老年糖尿病足患者院前診治情況調(diào)查分析

吳然，白姣姣，周潔，孫皎，明月

1.復(fù)旦大學(xué)附屬附屬華東醫(yī)院護(hù)理部，上海200040；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院燒傷急救中心，上海200020；3.復(fù)旦大學(xué)附屬附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200040

糖尿病足是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度動(dòng)脈閉塞癥，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織[1]。研究表明，85%的糖尿病截肢患者開始表現(xiàn)為足部潰瘍，隨后惡化為嚴(yán)重的壞疽或感染[2]，而糖尿病足患者截肢后5年的死亡率超過(guò)70%[3]。老年糖尿病患者由于一般情況差、伴發(fā)疾病較多、癥狀不典型、組織修復(fù)能力降低和感染概率增加等因素，其截肢率居高不下[4]。及時(shí)將符合標(biāo)準(zhǔn)的老年糖尿病足患者轉(zhuǎn)診至專門的糖尿病足診治中心或傷口診治中心，可以提高糖尿病足的治愈率[5]。為進(jìn)一步了解糖尿病足防治工作的現(xiàn)狀，改善治療效果，本研究針對(duì)老年糖尿病足患者的院前診治情況進(jìn)行調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年2月—2019年10月，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院糖尿病足門診與傷口診療中心診治的老年糖尿病足患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際糖尿病足工作/國(guó)際糖尿病聯(lián)盟組發(fā)布的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）糖尿病足Wagner 分級(jí)1～4級(jí)[7]；（3）神志清楚，思維正常，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通；（4）自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重并發(fā)癥而不能完成調(diào)查者；（2）非首次就診于專門的糖尿病足治療中心或一般的傷口中心者。所有患者均簽署知情同意書，研究獲復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：20190069）。

共納入75 例研究對(duì)象，年齡60～98 歲，平均（71.5±1.6）歲，其中女性32 例（42.7%）、男性43 例（57.3%）。糖尿病足病程3～63d，平均（19.9±1.6）d；空腹血糖（9.86±0.30）mmol/L；餐后2 h 血糖（20.01±0.38）mmol/L。文化程度小學(xué)及以下29 例（38.7%）、初中及高中34 例（45.3%）、大專及以上12 例（16.0%）；平均月收入（6 466.67±175.36）元；1 型糖尿病2 例（2.7%）、2 型糖尿病73 例（97.3%）。糖尿病足潰瘍趨于穩(wěn)定者12 例（16.0%）、惡化者63 例（84.0%）；院前診斷為糖尿病皮膚損傷者51 例（68.0%）、糖尿病足者13 例（17.3%）、燙傷者11 例（14.7%）；傷口清洗液應(yīng)用生理鹽水者55 例（73.3%）、雙氧水者10例（13.3%）、蒸餾水者10 例（13.3%）；敷料或藥物局部應(yīng)用含碘消毒液者14 例（18.7%）、含銀敷料者24 例（32.0%）、水消毒紗布者8 例（10.7%）、抗菌敷料者18 例（24.0%）、無(wú)菌惰性敷料者11 例（14.7%）；醫(yī)務(wù)人員檢查過(guò)足部者13 例（17.3%）；近期檢測(cè)過(guò)糖化血紅蛋白者25 例（33.3%）。

1.2 研究方法 由研究小組成員對(duì)研究對(duì)象詢問(wèn)病史、進(jìn)行體檢并查閱病歷資料，記錄一般資料調(diào)查表和糖尿病足患者院前就診調(diào)查問(wèn)卷，并對(duì)患者的院前診治情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、文化程度、工作狀態(tài)、月收入、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖尿病分型、足潰瘍/截肢（趾）史、本次糖尿病足病程、10 g 尼龍絲檢查、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足部外觀、足部皮膚溫度及鞋襪穿著習(xí)慣。

1.2.2 糖尿病足患者院前就診調(diào)查問(wèn)卷 根據(jù)喻玲等[8]設(shè)計(jì)的糖尿病足患者院前就診調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括院前診斷、院前診斷單位、院前診治單位、傷口清洗液應(yīng)用、敷料或藥物局部應(yīng)用、敷料應(yīng)用人、傷口局部處置部位、傷口局部處置人、是否接受過(guò)醫(yī)務(wù)人員足部護(hù)理教育、醫(yī)務(wù)人員是否進(jìn)行過(guò)足部檢查、居家院前診治時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前診治時(shí)間、院前花費(fèi)和院前診治效果。問(wèn)卷的Cronbach's a 系數(shù)為0.84，效度為0.93。

1.2.3 患者的院前診治效果 （1）好轉(zhuǎn)：小截肢后愈合，Wagner 分級(jí)下降2 級(jí)或潰瘍面縮?。?0%；（2）穩(wěn)定：Wagner 分級(jí)下降1 級(jí)或潰瘍面縮?。?0%，創(chuàng)面無(wú)明顯縮小，局部無(wú)明顯變化；（3）惡化：病情惡化、大截肢。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 足部檢查情況（n=75）

2 結(jié)果

2.1 足部檢查情況 老年糖尿病足患者10 g 尼龍絲檢查左足異常100.0%、右足異常90.7%，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查異常率皆為100%，左、右足外觀破損以及紅腫的發(fā)生率分別為38.7%和68.0%，黑、壞疽的發(fā)生率分別為4.0%和1.3%，94.7%的患者足溫偏高，1.3%的患者足溫偏低，所有老年糖尿病足患者選擇了不適當(dāng)?shù)男m。見(jiàn)表1。

2.2 院前診治效果比較 老年糖尿病足患者院前居家診治時(shí)間1～22 d，平均（12.91±0.85）d，院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)間2～30 d，平均（9.04±0.58）d，院前花費(fèi)400～4 000 元，平均（1 517.19±92.29）元。穩(wěn)定組的患者和惡化組的患者在院前診斷、敷料或藥物局部應(yīng)用、醫(yī)務(wù)人員是否檢查過(guò)足部、院前居家診治時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病足患者的院前診治情況并不理想，僅16.0%的患者足潰瘍趨于穩(wěn)定，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的足部檢查率僅為17.3%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員檢查過(guò)足部的患者，其診療效果優(yōu)于醫(yī)務(wù)人員未檢查過(guò)足部的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.044），可見(jiàn)足部檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足尤為重要。糖尿病患者的足部檢查包括周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變的篩查，足部皮溫偏低提示缺血，皮溫升高伴發(fā)紅和腫脹提示炎癥[9-11]，同時(shí)應(yīng)評(píng)估糖尿病患者的一般情況，觀察患者是否有感染的跡象[13]。根據(jù)此次調(diào)查，糖尿病足患者易被誤診為皮膚損傷（68.0%）或燙傷（17.3%），僅14.7%的患者被診斷為糖尿病足。不同院前診斷的患者，院前診治效果存在差異（=0.000），診斷為糖尿病足的患者院前診治效果優(yōu)于誤診的患者。

表2 院前診治效果比較

糖尿病足患者傷口不易愈合，其并發(fā)癥的發(fā)生率較高，甚至可能出現(xiàn)截肢和死亡[14]。而多數(shù)老年糖尿病足患者未能及時(shí)轉(zhuǎn)診至糖尿病足診治中心或傷口診治中心進(jìn)行治療護(hù)理。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者院前居家診治時(shí)間（12.91±0.85）d，院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)間（9.04±0.58）d。穩(wěn)定組和惡化組患者的院前居家診治時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.002），而院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與患者院前醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未及時(shí)轉(zhuǎn)診有關(guān)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至專門的糖尿病足診治中心或傷口診治中心。對(duì)于有靜息痛或間歇性跛行的患者，可以由血管外科協(xié)助治療[15]。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病足患者轉(zhuǎn)診前的治療欠規(guī)范，不同敷料或藥物局部應(yīng)用者的診治效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.000），且使用無(wú)菌惰性敷料的效果優(yōu)于其他敷料或藥物。在轉(zhuǎn)診患者之前，應(yīng)用生理鹽水清洗潰瘍，并用無(wú)菌惰性敷料（如鹽水浸濕的紗布）控制滲出液，保持溫暖濕潤(rùn)的環(huán)境，以便愈合。避免使用具有細(xì)胞毒性的殺菌劑如過(guò)氧化氫、聚維酮碘或氯己定等清潔或修復(fù)潰瘍，也不建議使用昂貴的抗菌敷料[16]。早期控制感染和積極治療很重要，在使用抗生素之前，可從潰瘍底部取一塊軟組織進(jìn)行培養(yǎng)，或用深拭子進(jìn)行培養(yǎng)[17]。同時(shí)本次研究發(fā)現(xiàn)，僅33.3%的患者近期檢測(cè)過(guò)糖化血紅蛋白。研究顯示[18]，糖化血紅蛋白與糖尿病足嚴(yán)重程度相關(guān)。對(duì)糖尿病足患者而言，及時(shí)評(píng)估糖化血紅蛋白可以提供更好的治療方案，從而降低糖尿病足的惡化風(fēng)險(xiǎn)[19]。

目前，基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病足認(rèn)識(shí)不足，未能規(guī)范和科學(xué)地實(shí)施治療。在老年糖尿病足患者病情還未清楚評(píng)估的情況下，就對(duì)患者實(shí)施清創(chuàng)等治療。建議加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病足的識(shí)別和處理能力，同時(shí)整合初級(jí)保健、專業(yè)糖尿病足診治中心和多學(xué)科足部護(hù)理之間的管理和轉(zhuǎn)診途徑。