老年人頜面部疼痛病因機(jī)理研究進(jìn)展

陳霜，劉月華

1.上海市口腔病防治院修復(fù)科，上海200001；2.上海市口腔病防治院正畸科，上海200001

頜面部疼痛是指頭面、頸部軟/硬組織相關(guān)的疼痛，在老年人中較為常見，可嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，老年人頜面部疼痛的病因包括癌癥、外傷、炎癥及手術(shù)等[1]。此外，精神因素也是老年人發(fā)生頜面部疼痛的一個(gè)重要因素。對(duì)老年人而言，發(fā)生疼痛時(shí)往往難以區(qū)分來源，容易發(fā)生誤診，耽誤治療。因此，了解老年人頜面疼痛的發(fā)病機(jī)理及相關(guān)檢測(cè)手段，對(duì)于有效減輕和緩解患者病痛是非常重要的。

1 老年人頜面部疼痛的病因分類

1.1 牙源性疼痛 牙源性疼痛往往由炎癥導(dǎo)致，絕大多數(shù)老年人存在著不同程度的牙齒及牙周炎癥，是引起頜面部疼痛的主要原因。牙齒局部的病理學(xué)變化可以引起其他牙位或遠(yuǎn)離部位（如頭、頸和頜骨等）的牽涉痛，表現(xiàn)出類似于面部疼痛的癥狀。而來自遠(yuǎn)端疾病的區(qū)域性疼痛，也可以引起牙齒的牽涉痛，表現(xiàn)出類似牙痛的癥狀[2]。

1.1.1 疼痛來源（1）牙髓或根尖區(qū)來源：牙髓是一種內(nèi)臟組織，牙髓痛與其他內(nèi)臟痛相似，表現(xiàn)為深部痛、鈍痛，或呈現(xiàn)有一定疼痛閾值的酸痛，有時(shí)無法準(zhǔn)確定位。支配牙髓的2 種感覺神經(jīng)是有髓A 纖維和無髓C 纖維。一旦牙本質(zhì)小管內(nèi)的細(xì)胞或液體成分受到干擾影響了牙本質(zhì)細(xì)胞層，A 纖維就會(huì)被激惹。在劇烈的A 纖維疼痛平息后，出現(xiàn)與C 纖維激惹相關(guān)的鈍性跳痛。（2）牙周來源：牙周組織（牙周膜和牙槽骨）是間充質(zhì)來源的，而牙周膜具有本體覺和機(jī)械性感覺，因此與牙髓來源的內(nèi)臟痛相比，牙周疼痛更易定位。細(xì)菌因素引發(fā)的炎癥反應(yīng)，可刺激細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生[3]。牙周疼痛通常是鈍性酸痛。

1.1.2 神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制 在牙髓組織與牙本質(zhì)中，神經(jīng)末梢存在于牙髓組織中（多為無髓C 纖維），或穿越牙本質(zhì)細(xì)胞層一段距離（150～200 m）后存在于牙本質(zhì)小管內(nèi)（多為A 或A 纖維）。若牙髓組織及根尖周組織初級(jí)神經(jīng)元感受到機(jī)械性傷害而產(chǎn)生活化，則會(huì)引起牙神經(jīng)中樞敏化。中樞敏化是導(dǎo)致不可逆性牙髓炎患者患牙疼痛的主要原因。Zhang 等[4]調(diào)查了約1 000 例在牙科治療前的疼痛患者，其中57%不可逆性牙髓炎的患者在叩診時(shí)有機(jī)械性痛覺異常。Li 等[5]發(fā)現(xiàn)，不可逆性牙髓炎患者中，患牙側(cè)的機(jī)械痛閾值相比于對(duì)照側(cè)低77%。這也證實(shí)了不可逆性牙髓炎患者存在中樞敏化這一假說。此外，牙髓組織的感覺神經(jīng)終末端止于三叉神經(jīng)尾側(cè)亞核、極間亞核和嘴側(cè)亞核，使得牙髓炎患者往往無法定位患牙。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，誘導(dǎo)牙髓炎癥后，試驗(yàn)動(dòng)物的三叉神經(jīng)尾側(cè)亞核發(fā)生了中樞敏化現(xiàn)象[6]。臨床上，中樞敏化對(duì)于牙髓治療后繼發(fā)的持續(xù)疼痛仍存在一定的影響[7]。

1.2 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder, TMD）是老年人口腔多發(fā)病之一，主要由關(guān)節(jié)功能衰退引起，該病在老年人中有著不同于青年人的特點(diǎn)[8]。老年人顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病通常表現(xiàn)為：（1）顳下頜關(guān)節(jié)疼痛以及咀嚼肌疼痛，疼痛程度不一；（2）雙側(cè)或一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彈響；（3）下頜發(fā)生活動(dòng)障礙，即張口受限；（4）耳癥。

1.2.1 顳下頜關(guān)節(jié)疼痛 顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)一般為疼痛發(fā)作部位。該病導(dǎo)致的疼痛大多為輕度到中度，強(qiáng)烈疼痛通常見于急性滑膜炎患者。主要表現(xiàn)為鈍痛、隱痛、脹痛或牽涉痛，少數(shù)情況下也可能僅表現(xiàn)為不適、僵硬或腫脹感。疼痛通常發(fā)作于顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，或在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，下頜不活動(dòng)時(shí)通常不痛。

1.2.2 咀嚼肌疼痛（masticatory muscle pain, MMP）疼痛程度多為輕度到中度，鈍痛或隱痛多見，銳痛和撕裂樣痛少見，肌痙攣患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的局部強(qiáng)烈疼痛或大面積的肌肉壓痛?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為咀嚼乏力、起床后頜面部肌肉存在腫脹感，而上述癥狀在活動(dòng)后會(huì)減輕。部分慢性疼痛患者常伴有全身乏力、精神抑郁和焦慮、對(duì)生活事件處理不當(dāng)?shù)刃睦戆Y狀。

1.2.3 疼痛的解剖學(xué)和分子機(jī)制 X 線檢測(cè)表明，老年人顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突骨存在皮質(zhì)增生和皮質(zhì)吸收情況，某些老年患者還存在顳下頜關(guān)節(jié)呈鷹嘴狀以及雙側(cè)髁狀突形態(tài)不對(duì)稱[8]，提示顳下頜關(guān)節(jié)的功能退化可能是導(dǎo)致老年人顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。

TMD 的具體病理原因目前仍不甚清楚。研究表明[9]，血清素可能是TMD 病變中的一個(gè)關(guān)鍵因子。Okamoto 等[10]通過小鼠研究表明，血清素受體（5-HT2A/5-HT1A/5-HT3）在咬肌的傷害性炎癥發(fā)展中起到了一定的作用，血清素會(huì)激活2 型腎上腺素受體，繼而引起對(duì)疼痛的超敏感。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)受體蛋白的遺傳多樣性也可能是引起TMD病變的一個(gè)原因，雌激素受體、 2 型腎上腺素受體、血清素受體、血清素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白以及兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶基因多線性都和TMD 之間存在著相互關(guān)聯(lián)[11]。5-HT2A 血清素受體的T102C位氨基酸多線性和血清素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等位基因在TMD疼痛患者中出現(xiàn)的幾率較正常人高[12]。這些研究也從另一個(gè)角度證明了TMD 具有一定的遺傳因素。

1.3 三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)疼痛和舌咽神經(jīng)疼痛屬于神經(jīng)疼痛，在老年人中發(fā)病率較高，是引起口腔頜面部疼痛的病因之一。

1.3.1 三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛的平均發(fā)病年齡約為50歲[13]。第二、三支分布區(qū)是最易受累的區(qū)域，只有1%～2%的患者會(huì)出現(xiàn)第一支分布區(qū)疼痛。主要表現(xiàn)為短暫的陣發(fā)性電擊樣或刀刺樣疼痛，疼痛劇烈。單側(cè)疼痛，疼痛局限在三叉神經(jīng)分布區(qū)，洗臉、漱口、輕觸等非傷害性刺激引發(fā)疼痛（扳機(jī)點(diǎn)現(xiàn)象），疼痛突然發(fā)作，突然停止，2 次發(fā)作間歇患者完全沒有癥狀。三叉神經(jīng)痛的一個(gè)顯著特點(diǎn)是可存在數(shù)日至數(shù)年的疼痛緩解期，緩解期內(nèi)疼痛很少或幾乎不發(fā)作。

1.3.2 舌咽神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛與三叉神經(jīng)痛相似，但疼痛出現(xiàn)在舌咽神經(jīng)的支配區(qū)域，也可以出現(xiàn)在迷走神經(jīng)耳支和咽支的支配區(qū)域。舌咽神經(jīng)痛常表現(xiàn)為耳部、舌根、扁桃體窩和下頜角下方的劇烈、短暫刺痛或灼痛。患者在吞咽、咀嚼、說話或打哈欠時(shí)往往會(huì)誘導(dǎo)發(fā)生舌咽神經(jīng)痛。

1.4 癌癥疼痛 癌癥在老年人群中發(fā)病率較高，因此由癌癥導(dǎo)致的頜面部疼痛也是老年人頜面疼痛的一個(gè)重要原因。癌癥疼痛表現(xiàn)多樣，可為傷害感受性疼痛，也可為神經(jīng)病理性疼痛。前者通常表現(xiàn)為中重度劇烈疼痛，疼痛類型為銳痛、跳痛或壓迫樣疼痛。后者表現(xiàn)為灼燒狀痛、刺擊狀痛或電擊狀疼痛，疼痛部位往往不限于一處，可以是局灶性或廣泛性疼痛，有時(shí)表現(xiàn)為牽涉痛。

1.5 精神因素引起的疼痛 除了TMD 之外，精神因素也被認(rèn)為是導(dǎo)致MMP 的原因之一[14]。焦慮和MMP 的相關(guān)性依然存在爭(zhēng)議，但MMP 患者的唾液皮質(zhì)醇水平和焦慮因子之間存在著相關(guān)性[15]。研究證實(shí)，抑郁和MMP 之間存在正相關(guān)[16]。在頜面疼痛的患者中，發(fā)生抑郁的概率更高[17]。同樣，由疼痛導(dǎo)致的行為過激也常常伴隨著MMP。研究表明，疼痛的加劇和患者的抑郁或?yàn)?zāi)難化情緒之間存在著顯著正相關(guān)[18]。接受抗抑郁治療的患者TMD 以及長(zhǎng)期肌肉疼痛的發(fā)病率都較對(duì)照組降低。此外，TMD 患者的心理評(píng)價(jià)得分也較對(duì)照組更高[19]。在老年人群中，睡眠不適或情緒抑郁等更容易發(fā)生，從而增加了MMP 的風(fēng)險(xiǎn)。在壓力狀態(tài)下，MMP 患者的咀嚼肌壓力疼痛閾值較對(duì)照組更低。Alfvén[20]研究證實(shí)，外部壓力會(huì)對(duì)咀嚼肌肌肉緊張產(chǎn)生潛在影響，而生活中也存在類似的精神壓力，從而引起老年人MMP。

2 頜面部疼痛的檢測(cè)

目前MMP 的臨床檢測(cè)方法主要包括[21]：（1）視覺模擬評(píng)分法，即讓患者在直線上做不同長(zhǎng)短的標(biāo)記來反映感受到的心里沖擊度和疼痛強(qiáng)度。（2）疼痛數(shù)字評(píng)分法：使用0～10 或0～100 來表示疼痛強(qiáng)弱，患者通過選擇范圍中的數(shù)字來表示感受到的疼痛程度。（3）顱頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)，通過對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)及相關(guān)組織結(jié)構(gòu)評(píng)分，來評(píng)估頜面部疼痛病變程度。

其他檢測(cè)手段包括無創(chuàng)的定量感覺測(cè)試（quantitative sensory testing, QST）[22]。首先采用心理學(xué)和生理學(xué)實(shí)驗(yàn)方法（如閾值、刺激反應(yīng)等）將不同的刺激定量化，然后作用于多種組織，并對(duì)受試者的軀體感覺系統(tǒng)功能進(jìn)行定量評(píng)價(jià)[23]，是目前唯一可以定量評(píng)價(jià)外周神經(jīng)纖維功能的神經(jīng)物理性感覺檢測(cè)技術(shù)[24]。生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在慢性炎癥狀態(tài)下，疼痛區(qū)域的傷害性感受器對(duì)有害刺激產(chǎn)生反應(yīng)，從而出現(xiàn)慢性自發(fā)性疼痛[25]。此外，位于德國(guó)的神經(jīng)疼痛研究中心研制了一套軀體定量感覺測(cè)試系統(tǒng)，有測(cè)試項(xiàng)7 項(xiàng)和指標(biāo)13 項(xiàng)[26]，以無創(chuàng)無痛方式對(duì)外周神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估[27]。近幾年，QST 也被用于頜面部疼痛的研究[24]。其中檢測(cè)指標(biāo)包括：（1）冷感覺閾值和熱感覺閾值，即頜面部感覺到冷或熱時(shí)的溫度值；（2）冷痛覺閾值和熱痛覺閾值，即頜面部感到冷痛或熱痛時(shí)的溫度值；（3）壓力疼痛閾值，即受試者感覺疼痛的最小壓力值[28]。此外，還有用來評(píng)估整個(gè)不同傳入纖維（A ，A 和C 纖維）的定量感官測(cè)試。這些檢測(cè)手段將有助于診斷老年人頜面部疼痛的病因，并為主診醫(yī)師提出正確的治療方案提供有效幫助[29]。