四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性并粉碎性骨折不同手術(shù)治療效果比較

張 龍

（小隴山林業(yè)局實(shí)驗(yàn)局職工醫(yī)院，甘肅天水 741020）

骨折即外傷原因或病理原因下致使骨頭發(fā)生完全斷裂或部分?jǐn)嗔眩闹钦凼鞘殖Ｒ?jiàn)的骨折類型[1]。此類患者常常合并粉碎性骨折，這也使得患者的損傷情況較重，并且具有一定的病殘和病死風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。目前對(duì)四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性并粉碎性骨折患者的治療手段有交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)、外固定支架以及鋼板內(nèi)固定手術(shù)。交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)是應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘作為內(nèi)固定材料，其內(nèi)固定原則為中央型軸心固定，在實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折妥善固定的基礎(chǔ)上還可對(duì)骨骼力學(xué)傳導(dǎo)應(yīng)力進(jìn)行有效分散，術(shù)后早期可實(shí)現(xiàn)下床活動(dòng)；外固定支架是在患者骨骼打入鋼針并安裝特制支架進(jìn)行固定，為骨折的愈合和功能恢復(fù)創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)條件；鋼板內(nèi)固定手術(shù)是指利用鋼板作為固定物，直接在患者骨折處進(jìn)行連接固定，從而維持骨折斷端的復(fù)位。鑒于此，本研究將進(jìn)一步探索和分析四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性并粉碎性骨折患者的主要臨床特點(diǎn)以及不同手術(shù)治療方法的實(shí)際應(yīng)用效果，結(jié)果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月小隴山林業(yè)局實(shí)驗(yàn)局職工醫(yī)院收治的98例四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性并粉碎性骨折患者為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，A組（交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)組）32例，男性17例，女性15例，年齡20～75歲，平均年齡（46.3±1.5）歲；骨折病因：交通意外事故骨折23例，高空意外跌落骨折者4例，意外砸傷骨折者2例，其他原因骨折者3例；骨折部位：橈骨遠(yuǎn)端骨折10例，肱骨骨折9例，尺橈骨骨折6例，脛腓骨骨折4例，股骨干骨折3例；合并癥：休克者11例，大出血9例，臟器損傷12例。B組（外固定支架組）33例，男性17例，女性16例，年齡20～74歲，平均年齡（46.4±1.4）歲；骨折病因：交通意外事故骨折24例，高空意外跌落骨折者4例，意外砸傷骨折者3例，其他原因骨折者2例；骨折部位：橈骨遠(yuǎn)端骨折10例，肱骨骨折9例，尺橈骨骨折6例，脛腓骨骨折5例，股骨干骨折3例；合并癥：休克者10例，大出血10例，臟器損傷13例。C組（鋼板內(nèi)固定手術(shù)組）33例，男性17例，女性 16例，年齡 19～76歲，平均年齡（46.3±1.4） 歲；骨折病因：交通意外事故骨折23例，高空意外跌落骨折者5例，意外砸傷骨折者2例，其他原因骨折者3例；骨折部位：橈骨遠(yuǎn)端骨折10例，肱骨骨折7例，尺橈骨骨折6例，脛腓骨骨折6例，股骨干骨折4例；合并癥：休克者10例，大出血10例，臟器損傷13例。三組各項(xiàng)基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)小隴山林業(yè)局實(shí)驗(yàn)局職工醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過(guò)，患者均知曉并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①屬于四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性骨折；②屬于粉碎性骨折；③臨床資料完整，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②合并脊柱等其他部位骨折者；③合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

A組患者行交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)進(jìn)行治療，首先在患者韌帶內(nèi)側(cè)處做長(zhǎng)度5～6 cm的手術(shù)切口，之后向外將肌腱切開(kāi)，于患者骨折斷端近側(cè)處和下緣處進(jìn)行操作，同時(shí)需要注意對(duì)關(guān)節(jié)部位的保護(hù)，以防損傷周圍鄰近關(guān)節(jié)。再以尖椎將插入點(diǎn)局部骨皮質(zhì)打開(kāi)，之后旋轉(zhuǎn)尖椎，并逐步置入髓腔，做小手術(shù)切口，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，操作效果滿意后利用擴(kuò)髓器進(jìn)行操作，首先從直徑8.0 mm的鉆頭應(yīng)用開(kāi)始，進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)大，之后旋入恰當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘，再于近遠(yuǎn)兩端利用瞄準(zhǔn)器分別旋入交鎖髓內(nèi)釘。完成手術(shù)操作后對(duì)皮膚進(jìn)行依次縫合并進(jìn)行引流，在手術(shù)后進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)配合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

B組患者采用外固定支架手術(shù)進(jìn)行治療，麻醉生效后通過(guò)手法復(fù)位方式并輔助小夾板進(jìn)行骨折斷端的初步固定，之后在患者骨折兩端采取縱向切開(kāi)法做長(zhǎng)度0.5 cm的小切口，并于透視輔助下對(duì)患者骨折局部的對(duì)位線和夾板位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，再利用螺紋針由患者切口處旋入骨折斷端的雙側(cè)，之后再運(yùn)用螺紋針穿透患者對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)大概0.5 cm，完成后對(duì)外固定支架進(jìn)行妥善安裝。

C組患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中可選擇常規(guī)全麻或硬膜外麻醉，依據(jù)X線的診斷結(jié)果對(duì)其骨折部位實(shí)施復(fù)位操作，確?；颊呋贾L(zhǎng)度以及旋轉(zhuǎn)成角等能夠和健側(cè)肢體維持一致。利用X線輔助對(duì)患者鋼板位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，分別于遠(yuǎn)、近骨折處放置加壓螺釘，從而確?；颊吖钦蹚?fù)位效果理想。再以C臂X線輔助，明確螺釘?shù)奈恢眯Ч?，?dāng)骨折復(fù)位效果滿意且螺釘位置理想后，于鋼板遠(yuǎn)近端分別放置2～4 cm的單皮質(zhì)鎖定螺釘，最后對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合，并于手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染等治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①參照關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）關(guān)節(jié)評(píng)估表對(duì)手術(shù)效果評(píng)估，優(yōu)：癥狀表現(xiàn)消失，ROM評(píng)估結(jié)果＞健側(cè)關(guān)節(jié)75%；良：癥狀表現(xiàn)多數(shù)消失，ROM評(píng)估結(jié)果達(dá)到健側(cè)關(guān)節(jié)50～75%；可：癥狀改善，ROM評(píng)估結(jié)果達(dá)到健側(cè)關(guān)節(jié)30～49%；差：癥狀表現(xiàn)無(wú)變化，或ROM評(píng)估結(jié)果未能達(dá)到健側(cè)關(guān)節(jié)的30%。②三組患者均隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)隨訪中發(fā)生的骨不連、骨折畸形愈合以及骨折延遲愈合等并發(fā)癥。③利用肢體運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer）和日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel）對(duì)于三組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的肢體功能及生活自理能力測(cè)評(píng)，均為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用多因素方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的手術(shù)治療效果對(duì)比

A組患者的手術(shù)治療優(yōu)良率為93.75%，B組患者為81.82%，C組患者為72.73%，其中A組患者的手術(shù)治療優(yōu)良率顯著高于B組和C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組的手術(shù)治療優(yōu)良率高于C組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比

A組患者的術(shù)后并發(fā)癥率為6.06%，B組患者為6.06%，C組患者為9.09%，三組患者的術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 三組患者手術(shù)前后Fugl-Meyer、Barthel量表評(píng)分對(duì)比

三組患者術(shù)前Fugl-Meyer、Barthel量表評(píng)分均較低且三組的各評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者的Fugl-Meyer、Barthel量表術(shù)后評(píng)分均較術(shù)前提高，且A組評(píng)分高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組術(shù)后Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 三組患者的手術(shù)治療效果對(duì)比[例（%）]

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比[例（%）]

表3 三組患者手術(shù)前后Fugl-Meyer、Barthel量表評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 三組患者手術(shù)前后Fugl-Meyer、Barthel量表評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05。

分組 n Fugl-Meyer Barthel術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 32 26.15±1.15 79.95±6.82* 20.16±2.05 72.36±5.18*B組 33 26.17±1.13 74.03±5.18*# 21.03±1.85 68.63±3.15*#C組 33 26.20±1.10 70.15±4.02*#△ 20.79±1.96 64.92±3.13*#△

3 討論

四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性骨折患者往往合并肢體粉碎性骨折，當(dāng)發(fā)生骨折情況后臟器損傷以及休克等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如骨折端有粉碎情況非常容易產(chǎn)生骨缺損，這也導(dǎo)致患者后續(xù)的手術(shù)治療難度進(jìn)一步提升[4]。部分患者在接受鋼板固定術(shù)治療時(shí)，可能出現(xiàn)鋼板彎曲甚至變形等情況，導(dǎo)致骨連接效果不滿意或誘發(fā)骨畸形，這對(duì)患者的生活質(zhì)量和術(shù)后工作等均產(chǎn)生較大影響[5]。與此同時(shí)，此類骨折患者往往傷情較為嚴(yán)重，在骨折發(fā)生后由于患者骨折周圍覆蓋的軟組織相對(duì)較少，與此同時(shí)血液供應(yīng)的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)成分隨之減少，若未能及時(shí)有效地采取治療措施，非常容易誘發(fā)切口感染、骨折畸形愈合、骨筋膜室綜合征或者骨折延遲愈合等相關(guān)并發(fā)癥[6]。

目前對(duì)于四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性并粉碎性骨折者，主要通過(guò)外科手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療，例如比較常用的交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)、鋼板內(nèi)固定手術(shù)以及外固定支架手術(shù)等[7]。其中鋼板內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用中通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行角度設(shè)計(jì)，確保鋼板、螺釘和患者骨之間能夠形成穩(wěn)定的內(nèi)支架固定體系，并且該治療方案與以往常規(guī)鋼板固定相比，其抗彎曲以及抗扭曲作用更為顯著，具有良好的穩(wěn)定性效果。內(nèi)固定支架手術(shù)在應(yīng)用中穩(wěn)定性良好，同時(shí)具備良好的剛度及強(qiáng)度，在治療中其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者骨折移位的多方向有效矯正，并且有利于恢復(fù)伸展自如。應(yīng)用的外固定支架也可以進(jìn)行自由延長(zhǎng)以及收縮，從而確保對(duì)患者骨折斷端進(jìn)行有效牽拉以及加壓，這對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合意義重大。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)也是此類骨折患者中比較常用的手術(shù)方案，在應(yīng)用中利用交鎖髓內(nèi)釘對(duì)患者骨折的遠(yuǎn)近端進(jìn)行妥善固定，對(duì)旋轉(zhuǎn)進(jìn)行控制，有利于提升患者術(shù)后骨折斷端的穩(wěn)定度。采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的方案可確保良好的穩(wěn)定性，有利于降低患者手術(shù)治療的操作性創(chuàng)傷，可實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定且有利于降低對(duì)于骨折周邊組織等產(chǎn)生的不良影響，對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)肢體功能恢復(fù)等均具有重要作用[8]。

本次研究中98例四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性并粉碎性骨折患者，分別應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)、外固定支架手術(shù)以及鋼板內(nèi)固定手術(shù)來(lái)進(jìn)行分組治療。從研究結(jié)果來(lái)看，A組患者采用交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)，該組患者手術(shù)治療優(yōu)良率高于其他兩組患者，術(shù)后隨訪3個(gè)月A組的Fugl-Meyer、Barthel量表評(píng)分均高于B組、C組。在術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比中，A組為6.25%，B組為6.06%，以及C組為9.09%，三組術(shù)后并發(fā)癥率相比并無(wú)顯著差異。這表明，雖然上述三種手術(shù)方案均可在四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性粉碎性骨折患者的治療中取得一定療效，然而與外固定支架以及鋼板內(nèi)固定手術(shù)相比，交鎖髓內(nèi)的手術(shù)的應(yīng)用能夠更好地提升手術(shù)療效，并確保手術(shù)治療的安全性。

綜上所述，四肢創(chuàng)傷開(kāi)放性并粉碎性骨折患者的傷情嚴(yán)重，通過(guò)及早行交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療可獲得滿意療效。