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    1例喉癌患者氣切拔管失敗原因分析

    2020-05-19 14:59:51武燕瑩李瑞平吳玉嬋
    健康大視野 2020年9期

    武燕瑩 李瑞平 吳玉嬋

    【摘 要】目的:通過進(jìn)行氣切拔管失敗的案例進(jìn)行分析,探討影響氣管切開患者拔除氣管插管是否成功的相關(guān)因素。通過對個(gè)案的經(jīng)驗(yàn)累積,更好的指導(dǎo)以后相關(guān)疾病的護(hù)理。結(jié)論:氣管切開患者進(jìn)行拔管前評估時(shí),除考慮年齡、意識、重要臟器功能、呼吸參數(shù)、咳嗽反射的傳統(tǒng)影響因素外,護(hù)理方面還要進(jìn)行深部咳痰、肺活量、呼吸模式轉(zhuǎn)換訓(xùn)練達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)。更要注重患者的營養(yǎng)支持治療,注意患者的營養(yǎng)不良狀況是否得到糾正,這往往可能成為拔管是否成功的關(guān)鍵。工作中還需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合及MDT合作。

    【關(guān)鍵詞】氣切;拔管;原因分析

    【中圖分類號】R459【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019(2020)09--01

    1 病例資料

    患者男性,65歲,身高178,體重47kg,診斷喉癌,多次化療,2019年5月5日咳嗽、咳痰、乏力入院,帶入氣切、胃管及左肘部PICC管。05月06日出現(xiàn)患者呼吸急促痰多,血氧74%,予吸氧及吸痰,百特泵泵入化痰藥2ml/h,5月7日試行半堵管失敗。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:5月5日白細(xì)胞9.13×109/L,血紅蛋白90g/L,鈉127.1mmol/L,氯93.1 mmol/L,白蛋白27.2g/L,CO228.2,5月9日血紅蛋白81g/L,5月20日血紅蛋白74g/L,鈉132.4mmol/L,氯100 mmol/L,白蛋白28.2g/L,CO229.5,5月24日痰液細(xì)菌檢查偶見革蘭氏陰性桿菌,一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定銅綠假單胞菌。

    營養(yǎng)狀況: BMI 14.8,NRS2002評分:4分

    2 護(hù)理

    2.1 護(hù)理評估及措施

    2.1.1 有窒息的危險(xiǎn):與痰液粘稠無法咳出有關(guān)。5月6日夜間患者出現(xiàn)呼吸困難,痰鳴音重,血氧74%,予吸氧及吸痰。①遵醫(yī)囑予氯化鈉+氨溴索百特泵持續(xù)泵入2ml/h 。②做好搶救、吸痰的準(zhǔn)備。

    2.1.2 有跌倒的危險(xiǎn):與貧血、雙下肢乏力有關(guān)。①做好防跌倒宣教。②落實(shí)防跌倒措施。③重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群加強(qiáng)巡視[3]。④配合營養(yǎng)。

    2.1.3 電解質(zhì)紊亂: 鼻胃管進(jìn)食量,腫瘤消耗。①飲食宣教②遵醫(yī)囑補(bǔ)液糾正電解質(zhì)③遵醫(yī)囑營養(yǎng)液補(bǔ)充。

    3 拔管準(zhǔn)備

    評估:患者神志清楚,在無吸氧狀態(tài)下血樣飽和大于97%,痰液自行咳出,無明顯呼吸困難,征得患者及家屬同意。

    3.2 堵管護(hù)理措施

    3.2.1 輸液器半堵管法:剪取輸液器或排氣管10cm長,用膠布卷至氣切套管口大小,半堵管及全堵管隨意切換適用于試拔管患者。

    3.2.2 宣教:指導(dǎo)患者如感覺呼吸不順可拔出堵管塞,待呼吸平順又重新堵管,盡量延遲每次堵管時(shí)間,若連續(xù)版堵管24小時(shí)均無呼吸困難等不適,再進(jìn)行全堵管。

    3.2.3 呼吸模式的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練:氣管切開病人由于習(xí)慣性胸式呼吸或經(jīng)氣管切口呼吸,導(dǎo)致大部分病人拔管初期由于呼吸模式改變而不適應(yīng),增加拔管難度。因此須早期訓(xùn)練使病人從開放型呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)檎:粑J健?/p>

    3.2.4 肺活量提升訓(xùn)練:病人閉口經(jīng)鼻吸氣,然后通過縮唇,吹口哨樣緩慢呼氣。

    3.2.5 指導(dǎo)有效咳嗽:讓病人坐位先深吸氣 5次或 6次后屏住氣,然后爆破性咳嗽、咳痰。

    3.3 堵管評價(jià):患者5月7日行半堵管,夜間出現(xiàn)呼吸困難,血氧飽和90%,暫停半堵管,予吸氧持續(xù)泵入氨溴索 。5月8日患者可自行咳出痰液,再次行半堵管,兩小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難,予吸痰,堵管失敗后請頭頸科會診予指導(dǎo)治療,患者可進(jìn)食固體軟食拔除胃管。

    4 堵管失敗的原因分析:

    4.1 醫(yī)生原因分析

    4.1.1 拔管前評估不足,試堵管時(shí)機(jī)掌握不佳?;颊邚暮粑щy使用百特泵氣道濕化,黃綠色痰可經(jīng)氣切口咳出,到試堵管只有兩天時(shí)間,自主有效排痰能力并未完全恢復(fù),肺部聽診有痰鳴音,氣道準(zhǔn)備不充分。

    4.1.2 高碳酸血癥往往提示患者存在咳嗽反射差、排痰困難、痰量較多或黏稠堵塞氣道等不利拔管情況,是呼吸困難的綜合反映,容易發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭,導(dǎo)致拔管失敗。但血?dú)夥治鑫醋?,如果血?dú)夥治鎏崾径鹿苓^程中持續(xù)存在Ⅱ型呼吸衰竭情況,不建議拔管。

    4.1.3 貧血和低蛋白血癥:中重度貧血和低蛋白血癥合并存在,這與患者發(fā)病后吞咽功能差或喪失導(dǎo)致進(jìn)食困難或需鼻飼飲食營養(yǎng)攝入不足有關(guān),還和腫瘤消耗有關(guān),容易導(dǎo)致貧血及低蛋白血癥,進(jìn)而咳嗽無力,免疫功能及抵抗力下降,容易再次感染,造成拔管失敗。

    4.1.4 肺部感染控制情況:氣管切開后,氣管切開外口直接與大氣相通,正常的氣道屏障功能喪失,加上反復(fù)的吸痰、濕化,增加了氣道損傷及感染的概率,且多為院內(nèi)感染,耐藥率高,混合感染和或二重感染較多;臨床上感染較難控制,造成拔管困難。

    4.2 護(hù)士原因分析

    4.2.1 宣教是否到位:宣教后無檢查患者理解及執(zhí)行情況,有無監(jiān)督患者訓(xùn)練情況,根據(jù)患者的配合情況,有無指導(dǎo)家屬配合及督促。

    4.2.2 營養(yǎng)餐執(zhí)行情況無跟進(jìn):可以進(jìn)食固體軟食,但量和次數(shù)沒有關(guān)注。

    4.2.3 缺乏醫(yī)護(hù)配合:氣道準(zhǔn)備不充分,呼吸模式的轉(zhuǎn)換和肺活量提升未達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo),且試堵管前無提醒醫(yī)生做支纖鏡檢查。

    4.2.4 缺乏心理護(hù)理:指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)理心態(tài),學(xué)會放松心態(tài),取得家屬的積極配合。

    4.3 患者因素分析

    4.3.1 年齡:老年患者,喉癌多發(fā)轉(zhuǎn)移,由于機(jī)體免疫力低下 , 各器官功能代償能力差。

    4.3.2 營養(yǎng)狀態(tài)差:按照腫瘤患者所需熱量來進(jìn)食和靜脈營養(yǎng),患者的BMI持續(xù)降低,與惡性腫瘤消耗導(dǎo)致營養(yǎng)狀況差有關(guān),容易導(dǎo)致貧血及低蛋白血癥,進(jìn)而咳嗽無力,免疫功能及抵抗力下降,容易感染,造成拔管失敗。與患者病情與疾病進(jìn)展有關(guān).

    總結(jié):氣管切開患者進(jìn)行拔管前評估時(shí),除考慮年齡、意識、重要臟器功能、呼吸參數(shù)、咳嗽反射的傳統(tǒng)影響因素外,護(hù)理方面還要進(jìn)行深部咳痰、肺活量提升訓(xùn)練、呼吸模式轉(zhuǎn)換訓(xùn)練監(jiān)督患者的掌握程度、檢查護(hù)理措施落實(shí)到位情況,且達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)。更要注重患者的營養(yǎng)支持治療及營養(yǎng)不良狀況是否得到糾正,這可能成為拔管是否成功的關(guān)鍵,工作中還需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合及MDT合作。

    參考文獻(xiàn)

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