內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診療中的應(yīng)用

任壽安， 張曉宏

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030000）

內(nèi)科胸腔鏡（medical thoracoscopy）是呼吸內(nèi)科醫(yī)師必須掌握且實用的一項微創(chuàng)操作技術(shù)，能夠直視下觀察胸膜腔， 并對病灶胸膜進行活組織檢查（活檢），這對于診斷不明原因的胸腔積液、肺癌的分期、彌漫性或局限性胸膜疾病及肺外周疾病具有重要臨床價值；胸腔鏡也可以借助工作孔道對胸膜腔及肺外周病變進行治療，如復(fù)發(fā)性胸腔積液的胸膜固定術(shù)、早期膿胸的引流、難治性氣胸的治療、胸腔內(nèi)異物取出、胸腔止血、胸膜良惡性疾病的電切、氬氣刀、冷凍、激光和光動力治療術(shù)等?？梢妰?nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診療中占有越來越重要的地位。在國家衛(wèi)生健康委員會制定的《呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2018）》中，內(nèi)科胸腔鏡被納為三級呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)，為此項技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用提供了政策支持。但目前國內(nèi)各醫(yī)院內(nèi)科胸腔鏡診療水平參差不齊，對其價值所在認識不一，對其重視程度有待提高。本文對內(nèi)科胸腔鏡的技術(shù)進展及其在胸膜疾病診療中的應(yīng)用進行說明，以促進內(nèi)科胸腔鏡發(fā)揮更大的臨床作用。

內(nèi)科胸腔鏡檢查及技術(shù)進展

一、內(nèi)科胸腔鏡檢查

內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)借助X 線片、胸部CT 或胸部超聲等檢查，了解胸腔積液、積氣、胸膜粘連等情況，定位穿刺點。穿刺點常規(guī)選擇在腋窩三角區(qū)內(nèi)，腋中線第5、6、7 肋間； 特殊情況需根據(jù)患者病情、胸部CT、胸部超聲及人工氣胸后胸腔內(nèi)病變情況確定，盡量避開壁層胸膜病灶及胸膜粘連帶。 麻醉方式通常采用適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜加局部麻醉。 一些特殊患者可使用全身麻醉。

內(nèi)科胸腔鏡下應(yīng)系統(tǒng)觀察胸膜腔并處理胸腔積液、粘連帶。抽吸胸腔積液時不宜過快，避免復(fù)張性肺水腫。存在粘連帶時，可行粘連帶松解，避免機械分離纖維束及含有血供的粘連帶，必要時可對其行高頻電刀分離。 術(shù)中保證適量空氣可進入胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)壓力相對恒定。

內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)有以下4 種。①常規(guī)活檢術(shù)：通過內(nèi)科胸腔鏡的工作通道，使用活檢鉗對壁層或臟層胸膜進行活檢。其局限性之一是胸膜活檢標(biāo)本較小，深度較淺，對胸膜明顯增厚及纖維組織增生明顯的病變鉗取較為困難。②冷凍探針活檢：將冷凍探針尖端置于要進行活檢的病變胸膜區(qū)域， 冷凍探針激活3～6 s， 將與冷凍探針凍結(jié)的胸膜組織撕脫， 之后將冷凍探針和組織標(biāo)本置于0.9%氯化鈉溶液中解凍，分離病理組織。 冷凍探針的優(yōu)點是活檢克服了活檢鉗的局限性，活檢標(biāo)本體積大、深度深，可減少活檢次數(shù)及手術(shù)時間[1]。 缺點是若撕脫組織標(biāo)本過大， 可能導(dǎo)致出血及氣胸。③絕緣頭電切刀 （insulated-tip diathermic knife，IT刀）： 使用 IT 刀，在 30～40 W 高頻電流的切割和凝固作用下，將目標(biāo)胸膜呈圓形狀切除。 IT 刀活檢對于常規(guī)活檢鉗難以鉗取的光滑異常胸膜有較大臨床價值[2]，并可減少胸膜出血及胸痛。 ④海博刀（Hybrid knife，HK）： HK 利用高壓水束噴射，將 2%利多卡因和甘油溶液注入壁層胸膜中，用HK 在目標(biāo)胸膜邊緣作圓形切除，使用冷凍探針收集切除的胸膜。 HK 操作更簡單，集切、凝、注射于一體，降低胸膜出血的風(fēng)險，活檢尺寸明顯大于常規(guī)活檢鉗的活檢尺寸，更適用于平滑或增厚的胸膜、纖維胸的活檢術(shù)[3]。此外胸膜活檢可聯(lián)合窄譜光成像（narrow band imaging, NBI），NBI 是一種內(nèi)窺鏡圖像增強技術(shù)，有助于發(fā)現(xiàn)惡性病變的不規(guī)則血管形態(tài)，尤其是扁平病變，并可通過評估血管模式來選擇最佳活檢部位[4]。 胸腔鏡下聯(lián)合亞甲藍染色技術(shù)亦可分辨良惡性胸膜，提高活檢診斷率，用于平滑肌瘤切除術(shù)時， 術(shù)前在與腫瘤相鄰的黏膜下層注射亞甲藍，染成藍色的縱隔胸膜后暴露出未染色的腫瘤，從而切除腫瘤[5]。

內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢近來應(yīng)用廣泛, 對胸膜疾病的診斷有一定的幫助，但有時亦受取材范圍和操作者操作手法的影響，在某些情況下，尤其是當(dāng)病灶胸膜血管結(jié)構(gòu)豐富時， 增加了活檢出血風(fēng)險。近年來，有學(xué)者嘗試對胸膜進行刷檢，以尋找最佳診斷方法。在印度進行的一項前瞻性研究，對80 例滲出性胸腔積液患者進行胸膜活檢及胸膜刷檢，結(jié)果顯示胸腔鏡胸膜活檢明確診斷76 例 （95%），胸腔鏡胸膜刷檢明確診斷 74 例（92.5%），胸膜刷檢的靈敏度和特異度分別為96%和75%。其中1 例被報道為腺癌患者的唯一診斷方式是胸膜刷檢[6]。 內(nèi)科胸腔鏡胸膜刷檢是一種簡單、方便和安全的方法，在取樣靠近血管結(jié)構(gòu)豐富的胸膜時，可以行胸膜刷檢，并對獲取的標(biāo)本行快速現(xiàn)場評價（rapid on-site evaluation，ROSE），若 ROSE 取材滿意，可提高對胸膜疾病的診斷率。

無胸腔積液胸膜疾病的診治是呼吸內(nèi)科醫(yī)師的一個“臨界地帶”。呼吸內(nèi)科醫(yī)師通常會將患有疑似胸膜疾病但無胸腔積液 （如惡性胸膜間皮瘤可能侵犯胸膜而無胸腔積液）的患者轉(zhuǎn)診外科進行手術(shù)，而不是進行內(nèi)科胸腔鏡檢查。無胸腔積液時內(nèi)科醫(yī)師考慮到存在胸膜粘連， 在不損害肺實質(zhì)前提下，擔(dān)心無法造成人工氣胸，從而無操作空間。 國外一項回顧性研究， 對29 例無胸腔積液的胸膜疾病患者進行內(nèi)科胸腔鏡檢查，通過胸部超聲定位，將腋中線的第5、6 肋間具有良好的回聲 “滑動信號”和胸膜線正常的部位選作內(nèi)科胸腔鏡穿刺點，探索胸膜腔，并進行活檢。結(jié)果顯示17 例患者有完全游離的胸膜腔，4 例患者有單處胸膜粘連，8 例患者有多處胸膜粘連[7]。 在所有情況下都可以進行內(nèi)科胸腔鏡檢查，并且活檢標(biāo)本足夠，沒有發(fā)生實質(zhì)性肺損傷、出血或血腫。該研究表明，胸部超聲可以準(zhǔn)確識別胸腔內(nèi)粘連，并且即使完全沒有胸腔積液，也可以準(zhǔn)確尋找內(nèi)科胸腔鏡的穿刺入路，將無胸腔積液的胸膜疾病納入內(nèi)科胸腔鏡檢查適應(yīng)證中。

二、內(nèi)科胸腔鏡類型

1.硬質(zhì)胸腔鏡：硬質(zhì)胸腔鏡檢查需要氙氣冷光源、連接目鏡的攝像頭、視頻監(jiān)視器等。其可能存在鏡下盲區(qū)，難以全面觀察胸膜腔，存在漏診。

2.前端可彎曲胸腔鏡： 前端可彎曲胸腔鏡觀察及操作視野更廣泛， 由1 個手柄和1 個外徑為7 mm、長為27 cm 的軸組成。 前端可通過手柄上的杠桿移動， 允許雙向傾斜 160°和 130°。 其有 1 個2.8 mm 的工作通道，可容納活檢鉗、針和其他附件。

3.微型胸腔鏡： 微型胸腔鏡直徑為3.3 mm，并配備有4 mm 穿刺鞘管，故其對胸壁創(chuàng)傷小。 但使用微型胸腔鏡時可有獲取組織標(biāo)本較小、操作時間有所延長的缺陷。

4.自熒光胸腔鏡：自熒光胸腔鏡可提高不明原因胸腔積液的診斷率，并對分辨惡性胸膜炎和良性胸膜炎有重要臨床價值。 一項研究發(fā)現(xiàn)，在所有惡性胸膜炎中， 胸膜病變區(qū)域的顏色從白色/粉紅色變?yōu)榧t色，呈較深或較淺的衰減，對診斷胸膜表面惡性病變的靈敏度為100%； 然而在8 例慢性胸膜炎患者中， 發(fā)現(xiàn)2 例顏色從白色/粉紅色變?yōu)槌壬?紅色，其特異度為75%；自體熒光胸腔鏡下惡性胸膜炎顏色變化的陽性預(yù)測值為92%[8]。

5.紅外胸腔鏡：紅外胸腔鏡主要用于檢查肺大皰和肺氣腫。 在全身麻醉且雙腔氣管插管后，靜脈注射吲哚菁綠（3 mg/kg）后在紅外胸腔鏡下觀察。 病變部位肺大皰為白色，正常肺組織顯示藍色。

6.三維胸腔鏡光學(xué)系統(tǒng)：三維內(nèi)窺鏡光學(xué)系統(tǒng)可以使用2 個攝像機模擬左右眼的不同視角，產(chǎn)生空間深度的錯覺。胸腔鏡手術(shù)中使用三維光學(xué)器件較二維光學(xué)器件顯著降低失血量及縮短手術(shù)時間[9]。 這種技術(shù)的局限性在于需使用比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)胸腔鏡更大的胸腔鏡，以及系統(tǒng)成本有所增加。

7.探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡 （probe based confocal laser endomicroscopy, PCLE）：PCLE 是一種新型光學(xué)內(nèi)窺鏡成像技術(shù)，在區(qū)別正常胸膜與癌性胸膜方面有巨大潛力。PCLE 使用激光作為照明源，在熒光對比劑的作用下，在細胞、亞細胞水平（光學(xué)活檢）進行體內(nèi)成像，對正常、癌性胸膜進行辨析。

隨著計算機技術(shù)的發(fā)展、操作設(shè)備的改進以及更多新技術(shù)的應(yīng)用，內(nèi)科胸腔鏡的操作必將越來越簡捷，在臨床中的應(yīng)用將越來越廣泛。 內(nèi)科胸腔鏡作為一項安全系數(shù)高、診療率高的微創(chuàng)技術(shù)，對于胸膜及近胸膜的肺周疾病的診斷和治療將具有越來越高的臨床應(yīng)用價值。

內(nèi)科胸腔鏡臨床應(yīng)用

內(nèi)科胸腔鏡通過其工作孔道對可疑病灶進行多部位、多塊活檢，獲取的組織可行ROSE 亦或送病理檢查及基因檢測，協(xié)助診斷。 此外還可在內(nèi)科胸腔鏡下進行介入治療。

一、不明原因胸腔積液的診斷

不明原因胸腔積液是經(jīng)過反復(fù)胸腔穿刺、經(jīng)皮胸膜活檢仍未能明確病因的胸腔積液。 經(jīng)統(tǒng)計，臨床初步檢查包括胸腔穿刺、經(jīng)皮胸膜活檢之后，仍有20%胸腔積液患者診斷不明確[10]。 漏出性胸腔積液常見病因有充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血癥、腎臟疾病和黏液性水腫等，因其特異性不高，不建議行胸腔鏡檢查。滲出性胸腔積液常見的病因有惡性腫瘤、感染（膿胸、胸膜結(jié)核或肺炎旁積液）、結(jié)締組織病、肺栓塞、乳糜胸、胰腺炎等，使用內(nèi)科胸腔鏡可在直視下準(zhǔn)確定位胸膜異常部位并進行活檢，提高診斷率。

二、結(jié)核性胸膜炎的診斷

在結(jié)核性胸膜炎的診斷中，胸腔積液中抗酸桿菌的檢出率為60%左右，經(jīng)皮胸膜活檢的診斷率為85%， 而內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢的診斷率則可高達93%～99%[11-12]。鏡下主要表現(xiàn)為胸膜充血水腫、彌漫分布的粟粒狀結(jié)節(jié)、散在多發(fā)結(jié)節(jié)、胸膜肥厚增生、大量纖維素性滲出、臟壁層胸膜粘連和黃白色干酪樣壞死等（見圖1）。

三、惡性胸膜疾病的診斷

內(nèi)科胸腔鏡對惡性胸膜疾病的診斷靈敏度為92.6%[13]，良性胸膜間皮瘤多表現(xiàn)為孤立、實性結(jié)節(jié)（見圖2）；惡性胸膜間皮瘤多表現(xiàn)為不同程度的胸膜增厚（彌漫性、局限性、結(jié)節(jié)狀、腫塊狀、環(huán)狀增厚）、結(jié)節(jié)病變、白色瓷片狀物質(zhì)（見圖3）。 惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移后常出現(xiàn)血性胸腔積液， 壁層胸膜增厚，表面蒼白、不規(guī)則，呈鵝卵石樣改變，質(zhì)地較硬，少血管紋理，或局部胸膜呈白色瓷片狀改變，亦可見多發(fā)的息肉樣結(jié)節(jié)；臟層胸膜亦可出現(xiàn)類似表現(xiàn)（見圖 4、5）。

對頑固性惡性胸腔積液， 多選擇姑息療法，以緩解臨床癥狀，在充分引流胸腔積液后，可行胸腔鏡下胸膜固定術(shù)，對無效或術(shù)后進展的患者可予以熱灌注化療、光動力治療等；部分胸膜腔內(nèi)腫物可行胸腔鏡下電切、氬氣刀、冷凍、激光和光動力治療等。

四、結(jié)節(jié)病的診斷

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的慢性肉芽腫性疾病，常多系統(tǒng)受累，以侵犯肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)和肺部為主。 結(jié)節(jié)病引起的肺部癥狀主要表現(xiàn)為干咳、呼吸困難；胸部CT 常表現(xiàn)為肺門、氣管旁、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大以及肺部結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、不規(guī)則索條影等，胸腔積液的發(fā)生率約為0.7%～10%[14]；但臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，易誤診為其他疾病。 因此對于存在胸腔積液、胸膜病變考慮為結(jié)節(jié)病的患者，可在內(nèi)科胸腔鏡下行胸膜活檢送病理檢查，以提高結(jié)節(jié)病的診斷率。

五、胸膜固定術(shù)

胸膜固定術(shù)是通過化學(xué)或機械性刺激，使胸膜腔內(nèi)發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)， 胸膜腔內(nèi)纖維組織滲出，使壁層胸膜與臟層胸膜廣泛粘連。 適用于難治性氣胸、頑固性惡性胸腔積液、肺大皰和支氣管胸膜瘺者；肺移植計劃者、肺不張者等禁用或慎用。

六、膿胸的治療

膿胸的治療需要積極抗感染及膿腔充分引流。內(nèi)科胸腔鏡對促進早期充分引流，處理復(fù)雜性多房膿腫，避免出現(xiàn)肺萎陷有較大優(yōu)勢。 其可以直視下松解膿腔的粘連帶，充分沖洗、清理膿苔，協(xié)助放置最佳引流管位置。 由于膿胸粘連帶較多，膿腔內(nèi)有較多膿苔，處理過程中動作要輕柔，尤其在處理密集的、黏稠的多腔膿胸時，應(yīng)注意出血風(fēng)險及避免損傷臟層胸膜及肺組織。

七、自發(fā)性氣胸的治療

根據(jù)鏡下表現(xiàn)， 選擇不同的治療方案，Vanderschueren[15]把氣胸在胸腔鏡下所見分為以下4 期。①Ⅰ期：鏡下組織基本正常，無特殊發(fā)現(xiàn)；②Ⅱ期：鏡下可見肺胸膜粘連； ③Ⅲ期： 鏡下可見小的肺大皰（直徑＜2 cm）；④Ⅳ期：鏡下可見大量肺大皰（直徑＞2 cm）。 對于直徑＜2 cm 的肺大皰可行氬等離子體凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)、激光治療及胸膜固定術(shù)等，對于直徑＞2 cm 的肺大皰，且肺大皰沒有與周邊組織發(fā)生粘連，可以試行內(nèi)科胸腔鏡治療。 國內(nèi)有學(xué)者在單肺通氣條件下行“一鏡加一針”療法，向肺大皰內(nèi)注入生物蛋白膠，實現(xiàn)皰內(nèi)粘合與固化，從而實現(xiàn)肺大皰減容，取得較好療效。如效果不佳也可行外科胸腔鏡或開胸手術(shù)治療。

八、食管癌根治術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的治療

食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管外科較常見、較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是胸內(nèi)吻合口瘺，常引起胸腔感染、化學(xué)性肺炎、胸內(nèi)負壓改變，進而導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。 國內(nèi)有學(xué)者運用內(nèi)科胸腔鏡結(jié)合“三管法”綜合治療胸內(nèi)吻合口瘺。 國內(nèi)亦有學(xué)者在內(nèi)科胸腔鏡直視下運用耙狀金屬夾（over-the-scope clip，OTSC）閉合系統(tǒng)治療胸內(nèi)吻合口瘺[16]，將OTSC 裝置固定在內(nèi)科胸腔鏡上， 之后將透明帽對準(zhǔn)瘺口，運用雙臂鉗抓住組織產(chǎn)生負壓，瘺口部位等組織被吸入透明帽，之后釋放透明帽，閉合吻合口瘺。

九、在肺癌分期中的價值

準(zhǔn)確的肺癌臨床分期是肺癌治療方案制定的重要依據(jù)。 國際肺癌研究學(xué)會 （International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第 8 版肺癌TNM 分期中指出， 出現(xiàn)惡性胸腔積液表示癌癥胸膜播散，分期為M1a。 但是使用常規(guī)的方法如胸腔穿刺細胞學(xué)檢查、經(jīng)皮胸膜活檢病理檢查等診斷惡性胸腔積液的陽性率、敏感性均很低，極大地影響了肺癌的準(zhǔn)確分期及治療。 內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用，可直接觀察胸膜病變，亦可通過活檢提高診斷率，明確胸腔積液是否由胸膜轉(zhuǎn)移引起，幫助準(zhǔn)確肺癌分期。

第7 版肺癌TNM 分期將腫瘤侵犯膈肌歸為T3， 而第 8 版肺癌 TNM 分期將其修改歸為 T4，并且將侵犯縱隔胸膜從T 分期的影響因素中刪除。內(nèi)科胸腔鏡下可直視膈胸膜、縱隔胸膜變化，并對其進行活檢，以明確有無受累，這些均體現(xiàn)了內(nèi)科胸腔鏡對肺癌分期的重要價值。

十、包裹性胸腔積液的治療

包裹性胸腔積液多數(shù)是由于患者就診時間較晚, 導(dǎo)致胸腔積液被包裹成為多房性積液。 傳統(tǒng)治療中胸腔置管或胸腔穿刺注入尿激酶，整體效果欠佳，后期可造成胸膜肥厚、胸廓畸形等，容易產(chǎn)生限制性的通氣功能障礙。外科開胸手術(shù)存在極大的創(chuàng)傷性, 會加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)與心理壓力等。 目前可在內(nèi)科胸腔鏡下采用APC、凍融治療聯(lián)合尿激酶注入胸膜腔的方法, 實現(xiàn)準(zhǔn)確定位治療, 具有創(chuàng)傷性低、對患者造成痛苦較輕、術(shù)后恢復(fù)快且療效確切等效果。

十一、其他

內(nèi)科胸腔鏡還可用于胸腔內(nèi)異物取出，亦可通過胸腔鏡下電凝、冷凍等技術(shù)行胸腔內(nèi)止血等治療。