CAD/CAM數(shù)字化瓷貼面在前牙美學(xué)修復(fù)中的臨床應(yīng)用

黃 罡 ，陶進(jìn)京，景建龍，高 洋，俞 青，魏 煦

前牙美學(xué)修復(fù)患者現(xiàn)在不僅對(duì)美觀有著越來越高的要求，同時(shí)也希望可以減少等待時(shí)間，盡快獲得理想的最終美學(xué)修復(fù)效果。CAD/CAM全瓷修復(fù)技術(shù)不僅可以應(yīng)用于后牙嵌體、高嵌體及全冠，也可以用于前牙瓷貼面，具有快速、微創(chuàng)和美觀的優(yōu)勢(shì)[1-3]。本文對(duì)使用長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷三層色瓷立方VITABLOCSRTriLuxe CAD/CAM切削制作數(shù)字化瓷貼面用于前牙美學(xué)修復(fù)的短期臨床效果進(jìn)行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南京市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科2018年1月到2019年1月門診患者12例，其中男4例，女8例，平均年齡32歲。共計(jì)患牙52顆，其中前牙散在間隙14個(gè)，前牙切端缺損10個(gè)，氟斑牙12個(gè)，輕中度四環(huán)素牙16個(gè)；前牙48個(gè)，前磨牙4個(gè)；上頜32個(gè)，下頜20個(gè)。選入標(biāo)準(zhǔn)為：①前牙散在間隙，牙髓活力正常，釉質(zhì)發(fā)育正常，有足夠釉質(zhì)粘結(jié)面積；②前牙外傷切端缺損，但未累及牙髓，牙髓活力正常，有足夠釉質(zhì)粘結(jié)面積；③氟斑牙，不伴有釉質(zhì)缺損；④輕中度四環(huán)素牙。所有入選患牙牙周健康，前牙正常覆牙合覆蓋。入選患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①釉質(zhì)粘結(jié)面積不足；②深覆牙合，咬合緊；③牙周健康情況差，無法維持較好的口腔衛(wèi)生狀況；④重度磨耗牙或夜磨牙習(xí)慣。

1.2 方法

初診制取研究模型，拍攝前牙美學(xué)分析照片，在DSD技術(shù)(digital smile design)指導(dǎo)下制作診斷性蠟型(wax up)。復(fù)診，使用DMG Luxatemp臨時(shí)冠樹脂材料(DMG，德國)在患者口內(nèi)制作診斷性飾面(mock-up)，與患者充分溝通交流后，參考患者意見在口內(nèi)進(jìn)行形態(tài)的修整，最終確定醫(yī)患雙方均滿意的前牙形態(tài)。使用3Shape Trios口內(nèi)掃描儀(3Shape，丹麥)掃描修改后診斷性飾面的形態(tài)作為預(yù)制備體，將來在義齒設(shè)計(jì)軟件內(nèi)通過鏡像復(fù)制制作最終修復(fù)體。術(shù)前比色。在診斷性飾面上制備引導(dǎo)溝，進(jìn)行牙體預(yù)備[4]。不改變牙齒形態(tài)者可考慮使用開窗型貼面牙體預(yù)備形式，切緣缺損涉及切緣加長(zhǎng)者可使用切緣對(duì)接型，關(guān)閉縫隙者鄰面也要進(jìn)行預(yù)備，向舌側(cè)包繞，形成約0.5 mm淺凹形肩臺(tái)，以利關(guān)閉間隙與美觀[5]。硅橡膠導(dǎo)板檢查牙體預(yù)備量是否足夠。使用Trios口內(nèi)掃描儀制取牙體預(yù)備后的光學(xué)印模，并掃描咬合影像進(jìn)行上下頜咬合對(duì)位。使用3Shape義齒設(shè)計(jì)軟件中鏡像重疊(變形以適配預(yù)制備體)功能，按照最終診斷性飾面的形態(tài)完成修復(fù)體的設(shè)計(jì)。使用Roland齒科切削系統(tǒng)DWX-4W(Roland，日本)切削VITABLOCSRTriLuxe三層色瓷塊(Vita，德國)椅旁即刻完成數(shù)字化切削瓷貼面的制作。貼面試戴與粘結(jié)：口內(nèi)試戴貼面，檢查形態(tài)與邊緣適合性后進(jìn)行染色與上釉。使用3M RelyX Veneer瓷貼面樹脂粘結(jié)套裝(3M，美國)在橡皮障下進(jìn)行粘結(jié)。初步固化后，檢查去除多余粘結(jié)劑，各個(gè)面和邊緣光照30 s充分光固化。檢查正中牙合前牙輕接觸，前伸、側(cè)方牙合無牙合干擾。

1.3 檢查結(jié)果與隨訪復(fù)查

根據(jù)改良USPHS修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，從修復(fù)體固位、修復(fù)體外形、邊緣適合性、牙齦狀況、繼發(fā)齲和鄰面接觸點(diǎn)6個(gè)方面評(píng)價(jià)數(shù)字化瓷貼面的修復(fù)效果，見表1。分別于修復(fù)后完成當(dāng)日和1、3、6、12個(gè)月對(duì)數(shù)字化瓷貼面進(jìn)行隨訪復(fù)查。評(píng)估由同一名修復(fù)高年資副主任醫(yī)師進(jìn)行。

表1 改良的美國公共衛(wèi)生署標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)分析。將第1、3、6、12個(gè)月的A級(jí)成功率和戴牙時(shí)基線情況進(jìn)行比較分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

臨床觀察結(jié)果見表2。在12個(gè)月的觀察期內(nèi)，修復(fù)體外形、邊緣適合性、牙齦狀況、繼發(fā)齲和鄰面接觸點(diǎn)在觀察期間表現(xiàn)良好。在第1個(gè)月有2例上頜側(cè)切牙瓷貼面出現(xiàn)牙齦紅腫，檢查后發(fā)現(xiàn)瓷貼面邊緣密合，但齦下有多余樹脂粘結(jié)劑未去除干凈。轉(zhuǎn)牙周科進(jìn)行局部齦下潔治后，拋光車針拋光，并使用拋光砂條拋光鄰面，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。1周后復(fù)查牙齦恢復(fù)健康，至今使用良好。χ2檢驗(yàn)分析牙齦狀況的A級(jí)成功率在6個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12個(gè)月內(nèi)各項(xiàng)評(píng)估A級(jí)成功率在90%以上。典型病例照片見圖1～5。

表2 前牙數(shù)字化瓷貼面臨床評(píng)估結(jié)果

圖1 前牙散在間隙修復(fù)術(shù)前照

3 討 論

CAD/CAM數(shù)字化瓷貼面具有快速、美觀、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)天牙體預(yù)備，當(dāng)天完成最終修復(fù)體的快捷就醫(yī)體驗(yàn)，因此受到廣大患者的歡迎。CAD/CAM數(shù)字化瓷貼面當(dāng)天完成所有的治療內(nèi)容并不意味著草草完成，在進(jìn)行牙體預(yù)備和最終修復(fù)前，為了獲得醫(yī)患雙方均滿意的前牙形態(tài)，需要進(jìn)行大量的溝通和準(zhǔn)備工作。

圖2 DSD指導(dǎo)下制作診斷性蠟型及口內(nèi)制作診斷性飾面

圖3 數(shù)字化制作過程：數(shù)字化印模(包括牙制備體與診斷性飾面預(yù)制備體)，鏡像復(fù)制診斷性飾面外形，虛擬牙合架調(diào)牙合

圖4 橡皮障下使用樹脂粘結(jié)瓷貼面：酸蝕、粘結(jié)、拋光

圖5 前牙散在間隙修復(fù)術(shù)后照

前牙美學(xué)修復(fù)中，美不美是一個(gè)主觀性很強(qiáng)的問題，因此充分的醫(yī)患溝通是前牙美學(xué)修復(fù)取得成功的關(guān)鍵[7]。醫(yī)患溝通不僅僅是一種想法，更重要的是在治療過程中，有一套切實(shí)可行的工具和方法來實(shí)現(xiàn)這一想法。數(shù)字化技術(shù)使得這一切成為了可能。美學(xué)修復(fù)患者在初診時(shí)制取研究模型，拍攝美學(xué)分析照片，通過DSD設(shè)計(jì)得到前牙合理的長(zhǎng)寬值與比例，來指導(dǎo)技工制作診斷性蠟型。通過口內(nèi)翻制診斷性飾面進(jìn)行美學(xué)預(yù)告，與患者充分溝通交流，甚至可以讓患者暫時(shí)將診斷性飾面戴回家聽取家人意見。根據(jù)患者意見口內(nèi)進(jìn)行修改，最終獲得醫(yī)患雙方均滿意的前牙形態(tài)[8]。通過預(yù)制備體掃描和鏡像復(fù)制(變形以適配預(yù)制備體)技術(shù)，可以將此形態(tài)完美地在最終修復(fù)體上呈現(xiàn)出來。使用診斷性飾面技術(shù)可以在不可逆的牙體預(yù)備操作之前，讓患者看到最終修復(fù)效果，達(dá)到“眼見為實(shí)”的溝通目的，減少醫(yī)患糾紛。而且在診斷性飾面上制作引導(dǎo)溝進(jìn)行牙體預(yù)備，還可以幫助醫(yī)生在“以終為始”“以目標(biāo)為導(dǎo)向”的理念下進(jìn)行更精準(zhǔn)的牙體預(yù)備，在修復(fù)空間足夠的部位可以減少不必要的牙體預(yù)備，尤其在關(guān)閉間隙和輕度牙列不整齊患者瓷貼面修復(fù)中具有重要作用[9]。

口腔數(shù)字化制作技術(shù)包括切削成型技術(shù)(減法加工)與快速成型技術(shù)(加法加工)兩大類，CAD/CAM瓷貼面屬于前者。切削成型技術(shù)與快速成型技術(shù)相比，對(duì)加工材料浪費(fèi)較多，加工時(shí)間較長(zhǎng)，而且由于受到切削車針直徑和角度的影響，一些形態(tài)復(fù)雜的修復(fù)體難以加工。但由于可以直接用于3D打印的陶瓷材料仍未能商用[10]，因此目前切削成型技術(shù)仍然是各種商業(yè)口腔修復(fù)CAD/CAM系統(tǒng)最主要的加工方式。由于其切削加工的特點(diǎn)，對(duì)瓷貼面牙體預(yù)備有一些特殊的要求。經(jīng)典理論中，瓷貼面牙體預(yù)備形式分為開窗型、切緣對(duì)接型和切緣包繞型。傳統(tǒng)的鑄瓷貼面制作技術(shù)，是在模型上制作蠟型，通過失蠟鑄造的方法制作出最終修復(fù)體。而CAD/CAM瓷貼面是通過切削完成，由于受到切削車針直徑與角度的影響，在瓷貼面牙體預(yù)備方面有一些特殊的要求。比如基牙預(yù)備不能形成尖銳的點(diǎn)線角、銳利的邊緣或羽狀、直角翹邊邊緣[11]。當(dāng)打磨車針的直徑超過特定區(qū)域的厚度，會(huì)發(fā)生過度磨除的情況，從而導(dǎo)致修復(fù)體內(nèi)部不貼合，最終粘結(jié)后過厚的樹脂粘結(jié)層會(huì)導(dǎo)致修復(fù)體的折裂或脫落。由于切牙切緣釉質(zhì)厚度約為2 mm[12]，下頜前牙切緣釉質(zhì)厚度更薄[13]，使用切緣包繞式牙體預(yù)備后會(huì)形成一個(gè)薄而銳利的切緣，會(huì)給切削制作CAD/CAM瓷貼面帶來很大的困難，導(dǎo)致過度磨除而不貼合。因此筆者推薦CAD/CAM瓷貼面牙體預(yù)備形式使用開窗型和切緣對(duì)接型，要求牙體預(yù)備時(shí)避免尖銳點(diǎn)線角和銳利邊緣，形成連續(xù)的內(nèi)線角圓鈍的淺凹形肩臺(tái)。在CAD/CAM瓷貼面牙體預(yù)備時(shí)，尤其在預(yù)備切牙切緣、邊緣嵴與軸面轉(zhuǎn)角處容易形成銳利邊緣和鋒利的點(diǎn)線角，應(yīng)該通過精細(xì)的拋光來獲得圓鈍，此點(diǎn)尤其應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的注意。由于制作工藝的不同，有研究顯示與CAD/CAM瓷貼面相比，壓鑄瓷貼面具有更好的邊緣適合性[14]。但也有學(xué)者觀察了鑄瓷貼面和CAD/CAM瓷貼面的邊緣和組織面適合性，以及2年期臨床使用情況，發(fā)現(xiàn)兩種不同方法制作的瓷貼面在適合性上差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2年期臨床使用效果理想[15]。在本項(xiàng)研究中，臨床觀察CAD/CAM瓷貼面與基牙肩臺(tái)邊緣密合，短期臨床使用效果理想。

VITA公司的BLOCS?Triluxe三層色分層瓷是一種長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷，可以模擬天然牙從切端到頸部的顏色分布，利用CAD/CAM技術(shù)再現(xiàn)天然牙漸變色彩。多項(xiàng)材料抗折強(qiáng)度研究和臨床研究均證明，VITA BLOCS?Triluxe用于前牙美容修復(fù)可以獲得理想的修復(fù)效果[15-18 ]。有學(xué)者研究報(bào)道白榴石玻璃陶瓷(IPS Empress CAD)較長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷具有更高的抗折強(qiáng)度與臨床成功率[19-20]。在選擇適應(yīng)證時(shí)排除了深覆牙合，咬合緊及有緊咬牙夜磨牙等患者；外傷切端缺損患牙是由于外力撞擊，而本身前牙覆牙合覆蓋關(guān)系均正常，保證了前牙數(shù)字化瓷貼面在牙尖交錯(cuò)位及前伸、側(cè)方牙合運(yùn)動(dòng)中受力較小，提高了前牙數(shù)字化瓷貼面修復(fù)的臨床成功率。

有學(xué)者研究了1 031例椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)體的失敗率，發(fā)現(xiàn)CAD/CAM瓷貼面的失敗率低于CAD/CAM瓷嵌體、高嵌體和全冠，推測(cè)可能與長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷樹脂粘結(jié)性能優(yōu)良和前牙受力較小有關(guān)[21]。但此項(xiàng)研究關(guān)于修復(fù)體失敗的定義為修復(fù)體折裂、修復(fù)體失粘結(jié)、基牙折裂、繼發(fā)齲、根尖周炎、牙髓癥狀，并未觀察修復(fù)體戴入后牙齦的健康狀況。隨著陶瓷材料強(qiáng)度和樹脂粘結(jié)劑的進(jìn)步，修復(fù)體折裂、脫落等機(jī)械性失敗的發(fā)生率已經(jīng)越來越低，修復(fù)體戴入后牙齦的健康狀況引起越來越多的重視。本組中有2例上頜側(cè)切牙CAD/CAM瓷貼面在粘結(jié)1個(gè)月后出現(xiàn)明顯的牙齦紅腫，檢查發(fā)現(xiàn)是由于肩臺(tái)邊緣置于齦下，而齦下有多余樹脂粘結(jié)劑未去除干凈導(dǎo)致。殘留的樹脂粘結(jié)劑作為一種化學(xué)刺激會(huì)刺激牙齦，并導(dǎo)致菌斑的聚集，從而導(dǎo)致牙齦炎癥的發(fā)生。在去除多余樹脂粘結(jié)劑并高度拋光后，1周后復(fù)查牙齦恢復(fù)健康。這提示我們一方面在粘結(jié)最終修復(fù)體時(shí)應(yīng)仔細(xì)去除多余樹脂粘結(jié)劑，防止刺激牙齦形成牙齦炎癥；另一方面也提示我們?cè)诨李伾５那闆r下，如關(guān)閉牙間隙、恢復(fù)缺損切緣時(shí)，可以考慮將瓷貼面邊緣放置在平齊牙齦或齦上位置，以利于去除多余樹脂粘結(jié)劑，維護(hù)牙周健康。一項(xiàng)對(duì)CAD/CAM瓷貼面5年期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，探診深度(PD)、牙齦探針出血指數(shù)(BOP)和牙齦指數(shù)(GI)在修復(fù)前后均無改變。研究共涉及197顆CAD/CAM鑄瓷瓷貼面，其中78.7%CAD/CAM瓷貼面邊緣是設(shè)計(jì)為平齊齦緣或齦上[22]。

CAD/CAM數(shù)字化瓷貼面用于前牙美學(xué)修復(fù)，具有快速、美觀和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，而且可以通過數(shù)字化手段實(shí)現(xiàn)前牙美學(xué)修復(fù)診斷、設(shè)計(jì)與制作過程中充分的醫(yī)患溝通，最終獲得醫(yī)患雙方都滿意的理想美學(xué)效果，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文通過對(duì)12例患者52顆CAD/CAM數(shù)字化瓷貼面的1年期臨床觀察，顯示具有良好的短期臨床效果，但長(zhǎng)期臨床效果仍待進(jìn)一步觀察。