馮佳佳,肖靚,顧湘成
1.如皋市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇如皋226500;2.泰州市人民醫(yī)院(南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇泰州225300
重癥肺炎是老年人群常見的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病,也是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者最為多見的并發(fā)癥之一,主要因病原菌感染所致,患者癥狀可見咳嗽、咯痰、痰中帶血及呼吸困難,病情危重時(shí)極易引發(fā)感染性休克甚至呼吸衰竭,危及患者生命安全[1]。ICU 重癥肺炎患者通常需接受長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療,可使大量粘稠分泌物在其深部支氣管留滯或積聚,造成肺部與外界氣體交換機(jī)制受阻,呼吸不暢,加重肺功能損害,并導(dǎo)致預(yù)后不良甚至死亡[2]。纖支鏡肺泡灌洗即纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗技術(shù),是在纖維支氣管鏡檢查基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一項(xiàng)新技術(shù)[3]。該技術(shù)利用支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并吸出,反復(fù)灌洗吸痰可有效改善痰液潴留和阻塞情況,從而幫助患者呼吸道恢復(fù)暢通,提高肺功能。ICU 老年重癥肺炎患者由于不僅患有多種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,還具有身體素質(zhì)低下和治療耐受性差等特點(diǎn),因此治療的安全性與療效同樣受到高度關(guān)注[4]。急性生理學(xué)及慢性健康狀況(acute physiology and chronic health conditions,APACHEⅡ)評(píng)分[5]是評(píng)估急危重癥患者預(yù)后的通用方式,操作簡(jiǎn)便和結(jié)果可靠。臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score,CPIS)[6]主要綜合體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片和肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展?fàn)顩r以及氣管吸取物培養(yǎng)結(jié)果來進(jìn)行評(píng)分,是評(píng)估患者肺部感染程度的常用方法。因此,本研究采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者的病情程度和預(yù)后,同時(shí)采用CPIS 來評(píng)估患者的肺部感染程度。本研究基于APACHEⅡ)評(píng)分和CPIS 評(píng)分探討纖支鏡肺泡灌洗技術(shù)用于ICU老年重癥肺炎患者的臨床療效,具有一定的應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年12月如皋市人民醫(yī)院ICU 收治的老年重癥肺炎患者84 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組42 例。對(duì)照組男性23 例,女性19 例,年齡為60~78 歲,平均年齡為(70.8±4.8)歲;入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分為(37.46±4.72)分;CPIS 評(píng)分為(7.69±2.52)分;基礎(chǔ)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病18 例,并發(fā)多臟器功能衰竭15 例,慢性消耗疾病9 例。觀察組男性24 例,女性18 例,年齡為60~80 歲,平均年齡為(71.2±4.9)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分為(38.37±4.75 )分;CPIS 評(píng)分(7.58±2.31)分;基礎(chǔ)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病19 例,并發(fā)多臟器功能衰竭13 例,慢性消耗疾病10 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),有可比性。本研究項(xiàng)目已獲如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);行機(jī)械通氣治療,滿足纖支鏡肺泡灌洗指征;無免疫系統(tǒng)疾病;患者或其家屬自愿簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):纖支鏡肺泡灌洗禁忌證患者;合并肺結(jié)核、肺癌或其他肺部疾?。缓喜L(fēng)濕性疾??;存在凝血功能障礙、意識(shí)障礙和預(yù)計(jì)生存期不足7 d者;治療期間自愿放棄和中止,或病情加重和死亡患者。
1.3 治療方法2 組患者均實(shí)施抗感染、霧化吸入和機(jī)械通氣等對(duì)癥支持治療,密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化,觀察組在上述治療基礎(chǔ)上行纖支鏡肺泡灌洗治療,對(duì)照組不加干預(yù)。纖支鏡肺泡灌洗方法:調(diào)整氧濃度為1.00,患者先吸氧3~5 min,向氣管套管中滴入2 mL的2%利多卡因,以對(duì)鼻腔和氣道進(jìn)行表面麻醉;維持氧濃度應(yīng)在80%以上,在X 線檢測(cè)觀察下將合適型號(hào)的纖維鏡由氣管插管端口伸入,到達(dá)肺部病變部位;持續(xù)吸引患者肺部各葉、段和亞段支氣管痰液,吸引干凈后注入250 mL 溫度為37℃的0.45%氯化鈉溶液灌洗20 mL/次,連續(xù)灌洗4~5 次,灌洗總量不超過100 mL,每次操作約15 秒,灌洗總時(shí)間不超過20 min;灌洗操作應(yīng)動(dòng)作輕柔快速,以防對(duì)患者造成二次損傷,待灌洗液澄清透明后緩慢撤出纖支鏡;每周纖支鏡灌洗2~3 次,療程為1 周。纖支鏡肺泡灌洗前后鏡下圖對(duì)比見圖1。
圖1 纖支鏡肺泡灌洗前后對(duì)比
1.4 觀察指標(biāo)與方法(1)APACHE Ⅱ評(píng)分和CPIS 評(píng)分:APACHE Ⅱ得分越高代表患者的病情越重和預(yù)后越差,CPIS 得分越高代表患者肺部感染越嚴(yán)重,參照文獻(xiàn)[5-6]方法進(jìn)行操作;(2)不良反應(yīng):觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示,采用檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2 組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分及CPIS 評(píng)分比較治療前,2 組APACHE Ⅱ評(píng)分及CPIS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義>0.05);治療7 d 后,2 組上述評(píng)分均明顯下降<0.05),且觀察組顯著低于對(duì)照組<0.05)。見表1。
2.2 2 組治療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生心律失常2 例,腹脹3 例,口鼻干燥7 例;對(duì)照組發(fā)生心律失常3 例,腹脹4 例,口鼻干燥7 例。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28.57%33.33%,>0.05)。
表1 APACHE Ⅱ評(píng)分及CPIS 評(píng)分比較(分,±s))
表1 APACHE Ⅱ評(píng)分及CPIS 評(píng)分比較(分,±s))
注:與同組治療前比較,#<0.05;與對(duì)照組治療后比較,*<0.05
組別APACHE Ⅱ治療前 治療后CPIS治療前 治療后對(duì)照組(n=42)觀察組(n=42)37.46±4.72 38.37±4.75 24.82±8.98#12.10±6.87#*7.69±2.52 7.58±2.31 5.23±1.22#3.35±1.41#*
ICU 老年重癥肺炎患者全身綜合狀況較差,對(duì)治療措施耐受程度有限,在實(shí)施機(jī)械通氣治療期間由于氣道發(fā)生炎性損傷并分泌大量粘稠液,于深部支氣管內(nèi)留滯和積聚,極易造成氣道受阻,肺部通氣和換氣功能顯著降低,甚至可引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)[7-8]。使用抗生素進(jìn)行全身抗炎治療時(shí)還會(huì)受到機(jī)體各種屏障組織感染,導(dǎo)致藥物療效不佳,病灶組織恢復(fù)不理想,因此及時(shí)排痰、改善肺功能是提高ICU 老年重癥肺炎患者臨床療效的關(guān)鍵[9]。
目前,纖支鏡肺泡灌洗技術(shù)已在重癥肺部感染和呼吸衰竭疾病治療方面廣泛應(yīng)用,尤其是在呼吸衰竭治療中取得了較好療效[10]。纖支鏡肺泡灌洗是基于支氣管纖維鏡檢查發(fā)展而來的一項(xiàng)新技術(shù)?;颊咴诮邮芑A(chǔ)對(duì)癥治療的同時(shí),利用纖維支氣管鏡及無菌生理鹽水對(duì)氣管、支氣管、肺段和亞肺段進(jìn)行反復(fù)灌洗,能有效清除深部支氣管內(nèi)粘稠痰液和栓塊[11];灌洗后經(jīng)負(fù)壓裝置回收,還有助于收集肺泡內(nèi)灌洗液進(jìn)行生化檢測(cè)和分析,進(jìn)而獲得呼吸道病理特征與病變特點(diǎn),為后續(xù)治療提供指導(dǎo)依據(jù)[12-13]。纖支鏡肺泡灌洗作為重癥肺炎機(jī)械通氣患者排痰治療首選方案,極大地避免了經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性,可取代吸痰管完成肺深部高效排痰,從而改善患者咳嗽、咯痰、呼吸受阻等臨床癥狀[14-15]。
為了老年重癥肺炎患者的治療效果,本次研究針對(duì)纖支鏡肺泡灌洗技術(shù)治療方法對(duì)ICU老年重癥肺炎患者的臨床效果進(jìn)行分析,并取得以下研究結(jié)果:治療前2 組APACHE Ⅱ評(píng)分及CPIS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),治療7 d 后2 組上述評(píng)分均明顯降低(<0.05),且觀察組顯著低于對(duì)照組(<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28.57%33.33%,>0.05)。因此,本研究認(rèn)為,對(duì)老年重癥肺炎患者行纖支鏡肺泡關(guān)系技術(shù)進(jìn)行治療能顯著提高對(duì)患者臨床療效,對(duì)患者APACHE Ⅱ評(píng)分及CPIS 評(píng)分具有顯著的改善作用,使患者的臨床癥狀得到了顯著的改善,提高了臨床療效;同時(shí),采用纖支鏡肺泡灌洗技術(shù)進(jìn)行治療不會(huì)加重患者的不良反應(yīng),從而提高了對(duì)患者治療的安全性,加快了患者的康復(fù)速度[16-17]。
鄭巖等[18]在相關(guān)研究中觀察慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)行纖支鏡肺泡灌洗的安全性,數(shù)據(jù)顯示治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示纖支鏡肺泡灌洗不會(huì)加重呼吸系統(tǒng)重癥患者治療期間不良反應(yīng),與本研究結(jié)果相符。
綜上所述,在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用纖支鏡肺泡灌洗技術(shù)可有效改善ICU老年重癥肺炎患者的病情和預(yù)后及肺部感染程度,且治療期間不會(huì)加重患者不良反應(yīng),對(duì)促進(jìn)其全身綜合狀態(tài)恢復(fù)有積極意義,臨床效果較為滿意。今后要加大觀察對(duì)象的樣本量,驗(yàn)證本研究的結(jié)果和結(jié)論,為臨床上推廣纖支鏡肺泡灌洗技術(shù)治療ICU 老年重癥肺炎提供依據(jù)。