以左上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的肝硬化合并自發(fā)性細菌性膿胸2例報道

張倩，張夢瑤，邵雪，賈勝男，金珍婧，楊嵐嵐

肝性胸水是肝硬化失代償期表現(xiàn)之一，性質(zhì)與腹水相同，右側(cè)多見。肝硬化合并自發(fā)性細菌性膿胸(spontaneous bacterial empyema，SBEM)亦非罕見，但易被忽視。發(fā)熱是本病的普遍癥狀，常伴有呼吸系統(tǒng)癥狀，病情兇險，如不及時處理，預后較差[1]。臨床上以左上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的肝硬化合并SBEM較少見，易誤診漏診。本文報道2例患者的診治過程，以提高對該病的認識，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1

女性，52歲。因腹痛4 d入院?；颊哂?019年1月17日無明顯誘因出現(xiàn)左上腹痛，性質(zhì)為隱痛，呈間斷性發(fā)作，伴后背部放散痛，蜷縮位可緩解，伴發(fā)熱(具體體溫未測)，伴胸悶、氣促、咳嗽，咳少許白色黏痰，于當?shù)蒯t(yī)院行胰腺CT平掃(圖1)示：胰腺形態(tài)飽滿，可見滲出；胸部CT(圖2)示：左側(cè)胸腔見液體密度影，左肺下葉受壓體積減小。診斷為急性胰腺炎，經(jīng)治療后病情未見明顯改善，于2019年1月21日就診于我院。既往：乙型肝炎后肝硬化病史6個月，現(xiàn)規(guī)律口服恩替卡韋抗病毒治療(1片/次，1次/d)。入院查體：體溫：39.5 ℃，脈搏：82次/min，呼吸：16次/min，血壓：110/68 mmHg。肝病面容，左下肺叩診呈濁音，聽診無干、濕啰音，左下肺未聞及呼吸音。左上腹有壓痛、反跳痛、局部肌緊張，腸鳴音3次/min。血常規(guī)：白細胞6.1×109/L，中性粒細胞81.7%，血小板68×109/L；凝血功能：凝血酶原時間19.7 s，凝血酶原國際正常比值1.67，凝血酶原活動度47%；肝功：白蛋白24.5 g/L，膽堿酯酶2 277 U/L；C反應蛋白82.7 mg/L；彩超引導下胸腔穿刺引流術(shù)，胸水常規(guī)：外觀深黃渾濁，李凡他試驗+，白細胞總數(shù)11 070×106/L，多核>單核；胸水生化：總蛋白23.5 g/L，乳酸脫氫酶213 U/L，葡萄糖5.96 mmol/L，腺苷脫氨酶7.29 U/L；胸水脫落細胞：大量中性粒細胞，較多噬細胞及間皮細胞，未見惡性細胞。明確診斷為膿胸，給予氯化鈉胸腔沖洗、引流胸腔積液、抗感染、止咳、祛痰、營養(yǎng)支持等治療8 d,復查胸部CT(圖3)示胸腔積液較前明顯減少，體溫正常，于2019年1月31日拔除胸腔引流管出院。2019年4月2日電話隨訪，未再復發(fā)。

1.2 病例2

男性，54歲。因腹痛4 d，發(fā)熱3 d入院?；颊哂?018年10月18日無明顯誘因出現(xiàn)左上腹痛，性質(zhì)為刺痛，呈持續(xù)性發(fā)作，陣發(fā)性加重，伴腰背部放散痛，于2018年10月19日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達38.5 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽，咳白色黏痰，伴氣短、呼吸困難，于當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT(圖4)示：左肺體積縮小，左側(cè)胸腔見液體密度影。初步診斷為急腹癥、胸腔積液，給予解痙、抗感染、吸氧、祛痰、平喘、利尿等治療后，腹痛未見明顯緩解，且進行性加重，于2018年10月22日就診于我院。既往：丙型肝炎后肝硬化病史8個月，規(guī)律服用鹽酸達拉他韋、阿舒瑞韋抗病毒治療并規(guī)律復查，現(xiàn)停藥1個月。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏100次/min，呼吸18次/min，血壓130/70 mmHg。胸前可見數(shù)枚蜘蛛痣，左下肺叩診呈濁音，聽診左肺呼吸音弱，左下肺未聞及呼吸音。腹韌，左上腹及劍突下有壓痛、反跳痛及局部肌緊張。血常規(guī)：白細胞22.4×109/L，中性粒細胞81.3%；凝血功能：凝血酶原時間15.1 s，凝血酶原國際正常比值1.3，凝血酶原活動度67%；肝功：總蛋白59.8 g/L，白蛋白31.4 g/L，膽堿酯酶2810 U/L；C反應蛋白130 mg/L；彩超引導下胸腔穿刺引流術(shù)，胸水常規(guī)：外觀黃色混濁，李凡他試驗+，白細胞總數(shù)4500×106/L，多核>單核；胸水生化：總蛋白43.5 g/L，乳酸脫氫酶892 U/L，葡萄糖1.05 mmol/L，腺苷脫氨酶26.26 U/L；胸水脫落細胞：較多中性粒細胞，未見惡性細胞。明確診斷為膿胸，2018年10月24日于胸外科行胸腔鏡下左側(cè)胸腔廓清術(shù)+纖維板剝脫術(shù)，術(shù)后病理回報：左側(cè)纖維板內(nèi)見大量急、慢性炎細胞浸潤，并見滲出及壞死形成。術(shù)后13 d復查胸部X線(圖5)示胸腔積液較前明顯減少，體溫正常，于2018年11月6日拔除胸腔引流管出院。2019年4月5日電話隨訪，病情未復發(fā)。

2 討論

2.1 發(fā)病機制

肝性胸水多出現(xiàn)在右側(cè)，約占85%，左側(cè)較少，多繼發(fā)于肝硬化腹水，患者也可以無腹水而僅有胸水[2]。肝性胸水發(fā)病機制復雜，可能與以下因素有關(guān)[3-5]：①低蛋白血癥：肝硬化患者肝功能減退，白蛋白合成障礙，血漿膠體滲透壓下降，致使液體從血管進入胸腔，從而產(chǎn)生胸水，但據(jù)報道，胸腹水的多少與白蛋白降低的程度并不完全一致。②門脈高壓：肝硬化時門脈回流受阻，門靜脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成，導致奇靜脈高壓，使壁層胸膜靜脈充血，液體漏入胸腔，形成胸水。③橫膈裂孔：這是目前普遍認為的原因，腹水可通過橫膈裂孔直接進入胸腔形成胸水。肝硬化腹水導致腹腔壓力增高，橫膈變薄，易發(fā)生破裂，腹水進入胸腔形成胸水。臨床上肝性胸水右側(cè)發(fā)生率明顯高于左側(cè)，與左側(cè)膈肌有較多肌纖維，可以抵抗腹腔內(nèi)高壓有關(guān)，而右側(cè)膈肌發(fā)育缺陷比例高于左側(cè)，當腹腔內(nèi)壓升高時，橫膈腱索部膠原囊分開，膈肌表面的漿膜變薄、外翻、形成小泡，一旦小泡破裂，腹水進入相對負壓的胸腔，即形成胸水。單純性肝性胸水產(chǎn)生機制可能是膈肌小孔形成單向流動的活瓣，吸氣時胸腔內(nèi)負壓增加，腹水通過膈肌上小孔進入胸腔，甚至可以全部進入胸腔，導致無腹水而僅有胸水。④淋巴管通路：腹水可以通過橫膈淋巴管進入胸腔，形成胸水。本文2例患者均為左側(cè)肝性胸水，單純左側(cè)肝性胸水較少見，其發(fā)病機制尚不明確。Alhaji M等[6]報道了一例無腹水而僅有左側(cè)肝性胸水的患者，并回顧文獻，曾有一例左側(cè)肝性胸水發(fā)生于因脾切除術(shù)導致左側(cè)膈肌撕裂的患者，其他患者的左側(cè)肝性胸水發(fā)病機制有待研究，可行放射性核素掃描進一步明確左側(cè)肝性胸水的形成機制。

圖1 胰腺CT平掃示：胰腺形態(tài)飽滿，內(nèi)部密度均勻，周圍脂肪間隙模糊，可見滲出 圖2 胸部CT示：左側(cè)胸腔見液體密度影，左肺下葉受壓體積減小 圖3 復查胸部CT示：胸腔積液較前明顯減少 圖4 胸部CT示：左肺體積縮小，左側(cè)胸腔見液體密度影 圖5 術(shù)后13 d胸部X線示：胸腔積液較前明顯減少

肝硬化時細菌可以通過以下兩種途徑進入胸腔：①患者先有一過性自發(fā)性菌血癥，細菌隨血流接種到胸腔和(或)腹腔，發(fā)生SBEM和(或)自發(fā)性細菌性腹膜炎；②患者先發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎，而后腹水中的細菌經(jīng)橫膈缺損處進入胸水并發(fā)SBEM[1]。SBEM的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛[7]，而腹痛的發(fā)生考慮為炎癥累及壁層胸膜及橫膈所致腹部牽涉痛，由于膈肌周圍的7～12肋間神經(jīng)分布于腹膜周圍，故炎癥累及膈胸膜第7肋以下壁層胸膜時，可出現(xiàn)牽涉性上腹痛，且疼痛性質(zhì)可較為劇烈，易誤診為急腹癥[8]。

2.2 診斷

SBEM診斷依據(jù)：①有感染的臨床經(jīng)過；②胸水細菌培養(yǎng)陽性或白細胞計數(shù)≥500×106/L，多核>單核；③感染前已有胸水；④排除結(jié)核性、癌性、心源性、腎病、肺炎等原因引起的胸水[1]。本文2例患者的發(fā)病特點：有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難、腹痛、背痛等癥狀，且均以左上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)；胸水在漏出液的基礎上合并感染，且均以左側(cè)胸水為主；血常規(guī)白細胞升高或正常，中性粒細胞百分比均升高；胸水中白細胞計數(shù)≥500×106/L，且多核>單核。2例均符合SBEM的診斷標準。

2.3 經(jīng)驗總結(jié)及防范措施

①首診醫(yī)師對SBEM缺乏警惕性：相對于肺炎、肺膿腫等導致的膿胸，SBEM發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師對此病缺乏一定的警惕性。且肝硬化患者自身免疫力低下，易合并各種類型的感染，肝硬化患者脾功能亢進導致白細胞減少，合并感染時白細胞可能不升高。因此，對于肝硬化患者，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀時，應考慮到SBEM的可能。②醫(yī)師對以左上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的SBEM缺乏認知：腹痛的病因復雜，常見于腹部疾病，也可見于肺部、心臟疾病及糖尿病酮癥酸中毒、過敏性紫癜等全身疾病，首診醫(yī)師易將腹痛簡單歸為最常見的腹部疾病，如腸梗阻、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。本文中例1患者有急性胰腺炎的典型腹痛特點及胰腺CT表現(xiàn)，急性胰腺炎診斷明確，進一步增加了SBEM鑒別診斷的難度，同時因急性胰腺炎患者常可合并發(fā)熱等癥狀，而忽略了呼吸系統(tǒng)的癥狀、體征。病例2患者就診時腹痛劇烈，胸部CT見胸水時，首診醫(yī)師誤認為只是單純的肝性胸水，未考慮到SBEM的可能，誤診為急腹癥而延誤診治。因此，接診醫(yī)師要提高對肝硬化合并SBEM的警惕性和認知程度，對于腹痛患者在診斷時不能僅局限于腹部疾病，應開闊診斷思維，對于其他系統(tǒng)疾病、全身疾病及少見疾病也應納入考慮范圍。③臨床醫(yī)師診斷時未完善醫(yī)技檢查：臨床醫(yī)師在做出診斷時應細致謹慎，不應僅依靠某一項實驗室檢查指標或影像學檢查診斷疾病，應完善醫(yī)技檢查并結(jié)合臨床綜合分析。本文2例患者于當?shù)蒯t(yī)院均未及時行胸水化驗、培養(yǎng)等檢查，導致延誤診治。因此，對于有胸水的患者，尤其有感染征象時，及時行胸腔穿刺術(shù)完善胸水化驗、培養(yǎng)十分重要。

綜上，肝硬化合并SBEM以左上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)時易誤診漏診，如治療不及時，易并發(fā)敗血癥、膿毒血癥，甚至感染性休克，或遷延為慢性膿胸和包裹性膿胸，給患者帶來不必要的痛苦[9]。臨床醫(yī)師應加強對肝硬化合并SBEM的警惕性和對該病的認知，及時完善胸水化驗、培養(yǎng)等檢查，以減少或避免誤診誤治、延誤診治，選擇最佳治療方案，改善患者預后。