B型利鈉肽聯(lián)合臨床指標(biāo)對(duì)急性冠脈綜合征患者預(yù)后的意義

劉洪軍 欒 穎 劉承榮

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院，重慶 408200）

急性冠脈綜合征（ACS）是急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征，具有起病急、病情變化快、病死率高的特點(diǎn)。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）研究顯示，ACS患者1年死亡率約15%，5年累積死亡率高達(dá)20%[1]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是對(duì)ACS患者缺血心肌進(jìn)行血運(yùn)重建的重要手段，短期內(nèi)可以明顯降低惡性心血管事件發(fā)生，但是遠(yuǎn)期治療效果難以預(yù)測(cè)。術(shù)前對(duì)ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層有助于識(shí)別高?；颊?，進(jìn)行及早干預(yù)。臨床中ACS患者常用的危險(xiǎn)分層的工具是GRACE評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)，BNP聯(lián)合GRACE評(píng)分對(duì)ACS的預(yù)測(cè)也有著重要的指導(dǎo)性意義[2]。但是臨床中至今少見(jiàn)評(píng)價(jià)BNP結(jié)合臨床指標(biāo)對(duì)ACS患者術(shù)后心血管不良事件預(yù)測(cè)的探索。故本研究選取2018年1月至2019年1月重慶市豐都縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的97例ACS患者及40例健康受檢者進(jìn)行同期檢測(cè)，對(duì)比其檢測(cè)結(jié)果，希望能探索BNP在ACS患者預(yù)后中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月重慶市豐都縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的97例ACS患者為研究對(duì)象，其中ST段抬高心肌梗死（STEMI）17例，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）8例，不穩(wěn)定心絞痛（UAP）72例；男性64例，女性33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐手冊(cè)中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期壽命小于1年、風(fēng)濕性心臟病、肝腎功能異常者、感染、甲亢及免疫系統(tǒng)疾病者。另選取同期在重慶市豐都縣人民醫(yī)院門診健康體檢者40例作為對(duì)照組，男性29例，女性11例。本研究經(jīng)重慶市豐都縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有ACS及健康者的空腹靜脈血均用真空試管采集，約4 mL，置于-20 ℃冰箱內(nèi)冷凍保存，利用LePu Quant-Gold免疫定量分析儀檢測(cè)血漿BNP水平（離心5 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min），正常參考值0～100 pg/mL。以BNP 500 pg/mL作為心衰截?cái)嘀?，比較不同BNP 水平及構(gòu)成（≤500 pg/ mL、＞500 pg/mL）在不同年齡組中的差異。

心臟彩超檢查（UCG）采用ACUSON X300彩色多普勒血流儀，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，探頭頻率選擇2.5 MHz，以左室腱索水平為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量區(qū)，檢測(cè)LVEF。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院后1年采用電話隨訪或者門診隨訪的形式，收集患者出院后的主要心臟不良事件（MACE），MACE主要包括死亡、新發(fā)或再梗、不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）再住院、繼發(fā)心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 ACS組和對(duì)照組患者臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，ACS組平均年齡高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與對(duì)照組比較ACS組LVEF更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；ACS組BNP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、男女比例、吸煙一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 ACS組和對(duì)照組一般資料的比較

2.2 ACS組不同年齡層的BNP的水平和構(gòu)成的比較

不同年齡層的患者的BNP 之間有顯著差異，年齡＞70歲的患者，BNP水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡分層下BNP＞500 pg/mL的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 ACS組不同年齡層的BNP的水平和構(gòu)成的比較

2.3 ACS組不同LVEF組的BNP的水平和構(gòu)成的比較

不同LVEF 水平患者的BNP 之間有顯著差異，LVEF小于50%的患者，BNP水平顯著升高，BNP＞500 pg/mL的比例顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 ACS組不同性別之間的BNP的水平和構(gòu)成的比較

男女患者的BNP 水平無(wú)顯著差異，男性和女性患者中BNP＞500 pg/mL比例也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表3 ACS組不同LVEF組的BNP的水平和構(gòu)成的比較

表4 ACS組不同性別之間的BNP的水平和構(gòu)成的比較

2.5 發(fā)生MACE組與不發(fā)生MACE組ACS患者BNP水平比較

ACS患者中，一共發(fā)生MACE事件15例，其中死亡3 例，再發(fā)心梗2例，不穩(wěn)定心絞痛再住院4例，繼發(fā)性心衰6例。在MACE中，患者血漿BNP平均值為（514.8±108.0）pg/mL，而未發(fā)生MACE中，患者血漿BNP平均值為（297.7±236.8）pg/mL。發(fā)生MACE組與不發(fā)生MACE組事件的ACS患者BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.953，P ＜ 0.05），見(jiàn)表 5。

表5 發(fā)生MACE組與不發(fā)生MACE組ACS患者BNP水平比較（±s，pg/mL）

表5 發(fā)生MACE組與不發(fā)生MACE組ACS患者BNP水平比較（±s，pg/mL）

注：與不發(fā)生MACE組相比，t=2.953，*P＜0.05。

組別 事件 n BNP發(fā)生MACE組 15 514.8±108.0*死亡 3 657.0±115.7再發(fā)心梗 2 741.5±72.8繼發(fā)心力衰竭 6 623.2±160.6 UAP再住院 4 132.3±41.2不發(fā)生MACE組 82 297.7±236.8

2.6 COX分析

單 因 素COX分 析 顯 示，BNP＞500 pg/mL和LVEF＜50%是ACS患者1年發(fā)生MACE事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素分析矯正后，BNP＞500 pg/mL仍是ACS患者發(fā)生MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 [HR：3.94，95%CI（1.14 ～ 13.69），P=0.035]，見(jiàn)表 6。

表6 單因素及多因素COX 回歸分析結(jié)果

2.7 診斷MACE事件的ROC曲線下面積

以BNP＞500 pg/mL為截?cái)嘀?，診斷MACE事件的靈敏度為78.0%，特異度為73.3%。LVEF診斷MACE的ROC曲線顯示，曲線下面積為0.77。以LVEF=58為截?cái)嘀?，靈敏度為57.3%，特異度為86.7%。因該指標(biāo)敏感性較差，結(jié)合臨床特征與既往研究，聯(lián)合BNP，LVEF和年齡聯(lián)合診斷的AUC為0.79，靈敏度為73.2%，特異度為80.0%，具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)表7。

表7 BNP、LVEF、聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)1年的心血管不良事件比較

3 討論

急性冠脈綜合征在中國(guó)發(fā)病率高，預(yù)后差。在住院期間需對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并針對(duì)高?；颊哌M(jìn)行跟蹤隨訪。關(guān)于ACS或者急性心肌梗死患者的預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，如GRACE評(píng)分，SYNTEX評(píng)分，TIMI評(píng)分等多含有血管病變或者多個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)。既往針對(duì)ACS患者的研究大部分都重點(diǎn)關(guān)注心肌肌鈣蛋白（hs-cTnI）水平[4]。但近期有研究表示在ACS患者中，BNP或者NT-proBNP在冠心病的研究中作為遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)優(yōu)于hs-cTnI[5]。BNP既往被認(rèn)為是充血性心力衰竭患者強(qiáng)有力的診斷和預(yù)后標(biāo)志物，盡管其在ACS的診斷/預(yù)后中也曾作為標(biāo)志物進(jìn)行探索，但關(guān)于它們的相關(guān)性仍有很大的爭(zhēng)議。

本研究發(fā)現(xiàn)ACS患者中，男女患者的BNP 水平無(wú)顯著差異，但在高齡、LVEF降低的患者中，BNP顯著升高。這表明ACS患者早期血漿BNP水平即升高。且升高程度與斑塊不穩(wěn)定程度和心肌壞死程度密切相關(guān)，這一結(jié)論與童隨陽(yáng)等[6]的結(jié)論基本一致。在ACS早期，局部心肌缺血、缺氧誘導(dǎo)心肌細(xì)胞釋放BNP入血，導(dǎo)致血BNP水平顯著升高。

本研究多因素COX分析顯示，在非特定類型的ACS患者中，即使校正了高齡和LVEF，BNP＞500 pg/mL被發(fā)現(xiàn)是MACE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。通過(guò)ROC曲線進(jìn)一步證明了BNP在ACS患者出院后MACE事件中的預(yù)測(cè)能力，且特異性和敏感性均較好。這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果是一致的[7]，包括在NSTEMI患者和基于胸痛患者的研究。本研究是包含了不同分型的ACS人群，具有1年的隨訪時(shí)間，擴(kuò)展了目前的知識(shí)。

本研究的另一個(gè)顯著特點(diǎn)是LVEF幾乎適用于所有患者，能夠評(píng)估BNP在LVEF之外的附加價(jià)值。但是LVEF 的ROC 曲線顯示，以LVEF=58%為截?cái)嘀禃r(shí)，診斷MACE的靈敏度為57.3%，特異度86.7%。但是由于靈敏度不是太高，單獨(dú)應(yīng)用造成漏診的可能性比較大。所以，BNP聯(lián)合LVEF、年齡聯(lián)合預(yù)測(cè)，才能提高預(yù)測(cè)效能、靈敏度與特異度[8]。

ACS術(shù)后BNP水平的急劇升高可能反映了心肌損傷的嚴(yán)重程度，因?yàn)锽NP主要是通過(guò)室壁應(yīng)激和缺血從心室釋放出來(lái)的。這可能可以解釋BNP與死亡率之間的密切關(guān)系，而不僅僅是依賴于其他重要的預(yù)后因素，如年齡、合并疾?。òI功能不全和糖尿病）、干預(yù)策略和LVEF[9-12]。

由于研究病例沒(méi)有發(fā)生院內(nèi)死亡事件，本研究不能提供BNP水平是否對(duì)住院期間的死亡率的評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。同時(shí)未能觀察BNP的連續(xù)性變化與預(yù)后的關(guān)系。此外，BNP用于評(píng)估ACS患者長(zhǎng)期預(yù)后的界值暫不明確。本研究選定的BNP的分界為500 pg/mL，為參考既往研究并結(jié)合心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。最后，本研究樣本量較小，仍需更大樣本量的多中心數(shù)據(jù)驗(yàn)證本研究的觀點(diǎn)。

綜上所述，血漿BNP水平在ACS患者中明顯升高，并且可以獨(dú)立預(yù)測(cè)患者出院后1年的MACE事件，可作為ACS疾病嚴(yán)重程度及分型的重要指標(biāo)。血漿BNP水平結(jié)合LVEF、年齡對(duì)ACS的早期鑒別診斷、及早采取相應(yīng)防治措施、防止和減少并發(fā)癥及改善預(yù)后都具有重要臨床意 義。