王凈凈教授中西醫(yī)結(jié)合治療小兒癲癇臨床經(jīng)驗

計亞東　王凈凈　石學(xué)慧　李智雄

〔摘要〕 小兒癲癇為臨床常見的兒科疾病，王凈凈教授對其研究多年并提出“毒邪致癇”“痰瘀毒互結(jié)”等學(xué)說，強調(diào)分期而治、標(biāo)本同治、病證結(jié)合辨證施治，堅持兒童用藥“能中不西”的原則，對于“海馬波譜”異常的患兒適當(dāng)加入補腎類中藥，并創(chuàng)立了“愈癇靈方”經(jīng)驗方，形成系統(tǒng)、成熟且獨特有效的中西醫(yī)結(jié)合診療方法，值得臨床推廣借鑒。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒癲癇;健脾固腎;解毒定驚;中西醫(yī)結(jié)合;王凈凈

〔中圖分類號〕R249;R277.7? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.020

WANG Jingjing's Clinical Experience in the Treatment of Pediatric Epilepsy with

Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

JI Yadong1， WANG Jingjing2*， SHI Xuehui1， LI Zhixiong2

（1. The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Epilepsy in children is a common pediatric disease in clinical practice. Aftery ears of study， professor WANG Jingjing put forward the theories of "toxin and pathogen causing epilepsy" and "interming led phlegm， blood stasis， and toxin". He emphasized the principle of treating by stages， treating both symptoms and root causes， combiningdisease and syndromes with syndrome differentiation and treatment. He adhered to the medication principle of "TCM first" for children， and put forward the appropriate addition of tonifying kidney herbs for children with abnormal "Hippocampal spectrum"， and created the empirical formula of "Yuxianling Recipe"， forming a systematic， mature and unique and effective method of integrated traditional Chinese and western medicine， which is worthy of clinical popularization and reference.

〔Keywords〕 pediatric epilepsy; fortifying the spleen and kidney; detoxifying and arresting convulsion; integrated traditional Chinese and western medicine; WANG Jingjing

小兒癲癇[1]是指發(fā)生于18周歲以下，以反復(fù)發(fā)作的肌肉抽搐癥狀和意識障礙現(xiàn)象為主要特點的一種兒科常見疾病。西醫(yī)學(xué)根據(jù)癲癇的發(fā)病年齡常稱之為兒童癲癇[2]，嬰幼兒期即可起病，多發(fā)生在學(xué)齡期間，發(fā)作類型多種多樣，患兒多伴不同程度的心理、認(rèn)知等功能障礙，影響生活質(zhì)量[3]。王凈凈教授系全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)專家。王教授出身于醫(yī)學(xué)世家，從醫(yī)40余年，潛心研究，對小兒癲癇的診治有獨到的心得。余有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)三年，現(xiàn)將王教授運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療小兒癲癇的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為癲癇是多種原因引起的腦內(nèi)神經(jīng)元群反復(fù)發(fā)作性過度放電引發(fā)的突發(fā)性、暫時性腦功能失常，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒癲癇的發(fā)病可歸納為“先天”與“后天”兩方面。先天則多與胎養(yǎng)相關(guān)，如 《素問·奇病論》中“帝曰：人生而有病巔疾者，……此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)巔疾也”，認(rèn)為胎兒在母腹中時，母體受驚致氣上而不下，使氣機逆亂，影響胎元發(fā)為癲癇;又如《諸病源侯論》：“小所以少病癇者，其母懷娠，時時勞役，運動骨血，則氣強胎養(yǎng)盛故也。若侍御多，血氣微，胎養(yǎng)弱，則兒軟脆易傷，故多病癇?！闭J(rèn)為胎養(yǎng)期間若母體過勞則使養(yǎng)育胎兒之血氣微弱，使胎兒軟脆易傷而多發(fā)癲癇。另外先天因素還可能與父母之稟賦相關(guān)，如周之干《慎齋遺書·羊癲風(fēng)》云：“羊癲風(fēng)，系先天之元陰不足，以致肝邪克土傷心故也”，陳復(fù)正《幼幼集成·癇證》：“夫病至于癇，非稟于先天不足，即由于攻伐過傷。”皆說明小兒易患癲癇可能與父母之稟賦虛弱密切相關(guān)[5]。小兒癲癇之后天因素則與“風(fēng)、痰、瘀、虛、驚、毒”相關(guān)，或外風(fēng)陽邪，炎上犯頭而發(fā)癇;或肝腎陰虛，風(fēng)動于內(nèi)而發(fā)癇;或突受驚嚇，氣機逆亂而發(fā)癇;或脾胃虛弱，氣機升降失調(diào)而聚濕生痰，痰阻于絡(luò)而發(fā)癇;或顱腦損傷，血絡(luò)受損生瘀，瘀阻腦絡(luò)而發(fā)癇。此外，王凈凈教授還提出“毒邪致癇”學(xué)說，認(rèn)為小兒癲癇的發(fā)生與“毒”邪相關(guān)。毒邪致癇有內(nèi)外毒之分：“外毒”包括物理與化學(xué)因素毒物、寄生蟲毒、藥物聚毒、濕熱疫毒?！皟?nèi)毒”則包括痰瘀內(nèi)阻、血敗腦腐、氣機不利釀為毒;風(fēng)火逆亂、灼傷脈絡(luò)、升降失宜釀為毒;稟賦不足、脾運不健、濕濁內(nèi)聚化而為毒;胎產(chǎn)不當(dāng)、胞元受損、形敗難救醞釀為毒[6]。

2 治則治法

2.1? 分期而治

王凈凈教授認(rèn)為，小兒癲癇的治療可分為發(fā)作期與間歇期。發(fā)作期時痰、瘀、毒等邪互結(jié)于腦絡(luò)，蒙蔽神明，損害腦府，致邪閉清竅，元神失控而發(fā)病，患者病情以標(biāo)實為主，治療上倡導(dǎo)化痰祛瘀、解毒止痙、開竅定癇，用藥上常加入石菖蒲、冰片等芳香之引經(jīng)藥，借助此類引經(jīng)藥辛香走竄、性走而不守之力，引化痰、祛瘀、解毒、止痙之藥上行，直達病所，使腦絡(luò)得通，氣血得以充腦，更好更快地發(fā)揮藥效[7]。間歇期以本虛為主， 癲癇的治療關(guān)鍵還在于間歇期顧護正氣，提高患兒抗病能力。癲癇往往反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時患兒元神失控、氣機逆亂，必然耗傷正氣，使患兒正氣不足。另外，小兒“脾常不足”，加上家長對患兒過度寵溺，使之飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃之功能受損而出現(xiàn)脾胃運化失常。脾胃為中焦樞紐，升降功能受損則津液運行失調(diào)，從而聚濕為痰，最終成為小兒癲癇發(fā)病的內(nèi)因?！夺t(yī)宗必讀》云：“治痰不理脾胃非其治也”，癲癇間歇期的治療應(yīng)注重扶正而祛邪，補虛固本。脾土功能虛弱，乃癲癇發(fā)病之本，所以治療時尤其應(yīng)重視在間歇期顧護中焦脾胃，綜合提高患兒的免疫力，通過增強患兒體質(zhì)來減少并最終控制癲癇的發(fā)作。

2.2? 標(biāo)本同治

小兒癲癇往往反復(fù)發(fā)作成為一種慢性發(fā)作性疾病，王教授認(rèn)為，癲癇的病性為本虛標(biāo)實，以心、脾、肝、腎虧虛為本，其中以脾、腎虧虛最為多見。以風(fēng)、痰、瘀、毒等為標(biāo)，其中以痰、毒之邪為常見?！端貑栠z篇·刺法論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！卑d癇的治療過程中須標(biāo)本兼顧，疾病以本虛為主時，在補虛基礎(chǔ)上，應(yīng)臨證加以祛邪藥物，同理對于標(biāo)實為主的患兒，治療上也應(yīng)兼顧加以補虛藥物以提升正氣。比如對于脾胃虛弱為主的患兒，脾胃為后天之本，氣血生化之源，且為氣機升降之樞紐，脾胃之氣充盛，則氣血生化得源，氣機升降有序，進而使正氣充沛。而小兒“脾常不足”，若脾失健運，則氣血生化乏源，久則腦失所養(yǎng)，或中焦運化不及，痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅，或氣機升降失常，清濁不分，氣逆而上，皆可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。故在治療上，使用四君子湯等益氣健脾、補益中焦的基礎(chǔ)上，或加全蝎、蜈蚣等以祛風(fēng)解毒止痙，或加水蛭、牡丹皮等以活血化瘀。同理以“痰氣上逆”等標(biāo)實為主時，選用滌痰湯等為主方，臨證常加入遠(yuǎn)志、刺五加、黃芪等以交通心腎、益氣扶正，最終達到補虛而不留實、祛邪而不傷正的效果[8]。

2.3? 病證結(jié)合，辨證施治

在小兒癲癇的治療上，中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)各有所長，但是，由于其發(fā)作形式與程度、病情輕重等各不相同，且有原發(fā)與繼發(fā)等區(qū)別，因此，王教授認(rèn)為，在疾病診斷時，應(yīng)綜合利用現(xiàn)代的各種檢查手段，如腦電圖、CT、MRI等，并且在頭顱MRI平掃未發(fā)現(xiàn)異常時，還應(yīng)加做MRI海馬波譜掃描，進一步尋找患兒的疾病病灶，盡可能明確癲癇發(fā)作的種類和類型，從而確定西醫(yī)學(xué)病名的診斷，診斷明確則治療事半功倍，然后再進一步結(jié)合中醫(yī)望、聞、問、切，辨出疾病在中醫(yī)學(xué)中所屬的病位病性、證型等，在用藥時既發(fā)揮西醫(yī)學(xué)治病時針對致癇靶點用藥的特點，又發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治病的整體調(diào)節(jié)和根據(jù)患兒證型、體質(zhì)等不同而用藥的特點，進而使中西醫(yī)在診斷、治療等方面相互結(jié)合，最大化提高患兒的療效及生活質(zhì)量。在中醫(yī)證型方面，王教授認(rèn)為小兒癲癇常見型有：瘀阻腦絡(luò)證、風(fēng)痰閉阻證、脾腎虧虛證、痰瘀毒結(jié)證等，其治法當(dāng)以活血化瘀、祛痰醒神開竅、平肝潛陽、健脾固腎、解毒定驚等。另外，對于難治性小兒癲癇，王教授認(rèn)為當(dāng)重視痰瘀毒結(jié)證。痰性黏滯且重濁，日久不化，阻滯氣血運行，久而成瘀;瘀血內(nèi)停，阻滯氣機，使津液輸布失常，停聚化為痰飲;毒邪內(nèi)蘊，亦能阻滯氣血津液的運行、輸布，從而生痰生瘀。痰、瘀、毒邪互相關(guān)聯(lián)、交夾為害，使癇病病情復(fù)雜，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，故治療本證的關(guān)鍵在于化痰祛瘀，解毒止痙，開竅定癇，以祛除痰瘀毒交夾之邪，恢復(fù)腦絡(luò)之功能，使腦竅得通，腦神得用，則癲癇發(fā)作得以控制[9]。對于“毒邪致癇”，王教授在組方用藥時，常以“解毒”之法。其每診次組方17味左右藥物，常用藥有川芎、全蝎、石菖蒲、僵蠶、地龍、蜈蚣、黃芩、冰片、紅花、膽南星、青礞石、天竺黃、蟬蛻、熊膽等，其中全蝎、蜈蚣具有“以毒攻毒”之用，僵蠶有清解熱毒之功，地龍為清熱解毒之良藥，黃芩、熊膽為清熱解毒之要藥，石菖蒲、冰片既具有引經(jīng)、通竅醒腦之作用，還是解毒避穢之佳品[10]。

3 中西醫(yī)結(jié)合用藥經(jīng)驗

在小兒癲癇用藥方面，研究證明，中西醫(yī)結(jié)合在治療小兒癲癇、難治性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)以及未分類的癲癇方面療效均優(yōu)于單純西藥治療[11]，且抗癲癇中藥大多緩效，作用持續(xù)時間較長，中醫(yī)藥治療癲癇療效穩(wěn)定可靠，不良反應(yīng)相對較少[12]。

在西藥用藥方面，王教授認(rèn)為，小兒癲癇的治療要根據(jù)不同的發(fā)作類型選擇不同的抗癲癇藥物。一般在剛開始用藥時選用小劑量服用，根據(jù)患者病情變化逐漸增加劑量并達到較小維持劑量，但如果發(fā)作未能得到有效控制，則逐步增加至較高維持劑量（必要時可檢測血藥濃度）。對于部分發(fā)作仍未得到控制者，可更換使用第2種一線治療藥物，或選擇聯(lián)合用藥。另外，聯(lián)合用藥時，應(yīng)注意藥物之間相互作用的影響，盡量避免同時使用藥理作用相同或可引起相同不良反應(yīng)的藥物。

王教授在用藥時，本著“能中不西”的原則，盡量先用中藥治療，如果單純中藥治療能控制臨床發(fā)作，就不添加西藥，因為對于兒童患者來說，很多抗癲癇西藥除對患兒血常規(guī)、肝功能等有影響外，還可能影響其認(rèn)知功能進而影響患兒學(xué)習(xí)。另外，在選用藥物方面，還會征求患兒家屬意見，綜合患兒家庭經(jīng)濟條件等因素靈活用藥，為患兒制定個體化且最適合的用藥方案。

王教授結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗觀點、中藥現(xiàn)代研究及自己40余年臨床經(jīng)驗，立意于經(jīng)典方“礞石滾痰丸”，創(chuàng)立“愈癇靈方”，該方相關(guān)研究已獲湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會科技獎。方中使用青礞石、石菖蒲、川芎、天竺黃、全蝎、刺五加、冰片等13味中藥，并在臨床應(yīng)用時靈活加減用藥。另外，王教授根據(jù)臨床經(jīng)驗提出，對于有海馬波譜異常的患兒，在中藥治療時，可適當(dāng)加入補腎類中藥?！坝B靈方”中冰片具有芳香走竄，開竅醒神的作用，為“引經(jīng)藥”?，F(xiàn)代研究證明，冰片能增加血腦屏障通透性，透過血腦屏障，起到藥物增效作用[13-15]。同時，冰片又能維持血腦屏障結(jié)構(gòu)和細(xì)胞組成的完整性并降低其通透性，從而對血腦屏障及腦組織起到保護作用[16]。動物實驗證明：“愈癇靈方”有較強的類似Ca2+拮抗劑的作用效應(yīng)，抑制海馬區(qū)多藥耐藥相關(guān)蛋白MRP1、P-gp的異常表達[17]?？赏ㄟ^下調(diào)致癇鼠海馬中TLR4 mRNA、MyD88 的表達來改善癇性大鼠海馬損傷程度[18]。可抑制PTZ致癇大鼠腦組織海馬CA3區(qū)TLR4、NF-kB P65和TNF-α的表達，對癲癇反應(yīng)中炎性因子的表達有一定的抑制作用[19]。大量臨床試驗證明：“愈癇靈方”聯(lián)合抗癲癇西藥能改善難治性癲癇患者的腦電圖異常程度、發(fā)作頻率、癲癇計分、臨床療效，并能改善患者的生活質(zhì)量，是安全有效的癲癇治療藥物及方法[20]。

4 病案舉例

患兒，女，8歲，2014年6月14日初診。其父訴患兒1歲左右出現(xiàn)睡眠中雙眼上翻，后送至醫(yī)院就診。6歲左右又有發(fā)作，睡眠中抽搐，喉中痰鳴，流口水，上肢抽動，不能說話，持續(xù)幾秒可自行緩解，多在感冒后發(fā)作，最近一次發(fā)作是在今年五一放假爬山后于睡眠中出現(xiàn)雙手抽動，眼睛上翻，流口水，醒后自知有發(fā)作，晚上睡覺會驚醒，拍胸口，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)稍數(shù)。既往史：1歲患手足口病，2歲有發(fā)熱驚厥病史。輔助檢查? 某中醫(yī)院2014年5月4日EEG：中度異常腦電圖地形圖;某兒童醫(yī)院2014年5月9日EEG：異常小兒腦電圖，清醒期及睡眠期中，后顳區(qū)（左側(cè)為著）尖波，尖-慢波大量左右不同步發(fā)放，時波及額區(qū)或呈節(jié)律性發(fā)放。西醫(yī)診斷：癲癇。中醫(yī)診斷：癇證，痰瘀毒結(jié)證。治以祛痰化瘀、解毒定癇。方用愈癇靈方加減：石菖蒲6 g，黃芩3 g，刺五加10 g，川芎6 g，紅花2 g，僵蠶5 g，全蝎2 g，蜈蚣1條，蟬蛻5 g，膽南星5 g，天竺黃5 g，地龍5 g，牡丹皮5 g，丹參10 g，金銀花10 g，桔梗5 g，蒲公英5 g，冰片0.1 g（沖服），9劑，每日1劑，水煎，早晚分兩次溫服。服藥期間未見臨床發(fā)作，2014年6月25日復(fù)診，頭部MRI示顱內(nèi)未見異常，左側(cè)上頜竇炎。后規(guī)律服藥，每年約發(fā)作5次。2016年7月27日復(fù)診予查顱腦+海馬MRI、MRS示：左側(cè)海馬MRS異常：Cho峰增高亦代謝異常。臨證加入益智仁、遠(yuǎn)志等歸腎經(jīng)藥物。規(guī)律服藥至2016年9月后無臨床發(fā)作，期間復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常。2018年3月6日某醫(yī)院腦電圖：正常范圍兒童腦電圖。2018年9月停藥，停藥后隨訪1年未見臨床發(fā)作。

5 小結(jié)

小兒癲癇病因病機復(fù)雜難辨，臨床癥狀變化多端，且病程往往遷延難愈，臨床治療難度較大。王教授中西醫(yī)結(jié)合治療小兒癲癇，既展現(xiàn)了西醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)現(xiàn)代化、藥物運用標(biāo)準(zhǔn)化等特點，也發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)辨證論治、標(biāo)本兼顧等優(yōu)勢，療效確切，可有效控制癲癇的發(fā)作，減輕患兒及家屬的痛苦，提高癲癇患兒的生活質(zhì)量。

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〔收稿日期〕2019-09-18

〔基金項目〕國家中醫(yī)藥管理局王凈凈全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2016]42號）。

〔作者簡介〕計亞東，男，在讀碩士研究生，研究方向：針灸臨床應(yīng)用。

〔通訊作者〕*王凈凈，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：wangjingjing1954@163.com。