蘭州市醫(yī)患關(guān)系融洽度分析＊

蔣永萍，侯小明，強(qiáng) 力，張維娟，焦 艷，伏升茂

(1.蘭州市疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730030；2.西固區(qū)疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730060；3.城關(guān)區(qū)疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州730030 ；4.西北師范大學(xué)數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)院,甘肅 蘭州 730070）

1 概述

醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中以醫(yī)務(wù)人員為一方，以患者及其社會(huì)關(guān)系為另一方，在醫(yī)療診治過程中產(chǎn)生的特定人際關(guān)系，是在特定的時(shí)間內(nèi)、特定的環(huán)境下形成的特殊社會(huì)關(guān)系[1]。以往研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護(hù)人員職業(yè)壓力的認(rèn)知存在顯著差異[2]。近年來，有許多關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究，均有顯著發(fā)現(xiàn)。張莎，唐立，李惠琴等[3]對346 名艾滋病防治醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)職業(yè)壓力越大，艾滋病防治醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患關(guān)系越差，人格特質(zhì)可在職業(yè)壓力與醫(yī)患關(guān)系間起到調(diào)節(jié)作用。李潤森，白麗霞，岳文武等[4]對山西省不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對醫(yī)患關(guān)系和諧程度評價(jià)平均分高于醫(yī)務(wù)人員的評價(jià)，且醫(yī)患雙方均認(rèn)為社會(huì)因素是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。張馨予，張家文等[11]對四川省1400 例人員開展問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)方、患方與社會(huì)方三方對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)存在一定差異，具體為患者方對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)可度較高，醫(yī)患關(guān)系整體表現(xiàn)相對較好，這一結(jié)果與潘慶霞[5]，王瑋[6]等的研究結(jié)果一致。陳萍萍，薛菲，錢巧慧等[7]對某市二級甲等醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患糾紛的認(rèn)知進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在目前的醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)療糾紛有上升的趨勢，從而醫(yī)務(wù)人員會(huì)或多或少采取防御性的醫(yī)療行為，但這又可能是引起醫(yī)療糾紛的源頭。張玉，張康，莊燦等[8]對柳州市醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方對目前柳州市醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)況、原因及解決措施上持有各自的看法，醫(yī)方認(rèn)為導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的第一原因是媒體負(fù)面報(bào)道，其次是患者期望值過高和醫(yī)療體制不合理，而患方認(rèn)為前三位依次是醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)患缺乏有效溝通以及醫(yī)療效果欠佳。孫汪潔，張利萍，沐鵬錕等[9]選取20 家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、患者/家屬等進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年齡大、職稱高的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患關(guān)系評價(jià)更好，年齡大、受教育程度低的患者／家屬的醫(yī)患關(guān)系評價(jià)更好，且研究顯示，醫(yī)方和患方對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)的認(rèn)知水平與年齡、受教育程度和職稱等因素相關(guān)聯(lián)。

一份和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系可以加速患者的身體康健，可以促使醫(yī)務(wù)人員在工作中更具積極性，更能收獲幸福感與滿足感，是一所醫(yī)院治病救人傳統(tǒng)美德的展現(xiàn)，是一個(gè)城市素質(zhì)文明的內(nèi)涵所在，一份融洽的醫(yī)患關(guān)系微則微矣，實(shí)際上卻有無形的力量助力城市發(fā)展。為了醫(yī)患關(guān)系良好穩(wěn)定發(fā)展，為給蘭州市臨床醫(yī)務(wù)人員從自身出發(fā)緩和醫(yī)患矛盾提供切入點(diǎn)，為解決醫(yī)患矛盾提供政策依據(jù)，探究蘭州市醫(yī)患關(guān)系融洽度及其影響因素刻不容緩。

2 對象與方法

2.1 研究對象

對蘭州市1200 名醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員、行政管理人員以及后勤人員等)進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查,調(diào)查涵蓋全市不同地域（3 縣5 區(qū)）、不同級別（三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院）共18 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。人員比例按照PPS 抽樣法(按規(guī)模大小成比例的概率抽樣法),按三級醫(yī)院(住院床位≥500 張)100 人,二級醫(yī)院(住院床位100～499 張)60 人,一級醫(yī)院(住院床位20～99 張)32 人的比例隨機(jī)抽取調(diào)查對象。

2.2 調(diào)查方法

采用多階段分層整群抽樣方法,按照不同醫(yī)院等級、職務(wù)等進(jìn)行分層抽樣，調(diào)查工具為《蘭州市醫(yī)務(wù)人員精神壓力與身心健康影響及干預(yù)的研究》自制量表，共有醫(yī)務(wù)人員、普通群眾及患者三版。在《蘭州市醫(yī)務(wù)人員精神壓力與身心健康影響及干預(yù)的研究》醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表中設(shè)計(jì)了8 個(gè)模塊共9 部分內(nèi)容，包括:（1）個(gè)人基本情況，（2）個(gè)人身體基本情況，（3）工作特征，（4）工作感受（1），（5）工作感受（2），（6）工作與家庭，（7）醫(yī)患關(guān)系，（8）職業(yè)環(huán)境，（9）感知變化；在《蘭州市醫(yī)務(wù)人員精神壓力與身心健康影響及干預(yù)的研究》非醫(yī)務(wù)人員調(diào)查表中同樣是8 個(gè)模塊共9 部分內(nèi)容；在《蘭州市醫(yī)務(wù)人員精神壓力與身心健康影響及干預(yù)的研究》患者滿意度調(diào)查表中涉及16 個(gè)問題，主要是對患者基本情況及就醫(yī)（住院）情況的調(diào)查。其一致性系數(shù)分別為0.82、0.76 和0.89。對蘭州市轄區(qū)內(nèi)5 家省級醫(yī)院、5家市級醫(yī)院和8 縣區(qū)縣級醫(yī)院的1100 名醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院周邊988 名非醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和蘭州市18 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)的923 名患者進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查。

3 結(jié)果

3.1 普通群眾和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系融洽度的認(rèn)知

3.1.1 醫(yī)患關(guān)系直接態(tài)度

根據(jù)問卷表8 第100 題，將5 項(xiàng)計(jì)分換算為3項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)百分比如下：

有14.5%的醫(yī)務(wù)人員和17.3%的普通群眾認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系良好，33.3%的醫(yī)務(wù)人員和56.4%的普通群眾持中間觀點(diǎn)，而有52.2%的醫(yī)務(wù)人員和26.3%的普通群眾認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系差，結(jié)果見表1。從中可以知道，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的渴求度比普通群眾高，醫(yī)生更希望有好的醫(yī)患關(guān)系。

表1 醫(yī)務(wù)人員與普通群眾對醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度比較（%）

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員遭受肢體暴力

根據(jù)問卷表8 第101 題，統(tǒng)計(jì)百分比如下：

結(jié)果表明近6 個(gè)月內(nèi)（見表2），有24.5%的醫(yī)務(wù)人員遭受患者的辱罵，1.4%的醫(yī)務(wù)人員遭受過患者的肢體暴力，而兩者都有的占9.3%。

表2 醫(yī)務(wù)人員遭受的肢體暴力

共調(diào)查普通群眾988 人（見表3），其中，有8.4%的群眾受到醫(yī)生的攻擊，遭受醫(yī)生辱罵的群眾占2.5%，遭受醫(yī)務(wù)人員肢體暴力的占3%，兩者均有的占2.9%。

“老魏總是說這是他的公司。但他的股權(quán)只有35%，怎么能說公司就是他的呢？”盧春泉對《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者說。

表3 群眾遭受醫(yī)務(wù)人員肢體暴力

從中可以看出醫(yī)務(wù)人員更容易遭受患者的攻擊。而受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員對患者的態(tài)度明顯好很多。

3.1.3 醫(yī)患關(guān)系融洽度總評

根據(jù)問卷表7～9 所設(shè)置問題，采錄相應(yīng)得分，計(jì)算總分得表4：

表4 醫(yī)患關(guān)系融洽度描述性統(tǒng)計(jì)

獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員與普通群眾醫(yī)患關(guān)系融洽度的評價(jià)差異顯著P=0.000＜0.05。分?jǐn)?shù)越高表示醫(yī)患關(guān)系越不融洽。普通群眾對醫(yī)患關(guān)系融洽度的評價(jià)明顯好于醫(yī)務(wù)人員（M普通=45.90,SD=9.60,M醫(yī)務(wù)=50.35，SD=11.08）。這就表明醫(yī)務(wù)人員眼中的醫(yī)患關(guān)系更加緊張，而普通群眾認(rèn)為醫(yī)患問題相對不突出。聯(lián)系實(shí)際，工作中醫(yī)務(wù)人員所遭遇的不確定性因素更多，往往需要他們在信息缺失的情況下做出決斷，這種處境加劇了醫(yī)務(wù)人員的精神壓力，激增醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)也與之上升，出于自衛(wèi)本能，醫(yī)務(wù)人員更可能表現(xiàn)出自救、反抗傾向，這也與陳萍萍，薛菲，錢巧慧等[7]對某市二級甲等醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患糾紛的認(rèn)知結(jié)果吻合。

結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知中醫(yī)患關(guān)系更糟糕，故我們進(jìn)一步探究醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患觀的影響因素。

3.2 普通群眾和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)務(wù)人員地位的認(rèn)知

根據(jù)問卷表8 第98 題醫(yī)務(wù)人員地位問答情況，采錄相應(yīng)得分，計(jì)算總分得，見表5。

表5 普通群眾和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)務(wù)人員地位的認(rèn)知描述統(tǒng)計(jì)

根據(jù)醫(yī)務(wù)人員和普通人員調(diào)查表表8 第98 題專題分析得：醫(yī)務(wù)人員自評與普通群眾對醫(yī)務(wù)人員所處社會(huì)地位評價(jià)存在顯著差異，P=0.000＜0.05。普通群眾的對于醫(yī)務(wù)人員地位評價(jià)明顯好于醫(yī)務(wù)人 員自評（M普通=60.12,SD=26.00,M醫(yī)務(wù)=40.49，SD=23.74）。根據(jù)題目特點(diǎn)得分越高表明在社會(huì)中所處地位越高，由此可見醫(yī)務(wù)人員自覺受到的社會(huì)尊重程度較低，所處社會(huì)地位不高。聯(lián)系上文對醫(yī)患關(guān)系融洽度的認(rèn)知，結(jié)果一致。結(jié)合實(shí)際生活，醫(yī)務(wù)人員觀念中自我社會(huì)地位低下，這可能是潛在影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性的因素，間接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬群體溝通不足，理解不夠，致使醫(yī)患關(guān)系緊張。

3.3 醫(yī)患矛盾對醫(yī)務(wù)人員的影響

表6 醫(yī)患關(guān)系相關(guān)分析

4 討論

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員和普通群眾對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知存在顯著差異，醫(yī)生對融洽醫(yī)患關(guān)系的渴求比普通群眾高，醫(yī)生更希望有好的醫(yī)患關(guān)系，這與李潤森，白麗霞，岳文武等[4]的研究結(jié)果一致。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，大部分普通群眾對醫(yī)務(wù)人員有較高的信任，但另一方面，醫(yī)務(wù)人員更容易受到肢體暴力，約有9.4%的醫(yī)務(wù)人員遭受過患者的辱罵和肢體暴力，高于普通群眾的2.9%?？赡茉蛴薪┠陙?，發(fā)生的“醫(yī)鬧事件”，即主要指患方為迫使醫(yī)方接受其不合理要求而采取的擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的行為，增加了醫(yī)務(wù)人員的心理負(fù)擔(dān)[10]。此外，媒體的負(fù)面報(bào)道也導(dǎo)致目前的醫(yī)患關(guān)系緊張，李潤森，白麗霞等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)方角度來看，媒體的輿論導(dǎo)向要比患者期望值高、醫(yī)療體制不合理等因素更重要，可能是媒體報(bào)道不夠客觀全面，使群眾對醫(yī)方持有不正確的觀點(diǎn)。此外，張馨予、張家文等[11]對四川省的醫(yī)患關(guān)系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)方因素有對醫(yī)療服務(wù)不滿意以及過度醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)中細(xì)節(jié)服務(wù)精神缺失、醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)觀念淡薄等。王文伶，李賽蘭，謝雯等[12]對海南省各個(gè)市縣“120”急救中心參與院前急救工作的225 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)急救醫(yī)務(wù)人員心理健康不容樂觀，原因有管理體制、薪酬分配不合理，醫(yī)患關(guān)系緊張、業(yè)務(wù)水平待提高和個(gè)人安全無法保障等。

綜上，在蘭州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)治理體系中，我們可以從醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院機(jī)構(gòu)、政府職能部門以及社會(huì)層面等各方面入手，綜合治理，加大協(xié)調(diào)力度，構(gòu)建融洽的醫(yī)患關(guān)系：

1）醫(yī)患溝通是第一步。醫(yī)療人員的言行舉止、語氣態(tài)度及工作表現(xiàn)等都對患者的感觀有直接影響，這與后期患者能夠保持良好的治療依從性有緊密聯(lián)系，因此，要提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，掌握溝通技巧，增強(qiáng)與患者溝通的主動(dòng)性。

2）建立對應(yīng)的制度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)。在和患者溝通的過程中應(yīng)適當(dāng)運(yùn)用技巧，保持對患者的理解和尊重，通過良好的形象和禮儀讓患者產(chǎn)生良好印象，在相處的過程中保持愉悅的心態(tài)。

3）在提供診治服務(wù)過程中，遵循檢查合理、用藥合理、收費(fèi)合理的原則，醫(yī)院一定要杜絕各種“開單費(fèi)用”。

4）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員自身理論、實(shí)踐等專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提升綜合素質(zhì)，面對不同情況的患者能夠采取不同的應(yīng)對措施。

5）重視人文關(guān)懷的力量，和媒體之間要有良性溝通，讓輿論正確引導(dǎo)風(fēng)向。通過媒體宣傳各種常見疾病的相關(guān)知識(shí)，提高群眾對醫(yī)務(wù)工作者工作內(nèi)容的了解。

6）政府對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到至關(guān)重要的作用。適當(dāng)加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施條件的改善力度，注重醫(yī)療技術(shù)水平的提高，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量，滿足患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的期望值。

7）增加政府資金投入，確保醫(yī)保制度有效實(shí)施、可持續(xù)運(yùn)行，保證醫(yī)療保障的公平性；擴(kuò)大醫(yī)保待遇，提高醫(yī)保水平；實(shí)現(xiàn)醫(yī)保第三方制約，避免醫(yī)患雙方因經(jīng)濟(jì)利益引發(fā)沖突。

8）在倫理學(xué)方面，需要轉(zhuǎn)變醫(yī)患雙方的價(jià)值觀念，確立平等、共同參與的理念；規(guī)范知情同意的內(nèi)容與程序，確保知情同意權(quán)的履行。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方都強(qiáng)調(diào)了“醫(yī)療告知不充分”的問題。同時(shí)，也要注重對患者隱私權(quán)的尊重；從他律入手建立信任機(jī)制［19］。

9）在醫(yī)學(xué)教育方面，要明確醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，注重醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)，將人文教育列為醫(yī)學(xué)教育的要義，注重醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育中的知與行相統(tǒng)一［20］。