再以六經(jīng)欲解時為切入點探討六經(jīng)實質(zhì)

陳志剛 郜賀 竇健卿 馬效麟 劉妍妍

對于六經(jīng)實質(zhì)的探討，從古至今從未間斷，沒有定論，各有側(cè)重，有朱肱的經(jīng)絡(luò)說[1],有陳修園的氣化說[2]，有柯琴的地面說[3]，有祝味菊的疾病階段說[4]，有陸淵雷的癥候群說[5]，有日本喜多村直寬的八綱說[6]等，都有一定意義，又都只是反映疾病的一個側(cè)面，總有不能窺全豹之感。在臨床中可以發(fā)現(xiàn)六經(jīng)欲解時確有應(yīng)用價值，有些醫(yī)家也有類似論述[7]，比如早晨發(fā)病的多在少陽，凌晨發(fā)病的多在厥陰，午后傍晚發(fā)病的多有陽明太陰。有臨床依據(jù)，必有實際道理，以前曾做過討論[8]，經(jīng)過幾年臨床，確認有實際指導(dǎo)意義，所以，本文再從六經(jīng)欲解時的角度來進一步深化探討六經(jīng)實質(zhì)。

1 《傷寒論》六經(jīng)欲解時與《內(nèi)經(jīng)》晝夜四時

六經(jīng)欲解時就是在某個時段，某經(jīng)正氣旺盛，抗邪更加有力，疾病易于解除。因此，六經(jīng)欲解時，就是六經(jīng)中正氣旺盛之時。依據(jù)《傷寒論》的記載，分別是：少陽經(jīng)—寅卯辰，太陽經(jīng)—巳午未，陽明經(jīng)—申酉戌，太陰經(jīng)—亥子丑，這四經(jīng)平均地分配了十二時辰。少陰經(jīng)—子丑寅，厥陰經(jīng)—丑寅卯，此兩經(jīng)間雜于少陽與太陰里，體現(xiàn)了人體的陽氣隨晝夜出入的時間規(guī)律，這種陽出陰入的升降出入關(guān)系顯然是人體陽氣的盛衰規(guī)律。詳見圖1。

《素問·生氣通天論篇》記載，“故陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”[9]19。《素問·六節(jié)臟象論篇》記載：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣。肺者，為陽中之太陰，通于秋氣。腎者，為陰中之少陰，通于冬氣。肝者，為陽中之少陽，通于春氣。脾者，此至陰之類，通于土氣?！盵9]67《素問·刺禁論篇》記載：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使。”[9]275人體中陽氣的盛衰規(guī)律與四季的陽氣變化規(guī)律、一天的陽氣變化規(guī)律在大方向上必然是一致的，因此，完全可以參照《內(nèi)經(jīng)》的陽氣盛衰對應(yīng)的臟腑部位來給六經(jīng)定位。詳見圖2。

圖2 內(nèi)經(jīng)四氣升降浮沉圖

2 六經(jīng)定位——六經(jīng)對應(yīng)的臟腑

2.1 太陽部位

日中或夏季，心氣盛，鼓動血脈將陽氣振發(fā)于膚表，膚表熱易于出汗，從外觀之，陽氣最為盛大，故曰太陽，所以太陽主表，主要發(fā)揮作用的是心，肺的宣發(fā)起輔助作用，流布于體表的肌膚血脈。與少陰為表里，在功能上相對應(yīng)，太陽的正氣來源于少陰，少陰的陽氣布達太陽。

最容易誤解的是太陽，傳統(tǒng)認為是足太陽膀胱經(jīng)主導(dǎo)，可是有許多難解之處，故提出四個證據(jù)以佐證心主太陽。

在《內(nèi)經(jīng)》中，五臟關(guān)系大多用五行關(guān)系表達，是一個圓環(huán)，沒有清晰的層級結(jié)構(gòu)?！秲?nèi)經(jīng)》中“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾為之使”這句話明確了五臟在空間上的對應(yīng)關(guān)系。其中“心布于表”明確提出心主表，也即是在功能分區(qū)上，心負責體表。外邪來襲，心先來抵抗，這是主導(dǎo)太陽的第一個證據(jù)。

《傷寒論》第一方桂枝湯針對太陽病，在臨床上，可以發(fā)現(xiàn)桂枝湯證多可出現(xiàn)心悸或氣上沖的表現(xiàn)[10-11]。而桂枝類方多有心悸煩躁的表現(xiàn)，比如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、桂枝加桂湯等。從實際運用上可見心主太陽，這是第二個證據(jù)。

太陽主表基本公認，那么從臟腑經(jīng)絡(luò)的角度看心肺位于陽位，離表最近。寸口脈法，左寸為心右寸為肺，左為人迎右為氣口[12]，自古就有人迎候外感，氣口主內(nèi)傷的說法，這樣外感病的脈象定位與心相重合?？梢娦呐c表的密切，這是第三個證據(jù)。

清朝著名醫(yī)家徐靈胎亦云：“傷寒最多心病，以心當太陽之位也。”[13]即心在太陽病的病位上，此為第四個證據(jù)。

2.2 陽明部位

日西或秋季，肺氣盛，陽氣回收下行。陽氣從肺下行，最后達于腎而潛藏。這個過程不是從肺直達于腎的，因為從部位來說，肺與腎之間還有中焦的脾胃。就脾胃來說，是陰陽表里關(guān)系?！端貑枴ぬ庩柮髡撈酚涊d：“太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？岐伯對曰：陰陽異位，更虛更實，更逆更從，或從內(nèi)，或從外，所從不同，……陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。”[9]179因此胃在上，部位淺，在胃脘部；脾在下，部位深，主于大腹。所以肺氣下行先經(jīng)過胃。胃為六腑之一，傳化物而不藏，以通降為順。這樣肺胃的下降相續(xù)接，大腸也是以通為用，是胃氣下行的末端。所以主導(dǎo)臟器為肺胃，流布于肺胃大腸。與太陰為表里，在功能上相對應(yīng)，陽明的正氣來源于太陰，太陰的陽氣布達陽明。

2.3 少陽部位

平旦或春季，肝氣盛，陽氣生發(fā)上行，肝膽為主導(dǎo)。此外，三焦也與少陽有關(guān)?！峨y經(jīng)·六十六難》：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原……三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！盵14]《靈樞·五癃津液別》云 “三焦出氣，以溫肌肉”[15]，說明三焦與腎相連，為腎中陽氣游行的區(qū)間，此陽氣得肝氣之生發(fā)，通過三焦而上行外達，所以少陽為肝膽所主導(dǎo)并流布于三焦，與厥陰為表里，在功能上相對應(yīng)，少陽的正氣來源于厥陰，厥陰的陽氣布達少陽。

2.4 太陰部位

夜間或冬季，脾氣盛，陽氣下行至陰位而潛藏。此部位與《內(nèi)經(jīng)》不一致，原因在于《內(nèi)經(jīng)》是在陽氣盛衰的過程中演繹五行氣化，太陰濕土位于心火與肺金之間，表達的是五行的氣化相生規(guī)律，但《傷寒論》講的是實際人體的生理病理，陽氣的盛衰循行需要在空間部位上相接續(xù)，陽氣從陽明下行后先到脾所主之大腹，然后才能夠到達更深部位的腎，所以太陰主導(dǎo)臟器是脾，流布于大腹，在陽明之后。陽明與太陰都處于陽氣下行的通道上，但有表里陰陽的不同。在外多陽性的反應(yīng)為陽明，在里多陰性的反應(yīng)為太陰。

2.5 少陰部位

午夜或冬季，腎氣盛，陽氣藏的最深并觸底反彈，有上行的趨勢，是人體陽氣的最深處。又因為太陽之里為少陰，所以心布于表的功能歸為太陽，而心火下行的功能歸為少陰。因此少陰為腎所主導(dǎo)，兼有心氣下行的功能。

2.6 厥陰部位

下半夜或冬春之交，陽氣發(fā)動，為肝氣所主。厥陰與少陽均為肝膽所主，其對應(yīng)的時間都在春季，所以厥陰少陽欲解時大部分是重疊的。但厥陰與少陽在部位及功能上有表里陰陽的不同。同是肝膽的功能區(qū)，在外多陽性的反應(yīng)歸于少陽，在內(nèi)多陰性的反應(yīng)歸于厥陰。

3 六經(jīng)的時空關(guān)系——陽氣在人體的運行規(guī)律

在六經(jīng)的定位中會發(fā)現(xiàn)，就像陽氣的晝夜運行的時間循環(huán)，這些定位的空間也是連續(xù)的循環(huán)，所以可以得出陽氣在人體內(nèi)的時空循環(huán)規(guī)律，也是六經(jīng)的時空關(guān)系。對于時空關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》中用的是四分法(如內(nèi)經(jīng)四氣應(yīng)象大論的四季養(yǎng)生)或五分法(五行五季，生長化收藏)，而《傷寒論》用的是六分法?！秲?nèi)經(jīng)》表達的是四季五行相生(春木-夏火-長夏土-秋金-冬水)，《傷寒論》表達的是實際的陽氣盛衰運行時空變化(表里上下)。六經(jīng)的陽氣盛衰的時空對應(yīng)關(guān)系如圖3所示。

圖3 六經(jīng)陽氣升降出入的時空關(guān)系圖(自擬圖)

前面六經(jīng)定位的順序是依據(jù)《傷寒論》原文進行排列，如果結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》的陽氣循行規(guī)律，六經(jīng)的時空規(guī)律運行方式如下。

3.1 少陽

平旦者，肝氣盛，如太陽出于東方地平線，將陽氣經(jīng)膽疏散于三焦，而未達于外，故從外觀之，陽氣初出稚嫩，故曰少陽。因為肝膽三焦的作用部位主要在身體兩側(cè)，所以陽氣的升騰道路集中于人體兩側(cè)，出現(xiàn)問題也容易出現(xiàn)在人體側(cè)面。

3.2 太陽

日中者，心氣盛，將陽氣振發(fā)于膚表，從外觀之，陽氣最為盛大，故曰太陽，太陽雖為心所主導(dǎo)，但作用部位主要在膚表。

3.3 陽明

日西者，肺氣盛，如日薄西山，陽氣向內(nèi)向下收降至肺胃，陽氣雖較盛，但已近黃昏，故曰陽明，陽明者，兩陽合明，日月更替也。因為胃腸在人體中部、內(nèi)部，所以陽氣下行的通道是直取中路，與上行的體側(cè)旁路不同。

3.4 太陰

入夜人寐則陽氣入于脾之下，從外觀看，陽氣盡藏，故曰太陰。

3.5 少陰

太陰部位陽氣盛滿再溢于腎，然腎為陰之最深部，陽氣至此即有返回外露之趨向，陽氣不能完全潛藏于陰位，故曰少陰。

3.6 厥陰

少陰盛滿再溢于肝，肝氣主動，陽氣由此而欲從陰部出于陽部，故曰厥陰。至平旦，陽氣經(jīng)肝膽而又出于少陽三焦。

總之，皆為陽氣之運行節(jié)律及道路而已，陽氣在陽位則屬陽經(jīng)，在陰位則屬陰經(jīng)。陽氣始動為厥陰，初出為少陽，厥陰少陽相表里；陽氣始藏為陽明，入陰為太陰，陽明太陰為表里；外露之甚，則曰太陽，隱藏之甚，則曰少陰，太陽少陰為表里。六經(jīng)是陽氣運行盛衰的時空規(guī)律。而在人體里，抵御邪氣抗擊疾病主要是陽氣在發(fā)揮作用，或者說是陽氣在發(fā)揮主導(dǎo)作用，“陽因而上衛(wèi)外者也”[9]16，所以中醫(yī)病理抓住這個主導(dǎo)，才能把握正邪斗爭的實質(zhì)趨勢，才能對證施藥。

4 六經(jīng)的層級結(jié)構(gòu)——正邪斗爭的層次

六經(jīng)系統(tǒng)看起來是個陽氣運行的閉環(huán)，但實際上由最表層的太陽到最深層的少陰，在對抗邪氣時，六經(jīng)系統(tǒng)是有著明確層次的。外邪來犯，首先是最外層的太陽部位發(fā)生戰(zhàn)斗，為一級防御。隨著正氣相對不足，則戰(zhàn)場內(nèi)移，在向內(nèi)遷移的過程中，有兩條道路，一個是中路為陽明，一個是側(cè)翼為少陽。此為二級防御，此過程中，邪氣可以在中路與邊路之間切換。戰(zhàn)場進一步內(nèi)遷，則進入陰經(jīng)部位，中路進入太陰，側(cè)翼可進入厥陰。此為三級防御。如果邪氣進一步深入，就將進入人體的抵抗軍司令部——少陰腎，至此則陽氣完全被壓制，預(yù)后最差。反過來說，人體的陽氣是由里及表的，源頭在少陰，發(fā)揚于太陽。當太陽不足時，可能是桂枝甘草湯證，再不足時可能是桂枝人參湯，再不足可能是四逆湯加桂枝，或先四逆湯溫里，再桂枝湯解表。許多久治不愈的慢性病都可以在這個層級關(guān)系中尋找病因病位病機病勢。詳見圖4。

圖4 六經(jīng)的層級結(jié)構(gòu)圖(自擬圖)

5 六經(jīng)的定性

六經(jīng)的表里層次雖然是空間的問題，但是因為表里空間不同，對應(yīng)的臟腑功能不同，所以不同的空間位置對應(yīng)的生理功能不同，病理狀態(tài)也不同。理論上六經(jīng)不同空間位置都可能出現(xiàn)陰陽寒熱虛實，但由于六經(jīng)自身的特點，所以在陽經(jīng)多病陽證、熱證、實證，陰經(jīng)多病陰證、寒證、虛證，也就是說在病理層面，臟腑功能不是寒熱虛實均等的，而是各有特性的。

6 六經(jīng)實質(zhì)的臨床應(yīng)用

6.1 太陽病

病在體表，體表投影以頭項為主，為體表的陽氣出現(xiàn)異常，或被寒閉，如麻黃證；或被風(fēng)擾，如桂枝證、荊芥防風(fēng)證；或被熱郁，如蟬蛻僵蠶證；或表虛不固，如黃芪證?？偟膩碚f表部陽氣被擾，就容易出現(xiàn)或輕或重的惡寒。

6.2 少陽病

病在半表半里，體表投影在身側(cè)，為陽氣生發(fā)時出現(xiàn)異常，如生發(fā)受阻則陽氣難達于體表，時有畏寒，但半表半里為肝膽之位，將軍之官，郁極而發(fā)，又有時燥熱，如小柴胡湯的往來寒熱。如果半表半里陽氣生發(fā)太過，又可以出現(xiàn)煩熱，如黃芩湯。

6.3 陽明病

在肺胃腸，相對于前兩者部位在里，體表投影在身前，為陽氣下行的初始階段及通道，如果陽氣在此處不得下行，則反逆于膚表，而表現(xiàn)但熱不寒，如白虎、承氣證。

6.4太陰病

太陰在陽明的下方，與陽明在胃腸部位上重疊，陽氣由陽明繼續(xù)下行于更深處，此處陽氣不足則出現(xiàn)脾虛證。與陽明重疊部位按病性歸類，陽則陽明如大承氣，陰則太陰如理中湯或千金溫脾湯。

6.5 厥陰病

厥陰在少陽的下方，即深處，為陽氣在體內(nèi)的初始發(fā)動，如果此處的陽氣不及則需要溫陽如四逆湯，或烏梅丸中的姜附桂椒辛；如果陰虛陽氣均不足，則需要陰陽同調(diào)，如當歸四逆湯；如果陽氣發(fā)動太過，則須斂降，如白頭翁湯，或烏梅丸中的烏梅、黃柏、黃連；如果厥陰部位有瘀血，而至陽氣不得生發(fā)，可以化瘀通陽，如桂枝茯苓丸、當歸芍藥散；如果厥陰部位陽氣不足，難于生發(fā)而勉強生發(fā)而導(dǎo)致相火妄動，則需要烏梅丸。

6.6 少陰病

少陰在人體最深處，此處陽氣不足則表現(xiàn)為周身陽氣均難到達，生殖能力下降，所以表現(xiàn)為畏寒肢冷但欲寐的四逆湯證，或淫羊藿、巴戟天、鹿角霜之類的腎陽不足證。如果此處陰精不足，則陽氣不得固澀，可以表現(xiàn)為陰虛陽亢的六味地黃丸證或兼心火的黃連阿膠湯證。需要指出的是，心之陽可以歸為太陽，而心之陰可以歸為少陰，這樣，少陰有兩個分支——心與腎，以腎為主。

6.7 六經(jīng)整合

六經(jīng)病的病位、病性有了較為明確的歸類后，就有了辨證的立體框架，才能進行六經(jīng)相互作用的整合。因為六經(jīng)實質(zhì)是陽氣盛衰循環(huán)的六種連續(xù)時空狀態(tài)，因此當一經(jīng)發(fā)病時對其他五經(jīng)形成壓力傳導(dǎo)，可能產(chǎn)生連鎖影響。

7 病案舉例

患者，女，35歲，體型略瘦，面色灰白少澤，兩顴黃褐斑。主訴咳嗽反復(fù)3月，咳嗽頻繁劇烈，遇冷加重、遇異味灰塵也加重，少痰，咽喉異物感，胸悶氣短，口干口苦，飲水不多，不喜涼飲，少汗，怕風(fēng)，平素肢冷畏寒，食后易胃脹，大便略干欠暢，困倦乏力，略鼻塞，有時噴嚏，舌質(zhì)淡，舌尖略紅，脈弦細少力。初用荊防柴樸湯一周毫無效果，后應(yīng)用荊防柴歸湯合半夏厚樸湯加干姜附子桂枝石膏麻黃，一周痊愈。處方：荊芥5 g、防風(fēng)5 g、柴胡10 g、黃芩10 g、半夏10 g、黨參15 g、炙甘草6 g、川芎6 g、當歸10 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、厚樸8 g、蘇子8 g、干姜15 g、黑附子15 g、桂枝15 g、生石膏30 g、麻黃6 g。

按 參照圖4六經(jīng)的層級結(jié)構(gòu)進行分析，此病例素有脾腎不足(畏寒肢冷、脈細少力)，屬于太陰少陰病，又素有少陽病(兩頰黃斑、脈弦，應(yīng)為日積月累的不良情緒引起)。外受風(fēng)寒，因體內(nèi)正氣不足無法解除(惡風(fēng)寒、少汗、鼻塞，遇冷咳重)，因為太陽位于體表為第一層防御，而少陽位于第二層，所以太陽風(fēng)寒不解會形成對少陽的持續(xù)壓力，以至本就受阻的少陽氣機更加郁滯，加重少陽病(口苦、咽部敏感)，少陽為肝膽氣機受阻，由于五行土木之間的制約關(guān)系，則其壓力向脾胃疏泄，少陽的壓力進一步傳導(dǎo)于陽明(口干)及太陰(食后胃脹)。所以這里邊有一個連續(xù)的病理鏈條，治療也需要標本兼顧，多靶點用力。首先補助少陰、太陰、厥陰使得陽氣上行從兩側(cè)來解少陽，陽氣達于表以解太陽，再降痰、降火解陽明之熱而使得陽氣從中道下行?；謴?fù)陽氣升降出入的常態(tài)，則疾病速愈。這種多靶點又相互關(guān)聯(lián)的疾病，如果沒有整體的理論框架，沒有六經(jīng)間層級互動關(guān)系，只是尋找方證簡單合方是很難解除的，這時就需要在整體框架中，找出始發(fā)病因，即病本(太陰、少陰不足)，還要顧及間雜受損處，即病標(太陽、少陽、陽明)。找出各個環(huán)節(jié)之間的相互關(guān)系，才能抽絲剝繭，環(huán)環(huán)相扣，既重點突出，又沒有遺漏。

8 結(jié)語

所以這個六經(jīng)實質(zhì)是陽氣盛衰節(jié)律的六種時空對應(yīng)狀態(tài)，不同于臟腑經(jīng)絡(luò)的六經(jīng)解釋，但與《內(nèi)經(jīng)》中臟腑的功能又密不可分，可以看作是臟腑功能的另一種拆分組合形式，相對于五行臟腑系統(tǒng)，是一個新的功能系統(tǒng)，以觀察人體對疾病的反應(yīng)狀態(tài)。這里面有固定的病位，有相對獨特的病性，是一個表里相應(yīng)的整體，體現(xiàn)正邪斗爭的進退關(guān)系，使外感內(nèi)傷融為一體，更適合病理的判斷。因為六經(jīng)實質(zhì)的解釋與臟腑理論兼容，所以后世的各家學(xué)說都可以納入到這個系統(tǒng)里面：比如李東垣的《脾胃論》可以看作是扶助中氣兼解三陽；溫病的衛(wèi)氣營血，在《傷寒論》中已有涉及，桂枝湯主營衛(wèi)不和，說明營衛(wèi)主表在太陽；因為脾肺主氣，心肝主血，因此，陽明主氣，厥陰少陰主血。總之，六經(jīng)系統(tǒng)是中醫(yī)的病理學(xué)，可以統(tǒng)攝百病。