擴(kuò)張性心肌病的診斷與治療

陳向陽

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色 533000）

心肌病，世界衛(wèi)生組織將其定義為“伴心功能不全的心肌疾病”。心肌病分為原發(fā)性心肌病與繼發(fā)性心肌病，其中原發(fā)性心肌病包括擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、致心律失常型與未定型等幾種類型；繼發(fā)性心肌病包括缺血性、中毒性、圍生期等類型[1]。美國心臟病學(xué)會與歐洲心臟病學(xué)會所制定的《HCM專家共識文件（2003）》、美國心臟病協(xié)會報《心肌病的當(dāng)代定義與分類（2006）》及中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會所制定的《心肌病的診斷與治療建議（2007）》對于心肌病的分型與分類基本類似于世界衛(wèi)生組織的相關(guān)規(guī)定。雖然近些年來，心肌病的定義與分型并未有較大突破，但對于其病因與治療的研究卻得到了迅速發(fā)展。本文主要就擴(kuò)張性心肌病的診斷與治療展開綜述。

1 擴(kuò)張性心肌病的定義與臨床表現(xiàn)

擴(kuò)張性心肌病又被稱為充血性心肌病，是指主要表現(xiàn)為原發(fā)于心肌病變的一組疾病，其主要特征是不明原因的心臟增大，出現(xiàn)急性或慢性心功能不全，病理改變主要為心臟增大、心肌增厚、變性、壞死與產(chǎn)生纖維化情況等[2]。

擴(kuò)張型心肌病可于任何年齡發(fā)病，但多見于30～50 歲，其起病較緩，部分患者雖然左室擴(kuò)大但因無明顯臨床癥狀而被忽略，直至患者出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀或經(jīng)胸片檢查發(fā)現(xiàn)其心臟增大[3]。擴(kuò)張型心肌病的臨床特征主要表現(xiàn)為心室擴(kuò)大和收縮功能異常，這是引起機(jī)體心力衰竭的重要原因之一。擴(kuò)張性心肌病的病變呈現(xiàn)出進(jìn)行性的發(fā)展?fàn)顟B(tài)?；疾≡缙?，因患者心排量逐步減少，導(dǎo)致其出現(xiàn)心悸、乏力、用力后呼吸困難等癥狀。隨著病情的發(fā)展，患者后期還會出現(xiàn)右心衰的情況，產(chǎn)生浮腫、腹水、肝腫大等癥狀，致患者預(yù)后不良。相關(guān)研究顯示[4]，30%左右的患者存在不同程度的胸痛癥狀。伴隨心肌的纖維化程度越來越嚴(yán)重，患者的心室會被重塑，致心肌的收縮能力下降，靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生淤血。病情晚期患者會出現(xiàn)繼發(fā)性肺動脈高壓，且心肌纖維化還可能累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，所以多數(shù)患者還存在心律失常的情況。

2 擴(kuò)張性心肌病的病因與發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前臨床尚未明確擴(kuò)張性心肌病的病因，公認(rèn)的病因包括病毒感染、遺傳因素、自身免疫因素、基因突變等。據(jù)臨床研究顯示[5]，腸道病毒、皰疹病毒感染可能是引起擴(kuò)張性心肌病的重要原因，很多擴(kuò)張性心肌病患者的心肌細(xì)胞中均檢測出腸道病毒基因片段。因急性病毒性心肌炎而引起的擴(kuò)張性心肌病患者的心肌活體標(biāo)本檢測可見炎性表現(xiàn)，多數(shù)患者的血清檢查發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒B中和抗體的滴定度要明顯高于正常人[6]。這些都表明擴(kuò)張性心肌病可能與病毒感染有關(guān)。有關(guān)擴(kuò)張性心肌病的遺傳學(xué)研究成果顯示[7]，20%～25%的擴(kuò)張性心肌病患者存在家族史，且大多數(shù)是常染色體的顯性遺傳，另也有X連鎖遺傳、常染色體的隱性遺傳、線粒體DNA基因等。臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，心肌的肌球蛋白有著一些類似于對心肌細(xì)胞產(chǎn)生損傷的基因片段，當(dāng)心肌細(xì)胞遭到病毒感染，其就很有可能會引起免疫功能亢進(jìn)，給心肌帶來損傷，引起擴(kuò)張性心肌病。目前，世界公認(rèn)的擴(kuò)張性心肌病的發(fā)病機(jī)制是多種致病基因的綜合參與而產(chǎn)生的。

3 擴(kuò)張性心肌病的診斷

中青年人出現(xiàn)不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭等，應(yīng)考慮可能是心肌病?；颊咦笮氖一螂p心室明顯增大、心室的收縮功能異常，排除風(fēng)濕性、高血壓性、先天性、冠狀動脈性、肺源性等心臟疾病后，即可診斷為擴(kuò)張性心肌病。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會與中國心肌炎心肌病協(xié)作組所制定的《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[9]中指出，我國擴(kuò)張型心肌病主要依據(jù)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，其方式包括超聲心動圖檢查、胸部X線檢查、心電檢查、冠狀動脈造影檢查、心臟放射性核素掃描與心內(nèi)膜心肌活檢，其中心內(nèi)膜心肌活檢可為臨床病因的診斷與疾病的鑒別提供可靠依據(jù)?；颊叱曅膭訄D檢查可見心臟各腔室明顯增大，尤其是左心室，室壁的運(yùn)動幅度下降，左房室開放幅度降低，致心腔形成小開口，左房室瓣前后葉可見“鉆石樣”改變。胸片X線檢查可見心室明顯增大，左心室彌漫性運(yùn)動下降；B超檢查可見患者左右心室均增大，室壁運(yùn)動下降，且存在運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙；心電圖檢查可見傳導(dǎo)阻滯與復(fù)雜心律失常，ST-T段改變與病理性Q波；核素掃描可見部分患者心肌處存在花斑狀稀疏區(qū)，但易誤診為冠心病，可行冠狀動脈造影或是心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行確診。

4 擴(kuò)張性心肌病的治療

4.1 一般治療

一般針對擴(kuò)張性心肌病患者，會囑其多臥床休息，以減輕心臟的負(fù)荷，使機(jī)體心率減慢，讓靜脈能平穩(wěn)回流，增加冠狀動脈的供血，從而加強(qiáng)心肌的收縮能力，改善心臟的整體功能。同時保持低脂飲食，適當(dāng)減少鹽和限制液體的攝入，戒煙灑，鼓勵患者做些低強(qiáng)度的肌肉活動，并依患者實(shí)際情況指導(dǎo)患者在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動。臨床研究顯示[10]，適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動有助于改善處心衰穩(wěn)定期患者的運(yùn)動能力，提升其生活質(zhì)量，但不能確定是否可改善患者預(yù)后。要注意的是，若患者處急性心衰或慢性心衰進(jìn)展期，應(yīng)囑其進(jìn)行適當(dāng)休息，以免運(yùn)動加大心臟的擴(kuò)大程度，加重患者病情。此外，還要特別注意患者冬春季節(jié)的護(hù)理。冬春季節(jié)是上呼吸道感染的多發(fā)季節(jié)，而上呼吸道感染極易引起心功能不全，加重患者病情。因此，應(yīng)囑患者于冬春季節(jié)注意預(yù)防呼吸道感染，并及時應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，若有必要還可適當(dāng)使用轉(zhuǎn)移因子、丙種球蛋白等，以提高機(jī)體的免疫能力。

4.2 藥物治療

①西醫(yī)治療：現(xiàn)西醫(yī)并無能治愈擴(kuò)張性心肌病的方法，常規(guī)西醫(yī)藥物治療擴(kuò)張性心肌病的主要目的在于改善患者的心功能、抑制心室的重構(gòu)及預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。據(jù)巫雪飛等[11]在其研究中指出，標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物包括血管緊張素Ⅱ抑制劑/受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等，治療擴(kuò)張性心肌病可有效改善患者長期預(yù)后。歐文森等[12]在其研究中以倍他樂克治療擴(kuò)張型心肌病，并將其與常規(guī)方法治療進(jìn)行了對比，研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率93.75%較對照組71.88%明顯更高，治療后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平較對照組明顯更高，心率（HR）、左室收縮（LVC）與舒張末期容積（LVED）等各項(xiàng)心功能指標(biāo)水平較對照組明顯更低，而兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較（研究組：6.25%；對照組：3.13%）無顯著差異。倍他樂克就是一種β1-受體阻滯劑，其具強(qiáng)選擇性與特異性，且其無擬交感活性，可有效阻斷β1并改善其功能，從而抑制心力衰竭的發(fā)展。

②中醫(yī)治療：擴(kuò)張性心肌病于中醫(yī)學(xué)而言屬“水腫”“心悸”“胸痹”等范疇，其病理基礎(chǔ)主要為心氣虛，而心氣虛致心力衰竭，久而久之，發(fā)展成心陽虛，最終致心肺脾腎均虛，引起血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物。王曉冰、王世鵬[13-14]分別在其研究中指出，擴(kuò)張性心肌病與六淫內(nèi)襲、體虛勞倦、藥食不當(dāng)、七情內(nèi)擾均有關(guān)系。中醫(yī)治療擴(kuò)張性心肌病主要采取辨證分型法，其方法雖多，但多在治虛。任春等[15]在其研究當(dāng)中指出，擴(kuò)張型心肌病的根本病機(jī)為“氣虛”，治療從少陰，分寒、熱化二證，若是寒化，則可以四逆湯加人參湯、防己茯苓合方進(jìn)行加減治療；若是熱化，可以黃連阿膠湯、生脈散合方式進(jìn)行加減治療。宋瑞瑞[16]在其研究中以人參四物湯加味對氣虛血瘀型擴(kuò)張性心肌病進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，患者中醫(yī)癥狀評分較治療前明顯下降，中醫(yī)癥候分級明顯提升，且患者心功能分組情況也明顯優(yōu)于治療前。周煒[17]在其研究中以苓桂養(yǎng)心湯治療心氣陽虛型擴(kuò)張性心肌病，研究結(jié)果顯示，患者心功能較治療前明顯提升，心衰超聲指數(shù)較治療前明顯下降，且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明中醫(yī)治療擴(kuò)張性心肌病的療效較佳，安全性較高。盧磊等[18]在其研究中以黃芪保心湯治療擴(kuò)張型心肌病，并將其與單純行西醫(yī)基礎(chǔ)治療的對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)黃芪保心湯能改善患者心功能，且能使患者血漿神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子水平下降。臨床研究證實(shí)[19]，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子過度激活會加重患者的心衰程度，而黃芪保心湯能使患者的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子水平下降，利于延緩患者病情?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪具抗病毒、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫與正性肌力的作用。

③中西醫(yī)結(jié)合治療：相比于單純的西醫(yī)或中醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張性心肌病的療效要明顯更優(yōu)。李淑清等[20]在其研究中以通心絡(luò)膠囊聯(lián)合依那普利治療擴(kuò)張性心肌病，相比于單純行西藥治療的對照組，行中西醫(yī)結(jié)合治療的治療組患者的臨床總有效率明顯更高（治療組：90.9%；對照組：75.0%），而兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較（治療組：6.8%；對照組：4.5%）無明顯差異，可見中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效更佳，且安全性較高。湯曉丹等[21]在其研究中以養(yǎng)心湯聯(lián)合倍他樂克治療擴(kuò)張性心肌病合并心力衰竭，結(jié)果顯示患者經(jīng)治療后的血清中高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平較治療前明顯下降，表明中西醫(yī)結(jié)合治療有利患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的抑制。

4.3 非藥物及其他治療

擴(kuò)張性心肌病的非藥物治療主要是指外科治療，其方式主要有心臟移植、動力性心肌成形術(shù)、部分左心室切除術(shù)、二尖瓣成型術(shù)、左室輔助裝置等，多用于處晚期且其他治療無效的患者。其中被公認(rèn)為治療擴(kuò)張性心肌病最為有效的手段便是心臟移植，但心臟移植術(shù)的費(fèi)用較高，且其存在供體少、易發(fā)生排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到較大限制。不管是哪種外科治療，其均只能延緩患者病情，延長患者的生存期限，患者預(yù)后多不佳。呂懷智等[22]在其研究中指出，同型半胱氨酸水平會影響擴(kuò)張型心肌病患者的預(yù)后，臨床應(yīng)加強(qiáng)重視并對其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測?，F(xiàn)全世界都在積極尋找治療擴(kuò)張性心肌病的其他方法，并正對其進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究，如免疫學(xué)治療法、免疫吸附抗體治療法、免疫調(diào)節(jié)治療法、免疫抑制治療法、基因治療法等。據(jù)當(dāng)前的臨床顯示，大劑量丙種球蛋白聯(lián)合激素治療擴(kuò)張性心肌病具良好療效；大劑量免疫球蛋白治療擴(kuò)張性心肌病能有效改善患者的心功能與預(yù)后，并能緩解患者的炎性反應(yīng)。

5 結(jié)語

當(dāng)前臨床尚未清楚擴(kuò)張性心肌病的病因與發(fā)病機(jī)制，無法對其進(jìn)行針對性的特效治療，也難以建立一級預(yù)防。針對不明原因的心肌增大、心功能不全的患者，應(yīng)及時實(shí)施影像學(xué)檢查，對患者疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，詳細(xì)詢問患者相關(guān)情況，盡量排除其他可能引起心肌病的原因，確定患者患病原因，并依患者實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，以給予患者針對性的治療，緩解患者臨床癥狀，延緩患者病 情。