重度顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的機(jī)制及治療

隋 峰

（南通大學(xué)附屬啟東市人民醫(yī)院，江蘇南通 226200）

重型顱腦損傷在目前臨床上屬于一種較為常見(jiàn)的外科病癥，而在近年來(lái)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，目前重型顱腦損傷的致死率和致殘率在臨床上最高[1]。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要根據(jù)患者的病情選擇對(duì)應(yīng)的治療方式，這樣能夠有助于提高患者的治療效果。而值得注意的是，應(yīng)激性潰瘍是重度顱腦損傷患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的一個(gè)主要并發(fā)癥，重度顱腦損傷后，患者出現(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍病情較為兇險(xiǎn)，并且病死率較高[2]，在近年來(lái)臨床研究中發(fā)現(xiàn)這種病癥的病情發(fā)生率高達(dá)91%，出血率則高達(dá)15%～50%，而患者在發(fā)生出血后的死亡率可以達(dá)到30%～50%[3]。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者治療時(shí)，一方面需要對(duì)應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行有效的預(yù)防，另一方面需要根據(jù)患者的病情選擇對(duì)應(yīng)的優(yōu)質(zhì)治療方案，降低患者出血的可能性，這樣才有助于保障患者的康復(fù)和生命安全[4]。本次研究選取2015年9月至2020年4月南通大學(xué)附屬啟東市人民醫(yī)院收治的68例重度顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者作為研究對(duì)象，探討重度顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者出血的機(jī)制，并分析患者的具體治療方案，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2020年4月南通大學(xué)附屬啟東市人民醫(yī)院收治的68例重度顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者作為研究對(duì)象，男性42例，女性26例；年齡36～68歲，平均年齡（36.9±4.2）歲；對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)后，患者的格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分為3～7分，患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍時(shí)間約為1～3 d，平均時(shí)間（1.5±0.3）d。觀(guān)察患者的早期癥狀，即病患除了接受常規(guī)性護(hù)理以外，還需要留意消化道應(yīng)激性潰瘍出血（SUB）的初期情況，根據(jù)患者的血壓、脈搏等檢測(cè)情況，判斷其出血量情況。若上消化道出血量達(dá)5 mL，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；若出血量達(dá)60 mL，患者可以產(chǎn)生黑便；若出血量達(dá)300 mL，患者能產(chǎn)生柏油樣便。顱腦損傷患者發(fā)生呃逆反應(yīng)時(shí)，屬于應(yīng)激性潰瘍的早期表現(xiàn)之一，需要及時(shí)將患者情況上 報(bào)。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬啟東市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者在入院時(shí)均有明確外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確認(rèn)為重度顱腦損傷，在發(fā)病前未見(jiàn)消化道潰瘍以及肝硬化和血液系統(tǒng)疾?。虎谧≡簳r(shí)生命狀況危急，但經(jīng)過(guò)護(hù)理和治療已經(jīng)基本趨于穩(wěn)定；③可接受后續(xù)隨訪(fǎng)調(diào)查；④未見(jiàn)原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾??；⑤患者家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期或哺乳期；②存在原發(fā)性血液疾病或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾 病者。

1.2 方法

本次研究中，由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的原發(fā)性疾病進(jìn)行常規(guī)治療，選擇治療方案包括手術(shù)、脫水降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞，同時(shí)在治療過(guò)程中應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持，維持患者的水電解質(zhì)和酸堿平衡，患者在治療過(guò)程中進(jìn)行常規(guī)的胃腸減壓和補(bǔ)液，當(dāng)患者的血紅蛋白以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等各項(xiàng)血細(xì)胞指標(biāo)低于正常值時(shí)，需要根據(jù)患者的個(gè)體狀況進(jìn)行選擇性的輸血。

在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，為了保障患者的治療效果，需要對(duì)患者全身用藥，靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（天津武田藥品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120042，規(guī)格：30 mg×10片）、奧美拉唑（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056108，規(guī)格：20 mg×28粒/瓶）或者泮托拉唑（湖南健朗藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990259，規(guī)格：40 mg×7片 ）作為治療藥物，急性期需要應(yīng)用靜脈止血藥物進(jìn)行治療。在進(jìn)行局部用藥時(shí)，患者胃管內(nèi)需要采用止血藥物或者胃黏膜保護(hù)劑，例如云南白藥（云南白藥集團(tuán)股份有限公司 ，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020798，規(guī)格：4 g/瓶）或硫糖鋁（江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023278，規(guī)格：250 mg×100片）等。具體用藥方式以及用藥劑量，根據(jù)患者的病情進(jìn)行合理調(diào) 整。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者治療完成后的死亡率和平均治療周期進(jìn)行記錄，分析患者治療結(jié)局。

2 結(jié)果

在治療過(guò)程中68例患者中有4例患者發(fā)生死亡，死亡率為5.88%，患者治療周期為3～12 d，平均治療周期（8.42±1.64）d，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化對(duì)癥治療，使患者的臨床病癥得到控制，病情得到改善。

3 討論

應(yīng)激性潰瘍?cè)谀壳芭R床上較為常見(jiàn)[5]，是在大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷以及休克等疾病影響下出現(xiàn)的一種胃部和十二指腸黏膜的急性損傷，患者發(fā)病后，臨床癥狀主要表現(xiàn)為十二指腸黏膜以及胃部的潰爛和出血。在近年來(lái)的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍又被稱(chēng)為Cushing潰瘍，顱腦損傷的程度、部位與應(yīng)激性潰瘍出血有較為密切的關(guān)聯(lián)[6]。患者出現(xiàn)顱腦損傷的病情越嚴(yán)重，則患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的可能性越高，并且患者也更加容易出現(xiàn)腦干和下丘腦損傷的情況。本研究中68例患者有4例患者發(fā)生死亡，死亡率為5.88%，患者治療周期為3～12 d，平均治療周期（8.42±1.64）d，提示對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化對(duì)癥治療，能夠最大限度地使患者的臨床病癥得到控制，改善患者的病情。

3.1 應(yīng)激性潰瘍的主要發(fā)病機(jī)制

Cushing潰瘍是由多種因素共同作用導(dǎo)致的，影響Cushing潰瘍發(fā)生的機(jī)制，包括神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胃黏膜屏障功能減弱以及損傷等多個(gè)因素。首先，患者出現(xiàn)胃黏膜缺血是導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的一個(gè)主要因素。在患者顱腦損傷的應(yīng)急狀態(tài)下，患者的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)呈現(xiàn)興奮狀態(tài)，交感神經(jīng)會(huì)釋放大量的兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，使胃黏膜血管痙攣收縮，血流量減少，導(dǎo)致患者胃黏膜的靜脈和動(dòng)脈短路開(kāi)放，發(fā)生黏膜缺氧缺血的癥狀。當(dāng)患者胃部和十二指腸黏膜血液循環(huán)發(fā)生改變時(shí)，患者就有可能出現(xiàn)上消化道出血，這也是導(dǎo)致顱腦損傷后患者發(fā)生上消化道出血的一個(gè)主要病因[7]。創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)患者的機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸會(huì)引發(fā)患者腎上腺皮質(zhì)激素分泌量增加，增加患者的胃酸以及胃蛋白酶分泌，抑制胃堿性黏液分泌，進(jìn)一步促進(jìn)和加重患者的胃腸黏膜病變，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。在近年來(lái)的臨床研究中發(fā)現(xiàn)[8]，急性顱腦損傷的患者在發(fā)病后，血清胃泌素相較于正常值來(lái)說(shuō)明顯更高，并且患者的傷情越嚴(yán)重，則患者血清胃泌素的升高也越明顯，而患者的顱腦損傷也就越為嚴(yán)重，患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)也越強(qiáng)烈，這就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道出血的狀況。

胃酸以及損害因素增多也是導(dǎo)致患者發(fā)病的另一個(gè)主要原因。當(dāng)患者出現(xiàn)顱腦損傷后，患者的顱內(nèi)壓會(huì)持續(xù)升高，導(dǎo)致患者的副交感中樞受到刺激，迷走神經(jīng)膽堿纖維持續(xù)興奮會(huì)引發(fā)患者胃泌素分泌增加，同時(shí)創(chuàng)傷應(yīng)激因素持續(xù)存在，會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)胃酸對(duì)于胃泌素反饋?zhàn)饔贸霈F(xiàn)減弱甚至完全消失。胃泌素的主要功能是刺激胃酸分泌增高，而胃泌素的分泌量增高，則會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)的胃酸分泌量大大增加，同時(shí)胃黏膜缺血也會(huì)導(dǎo)致患者上皮細(xì)胞出現(xiàn)能量不足的情況，不能產(chǎn)生足夠的碳酸氫鹽以及黏液中和患者體內(nèi)的酸性物質(zhì)，導(dǎo)致患者消化道內(nèi)酸性增加，使胃腔內(nèi)的氫離子進(jìn)入黏膜，但黏膜的血流量也會(huì)出現(xiàn)減少，無(wú)法將侵入黏膜的氫離子及時(shí)運(yùn)走，導(dǎo)致氫離子在黏膜內(nèi)出現(xiàn)聚集的情況，進(jìn)而造成患者出現(xiàn)損傷、出血。

3.2 應(yīng)激性潰瘍出血的治療

應(yīng)激性潰瘍一旦發(fā)生，則會(huì)導(dǎo)致患者的個(gè)體狀況受到極大的影響，患者的病死率較高，而為了降低臨床上的病死率，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)需要做到早發(fā)現(xiàn)和早治療。

在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，首先需要從患者的原發(fā)性疾病入手。在患者入院后，醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可以采用手術(shù)或者保守治療降低患者的顱內(nèi)壓，解除患者應(yīng)激性潰瘍產(chǎn)生的根源，能夠有助于降低不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)積極治療患者的并發(fā)癥，糾正患者的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，如果患者存在肺部感染或有高血糖、高血壓等原發(fā)性疾病，應(yīng)當(dāng)盡可能做好患者的病情管理，控制患者的血糖或血壓，保障患者后續(xù)治療工作能夠順利開(kāi)展。

在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，為了保障患者的康復(fù)，醫(yī)務(wù)人員需要注重患者的支持治療，患者在入院后需要早期應(yīng)用氨基酸、脂肪乳和白蛋白，必要時(shí)還可以多次輸入血漿，使胃黏膜獲得較為充足的能量供應(yīng)，避免患者的胃黏膜早期病變出現(xiàn)進(jìn)一步發(fā)展，通過(guò)這種方式有助于促進(jìn)其自身修復(fù)。

在患者治療早期為患者留置胃管盡可能對(duì)患者的胃液pH值進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開(kāi)展相應(yīng)的隱血實(shí)驗(yàn)，為患者的早期診斷提供有效的信息，同時(shí)也可以早期開(kāi)展鼻飼營(yíng)養(yǎng)、中和胃酸的治療，有助于起到良好的保護(hù)作用。而在治療過(guò)程中，為了保障患者的康復(fù)，護(hù)理人員需要給予患者局部止血藥物的應(yīng)用，例如云南白藥等。具體的用藥方式應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑進(jìn)行。

在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，需要為患者選擇硫糖鋁等具有代表性的胃黏膜保護(hù)藥物。胃黏膜保護(hù)劑能夠在進(jìn)入人體后，在患者損傷的黏膜表面形成一層保護(hù)層，防止氫離子反滲，同時(shí)這種藥物還能夠吸附蛋白酶，并 且還能 有助于增加黏膜內(nèi)前列腺素，有助于改善患者的胃黏膜血流，增加上皮細(xì)胞的緊密性，對(duì)于細(xì)胞來(lái)說(shuō)有良好的保護(hù)作用。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要重視患者的用藥調(diào)整，避免患者長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，造成胃黏膜損傷，例如糖皮質(zhì)激素等，如果患者在治療過(guò)程中處于出血急性期，應(yīng)當(dāng)立即停止用藥，避免對(duì)患者的胃腸黏膜造成額外的損傷，引發(fā)患者出血。

綜上所述，導(dǎo)致重度顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的機(jī)制較多，多種因素均有可能導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，建議在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方法，有助于提高患者的治療效果，使患者的病情得到有效的控制。