肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡防治：廣東梅州經(jīng)驗(yàn)

王勝炳,關(guān)富

食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices，GEV)是門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)之一，約50%的肝硬化患者可出現(xiàn)GEV；食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化最常見的并發(fā)癥，EVB的年發(fā)生率為5%～15%，6周內(nèi)的病死率可達(dá)20%左右[1-2]。內(nèi)鏡既是診斷GEV和EVB的首選方法，也是治療出血及預(yù)防再出血的主要手段。EVB的內(nèi)鏡防治方法主要包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)、內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞術(shù)(組織膠注射)及3種方法的聯(lián)合治療等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡醫(yī)師臨床診治水平的提高，內(nèi)鏡技術(shù)更加廣泛深入地應(yīng)用于EVB防治的臨床實(shí)踐中。筆者所在單位梅州市人民醫(yī)院是廣東省高水平醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)醫(yī)院，是廣東省規(guī)模最大的三甲醫(yī)院之一，消化內(nèi)科是梅州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科，編制病床172張，2018年科室出院病人9 000人次，門診病人達(dá)100 000人次，內(nèi)鏡診療總量為67 500人次。科室從1995年開始開展內(nèi)鏡下硬化劑治療，2000年開展內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療，2010年開展使用組織膠注射治療，在肝硬化EVB的防治方面積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究和指南及自身臨床工作，就肝硬化EVB的內(nèi)鏡防治方法及臨床經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)要闡述。

1 EVB的防治

肝硬化EVB的防治主要包括：EVB的一級(jí)預(yù)防、控制急性EVB、EVB的二級(jí)預(yù)防及改善肝功能的儲(chǔ)備。EVB的一級(jí)預(yù)防即首次出血的預(yù)防，其目的是預(yù)防肝硬化患者GEV 的形成和進(jìn)展，防止中重度 GEV首次出血的發(fā)生，以及預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而提高患者的生存率。EVB的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)再出血的預(yù)防，其目的是根除靜脈曲張，防止已發(fā)生過EVB的肝硬化患者再次發(fā)生出血，降低患者的再出血率和病死率。

1.1 EVB的預(yù)防

EVB的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防的主要措施包括內(nèi)鏡下治療和應(yīng)用藥物控制等，不同部位和程度的靜脈曲張預(yù)防措施不同。無靜脈曲張和輕度靜脈曲張的肝硬化患者暫不需預(yù)防性治療，但必須定期進(jìn)行胃鏡檢查；出血風(fēng)險(xiǎn)較大的Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽性的輕度靜脈曲張，可使用非選擇性β受體阻滯劑(nonselective β-blocker，NSBB)預(yù)防首次靜脈曲張出血[3-5]。Child-Pugh B、C 級(jí)或紅色征陽性的中重度靜脈曲張患者，可選擇內(nèi)鏡治療或NSBB預(yù)防首次出血；出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選NSBB，有NSBB禁忌證、不能耐受NSBB或依從性差的患者可選擇接受內(nèi)鏡治療[6]。

急性食管靜脈曲張出血停止后未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療的患者，1～2年內(nèi)再出血率可高達(dá)60%，病死率可達(dá)33%[2]。既往有靜脈曲張出血史的肝硬化患者及急性EVB發(fā)生5 d后的患者應(yīng)行二級(jí)預(yù)防治療。EVB二級(jí)預(yù)的措施主要包括內(nèi)鏡治療、藥物治療、手術(shù)及介入治療等。未行一級(jí)預(yù)防的EVB患者，二級(jí)預(yù)防可選擇NSBB或內(nèi)鏡單獨(dú)治療或二者聯(lián)合治療；已行NSBB一級(jí)預(yù)防但應(yīng)答差或不能耐受者，可選擇接受內(nèi)鏡治療[7-9]。

1.2 急性EVB的治療

控制急性EVB的措施主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)(ransjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)及外科手術(shù)。藥物治療和內(nèi)鏡治療是急性EVB治療的一線方案，有條件的醫(yī)療單位，對(duì)確診EVB 的肝硬化患者在病情允許的情況下應(yīng)盡快安排內(nèi)鏡治療。

2 內(nèi)鏡下治療方法

2.1 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

EVL是在內(nèi)鏡觀察下通過套扎圈的機(jī)械作用套扎曲張靜脈，阻斷套扎靜脈的血流，使其缺血壞死，從而達(dá)到消除靜脈曲張的目的[10]。套扎術(shù)主要適用于中重度食管靜脈曲張患者的一級(jí)預(yù)防、急性食管靜脈曲張破裂出血、食管靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防、外科手術(shù)及其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)。并發(fā)癥主要為吞咽困難、胸骨后疼痛、結(jié)扎環(huán)脫落導(dǎo)致的大出血、發(fā)熱及食管狹窄等。EVL常用六環(huán)或七環(huán)套扎器，操作時(shí)從食管胃結(jié)合部開始套扎，螺旋形向口側(cè)食管進(jìn)行，每根曲張的靜脈應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要結(jié)扎多個(gè)套扎圈，通常兩環(huán)之間間隔為1.5 cm左右。一般首次治療后間隔2～4周可行第2次治療，直至所有的靜脈曲張消失或基本消失。經(jīng)過3～4次套扎術(shù)后可以達(dá)到根除食管靜脈曲張的目的，但治療后靜脈曲張的復(fù)發(fā)率較高。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，EVL間隔兩月1次比兩周1次更能有效地降低食管靜脈曲張的復(fù)發(fā)率[11]。

EVL的療效確切，既適用于急性食管靜脈曲張破裂出血的止血，又能有效預(yù)防食管靜脈曲張的首次和再次出血。套扎術(shù)對(duì)肝硬化食管靜脈曲張患者門靜脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)和門靜脈的屬支影響不大，不會(huì)明顯加重食管靜脈曲張患者的門靜脈高壓，且能改善回肝的血流量，有利于患者肝臟血供和肝功能的恢復(fù)[12-13]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，EVL和NSBB一級(jí)預(yù)防效果大致相當(dāng)，兩者在消化道出血率、出血相關(guān)病死率及病死率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。國(guó)內(nèi)近期的一項(xiàng)Meta分析比較了EVL和NSBB預(yù)防食管靜脈曲張首次出血的有效性和安全性，結(jié)果顯示EVL預(yù)防食管靜脈曲張首次出血較NSBB更有效，兩者的全因死亡率和出血相關(guān)性死亡率無明顯差異[14]。

2.2 內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)(EIS)

EIS是在內(nèi)鏡下通過向曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑，誘發(fā)靜脈內(nèi)壁形成無菌性炎癥，使管壁增厚、管腔閉塞，從而達(dá)到治療的目的[15-17]。EIS常用的硬化劑為聚桂醇和5%魚肝油酸鈉，每次注射1～4點(diǎn)，初次注射每條血管10 mL左右，一次總量不超過40 mL，之后根據(jù)血管的具體情況而減少注射劑量，內(nèi)鏡觀察無活動(dòng)性出血而終止治療。第1次行EIS后，一般間隔1～2周行下一次EIS，直至靜脈曲張消失或基本消失。EIS的適應(yīng)證大致同EVL。注射硬化劑的并發(fā)癥主要有胸骨后疼痛、食管潰瘍及狹窄、穿孔及出血、異位栓塞、縱隔炎、5%魚肝油酸鈉所致的溶血反應(yīng)等。

由于EIS對(duì)食管靜脈曲張破裂出血一級(jí)預(yù)防的療效性及安全性尚存在爭(zhēng)議，2016年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》不推薦將其用于一級(jí)預(yù)防[2,18-20]。EIS和 EVL均為控制急性EVB的有效方法，但EIS治療的再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于EVL，且EIS治療后5 d肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)仍保持在較高水平[21-23]。EIS和EVL相比，普遍認(rèn)為EVL更安全有效，故EIS多數(shù)情況下用于EVL治療后仍有小的曲張靜脈殘留者。

2.3 內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞術(shù)

內(nèi)鏡下向曲張靜脈內(nèi)注射組織黏合劑后，當(dāng)黏合劑接觸到血液時(shí)會(huì)迅速發(fā)生聚合反應(yīng)形成固體(反應(yīng)不依賴于凝血過程)，從而閉塞管腔起到止血作用[24]。組織膠為α-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯，注射劑量取決于曲張靜脈的容積，一般注射1次，盡量1次將曲張的靜脈閉塞，1～3個(gè)月復(fù)查胃鏡，效果不滿意時(shí)可重復(fù)治療，直至曲張靜脈閉塞。組織膠注射主要用于胃靜脈曲張破裂出血的防治，其適應(yīng)癥為胃靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防、急性EVB的治療(食管靜脈曲張破裂出血需小劑量注射)。組織膠注射的并發(fā)癥包括：異位栓塞(偶有門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞)，近期發(fā)生排膠出血，局部黏膜壞死，膿毒血癥等。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究顯示，內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞術(shù)比NSBB在胃靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防方面更為有效[25]。內(nèi)鏡下組織膠注射為胃靜脈曲張破裂出血首選的治療方法，其止血成功率可達(dá)90%，且不良反應(yīng)輕，再出血發(fā)生率低[26-27]。

3 序貫或聯(lián)合治療

在臨床實(shí)際工作中，因患者病情需要，EVB的防治常采用序貫或聯(lián)合治療。如對(duì)同時(shí)存在食管和胃靜脈曲張的肝硬化患者，可先行胃曲張靜脈內(nèi)鏡下組織膠注射，再對(duì)食管曲張靜脈行EVL或EIS治療?；蛘邔?duì)食管曲張靜脈患者行兩次EVL治療后，對(duì)殘留的小的食管曲張靜脈再行EIS治療。序貫或聯(lián)合治療尤其適用于直徑粗大的GEV肝硬化患者和內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，它不僅能夠提高曲張靜脈的根除率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以降低曲張靜脈的再發(fā)率、再出血率及死亡率[28-29]。

4 總結(jié)和展望

EVB是肝硬化最常見的并發(fā)癥，臨床上具有病情危急、病死率高的特點(diǎn)，積極有效地防治EVB的發(fā)生是消化科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。內(nèi)鏡既是診斷GEV和EVB的首選方法，也是治療出血及預(yù)防再出血的主要手段。EVB的內(nèi)鏡防治方法主要包括EVL、EIS、組織膠注射及3種方法的聯(lián)合治療等，臨床上常根據(jù)患者病情需要采用序貫或聯(lián)合治療。氬離子凝固術(shù)(APC)和激光適用于直徑≤0.3 cm曲張靜脈的內(nèi)鏡治療，自膨式覆膜食管金屬支架(SEMS)適用于治療難治性靜脈曲張出血，SEMS可作為嚴(yán)重威脅患者生命且不適合行急診TIPS或手術(shù)的挽救治療措施[30-31]。OTSC吻合夾主要用于治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療，但最近國(guó)外有關(guān)于OTSC吻合夾治療纖維化的食管靜脈曲張破裂出血的報(bào)道[32]。優(yōu)化現(xiàn)有的內(nèi)鏡治療方法及尋求新的內(nèi)鏡治療技術(shù)將是未來肝硬化EVB防治課題研究的新方向和目標(biāo)。

內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該像對(duì)待消化道早癌一樣來對(duì)待食管胃靜脈曲張，重視隨訪，長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，堅(jiān)持“診療規(guī)范化”與 “防治個(gè)體化”相結(jié)合的原則[33]。筆者所在科室梅州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科近3年(2016年1月至2018年12月)總共完成食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療1 637例，其中EVL共完成1 306例，EIS完成 135例，組織膠注射196例。2019年7月梅州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科開始成為中國(guó)食管胃靜脈曲張?jiān)\治規(guī)范基地，開始接收各級(jí)醫(yī)師進(jìn)修靜脈曲張內(nèi)鏡治療，為梅州市及周邊地區(qū)基層醫(yī)院食管胃靜脈曲張?jiān)\治提供新生力量，從而進(jìn)一步在本地區(qū)推廣落實(shí)肝硬化EVB的內(nèi)鏡防治工作，為梅州及周邊地區(qū)肝硬化患者最大限度的謀取福利。