活，而這種情況也會(huì)對患者的感覺處理能力和感覺反應(yīng)能力產(chǎn)生一定影響。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受有害刺激時(shí)，意識(shí)和感覺恢復(fù)不同步，患者就會(huì)表現(xiàn)為過度興奮，最終誘發(fā)躁動(dòng)[7]。一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，患者應(yīng)用七氟醚麻醉之后較快蘇醒被認(rèn)為是引發(fā)小兒麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)的重要因素。

⑵年齡：有研究發(fā)現(xiàn)，與6～10歲的學(xué)齡兒童比較，3～5歲學(xué)齡前兒童蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更高[8]，其蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率分別為11.50%和40.36%。

⑶疼痛：這也是引發(fā)患者術(shù)后躁動(dòng)的重要因素之一。多項(xiàng)臨床研究均表明，患者疼痛評分越高，小兒麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率也越高。雖然在理論上講無痛檢查的蘇醒期并不會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象，但是部分患者在蘇醒后并沒有表現(xiàn)為相應(yīng)的平靜狀態(tài)。臨床一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，芬太尼、α2受體激動(dòng)劑以及氯胺酮等藥物應(yīng)用于患者術(shù)后疼痛的治療中，并不會(huì)影響小兒麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)的發(fā)生。有研究分析了七氟醚全麻狀態(tài)下實(shí)施核磁共振成像檢查的患兒，并對患兒應(yīng)用1μg/kg芬太尼阿片類藥物，結(jié)果顯示，與對照組比較，患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率顯著降低，這也進(jìn)一步說明了在患兒未遭受疼痛刺激時(shí)，芬太尼阿片類鎮(zhèn)痛藥物可以有效預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。上述研究結(jié)果均提示，鎮(zhèn)痛藥物的作用性質(zhì)并不能對小兒麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)的發(fā)生起到預(yù)防作用，但是可以藥物誘導(dǎo)出的鎮(zhèn)靜作用可以對小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的預(yù)防效應(yīng)進(jìn)行解釋。

⑷環(huán)境：有研究指出，在3～5歲學(xué)齡前兒童在陌生和緊張的環(huán)境中會(huì)產(chǎn)生恐懼、害怕等不良心理，進(jìn)躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也更高[9]。右美托咪定為一種高選擇性的、新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，此藥物產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用與自然睡眠相似，不依賴于γ-氨基丁酸發(fā)揮作用，且單一應(yīng)用時(shí)并不會(huì)發(fā)生呼吸抑制，早應(yīng)用可有效預(yù)防患者蘇醒期躁動(dòng)現(xiàn)象[10]。右美托咪定的這一特性可能恰好給予了一個(gè)時(shí)間，能夠讓患者的意識(shí)和感覺達(dá)到同步恢復(fù)，加上鎮(zhèn)痛作用，最終降低小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。本次研究結(jié)果表明，在小兒全麻圍拔管期應(yīng)用不同劑量的右美托咪定，對躁動(dòng)發(fā)生率的影響也不同。高劑量的右美托咪定會(huì)降低患兒麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率，但是對肌力恢復(fù)時(shí)間并無影響，效果更加確切。

總而言之，在小兒全麻蘇醒期中，在小兒全麻蘇醒期中，應(yīng)用1μg/kg右美托咪定和2μg/kg右美托咪定均不會(huì)對患兒的肌力恢復(fù)時(shí)間造成影響，但是應(yīng)用2μg/kg右美托咪定可以降低患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，應(yīng)結(jié)合患兒具體情況合理調(diào)整用藥劑量。