神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征與神經(jīng)副腫瘤抗體分析

伊駿飛 郝洪軍 劉琳琳 羅晶晶 劉冉 高楓

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndromes，PNS)是由惡性腫瘤造成的其遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)系統(tǒng)損害的一組綜合征，可累及中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分[1-2]，發(fā)病率為4.37/100000[3]。部分 PNS 患者血清及腦脊液中可發(fā)現(xiàn)針對(duì)神經(jīng)元的抗體(即副腫瘤抗體)，偶伴有腦脊液的其他免疫學(xué)(淋巴細(xì)胞增多，寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性等)改變，這提示PNS可能是由免疫介導(dǎo)的[4]。而抗胞漿內(nèi)抗原抗體，如抗Hu、Yo、Ri、PNMA2(Ma2/Ta)、CV2(CRMP5)和Amphiphysin 抗體，與神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀及潛在腫瘤類(lèi)型有明顯相關(guān)性，在確診 PNS 中有重要作用。本文回顧分析了北京大學(xué)第一醫(yī)院2009年1月至2019年9月收治的 PNS 住院患者的臨床資料，分析其臨床類(lèi)型與合并腫瘤情況，探討副腫瘤抗體與這兩者的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象收集2009年1月至2019年9月在北京大學(xué)第一醫(yī)院就診的確診 PNS 患者。

患者均根據(jù)2004年的Graus等[5]的副腫瘤綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。該標(biāo)準(zhǔn)首先將副腫瘤綜合征常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)分為經(jīng)典與非經(jīng)典臨床綜合征，其中經(jīng)典臨床綜合征包括腦脊髓炎、邊緣性腦炎、亞急性小腦變性、斜視性眼陣攣-肌陣攣、感覺(jué)性神經(jīng)元病、慢性假性胃腸梗阻、Lambert-Eaton綜合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS)、皮肌炎；非經(jīng)典臨床綜合征包括腦干腦炎、視神經(jīng)炎、壞死性脊髓病、僵人綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)病、自主神經(jīng)病、血管炎性周?chē)窠?jīng)病、副蛋白血癥性周?chē)窠?jīng)病、重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)、壞死性肌肉病等。同時(shí)，該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為特征性副腫瘤抗體為抗Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo和Hu抗體。符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一的患者為確診的PNS：(1)臨床診斷為典型的綜合征，且腫瘤發(fā)生在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病后5年內(nèi)；(2)不易自發(fā)緩解的非典型綜合征，在治療癌癥后(未同時(shí)給予免疫治療的情況下)，該綜合征解除或顯著改善；(3)非典型綜合征伴特征性或非特征性副腫瘤抗體，癌癥發(fā)生在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病后5年內(nèi)；(4)典型或非典型的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征伴特征性副腫瘤抗體，無(wú)癌癥。

1.2 方法詳細(xì)收集患者的年齡、性別、臨床癥狀、副腫瘤抗體類(lèi)型、腫瘤類(lèi)型等臨床信息。

副腫瘤抗體的檢測(cè)采用免疫印跡法，免疫印跡法使用神經(jīng)元抗原譜抗體IgG檢測(cè)試劑盒(DL1111-1601-2 G；Euroimmun AG，德國(guó))。將膜條轉(zhuǎn)移至溫育盤(pán)。加入1.5 mL樣本緩沖液，在液體被溫育盤(pán)吸收前，使用搖床(Euroimmun AG，德國(guó))室溫孵育5 min。加入1.5 mL稀釋的血清樣品，室溫(18～25℃)搖勻孵育30 min。孵育后，液體被溫育盤(pán)吸收，加入1.5 mL清洗緩沖液，用搖床洗膜條5 min×3次。向溫育盤(pán)加入1.5 mL稀釋的酶結(jié)合物〔(堿性磷酸酶標(biāo)記的抗人免疫球蛋白G(IgG)〕，用搖床室溫孵育30 min。液體逐漸被溫育盤(pán)吸收，加入1.5 mL清洗緩沖液，用搖床洗膜條5 min×3次。膜條洗后向溫育盤(pán)加入1.5 mL底物液，室溫(18～25℃)孵育10 min，液體逐漸被溫育盤(pán)吸收，用蒸餾水洗膜條1 min×3次。膜條干燥后，使用結(jié)果檢測(cè)模板(neuronal antigens profile 2； Euroimmun AG)分析測(cè)定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息共納入110例患者，其中符合Graus 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)的患者有31例(28.1%)，特征性副腫瘤抗體血清陽(yáng)性率為38.7%(12/31)；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)的患者有1例(0.9%)，特征性副腫瘤抗體血清陽(yáng)性率為0%(0/1)；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)的患者有28例(25.5%)，特征性副腫瘤抗體血清陽(yáng)性率為32.1%(9/28)；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)的患者有50例(45.5%)，特征性副腫瘤抗體血清陽(yáng)性率為100%(50/50)。男性患者為63例(57.3%)，平均年齡為(61.41±13.10)歲，特征性副腫瘤抗體血清陽(yáng)性患者為43例(68.3%)。女性患者為47例(42.7%)，平均年齡為(60.09±13.57)歲，特征性副腫瘤抗體血清陽(yáng)性患者為28例(59.6%)。69例(62.7%)患者合并腫瘤，41例(37.3%)患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤。特征性副腫瘤抗體陽(yáng)性患者的腫瘤合并率在抗Amphiphysin抗體中為30.8%(8/26)、抗CV2抗體為46.7%(7/15)、抗Yo抗體為29.2%(7/24)、抗Ma2抗體為30.0%(6/20)、抗Hu抗體為85.7%(6/7)、抗Ri抗體為20%(1/5)。44例患者同時(shí)完善腦脊液的特征性副腫瘤抗體檢驗(yàn)，陽(yáng)性率為18.2%(8/44)，其中抗Yo和Hu抗體陽(yáng)性各2例(4.5%)，抗CV2、Ma2及Ri抗體陽(yáng)性各1例(2.3%)，同時(shí)存在抗Amphiphysin和CV2抗體陽(yáng)性1例(2.3%)。

2.2 副腫瘤綜合征臨床類(lèi)型110例患者共涵蓋17種臨床綜合征，具體見(jiàn)表1。其中43例 (39.1%)表現(xiàn)為經(jīng)典臨床綜合征，各型及所占比例為：亞急性小腦變性14例(12.7%)、邊緣性腦炎11例(10.0%)、腦脊髓炎6例(5.5%)、LEMS 5例(4.5%)、感覺(jué)神經(jīng)元神經(jīng)病4例(3.6%)、皮肌炎2例(1.8%)、眼陣攣肌陣攣1例(0.9%)。62例(56.4%)表現(xiàn)為非經(jīng)典臨床綜合征，各型及所占比例為：感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)病19例(17.3%)、MG 10例(9.1%)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病9例(8.2%)、副蛋白血癥性周?chē)窠?jīng)病8例(7.3%)、壞死性脊髓病7例(6.4%)、血管炎性周?chē)窠?jīng)病3例(2.7%)、腦干腦炎2例(1.8%)、視神經(jīng)炎2例(1.8%)、自主神經(jīng)病1例(0.9%)、壞死性肌肉病1例(0.9%)。此外，有5例(4.5%)患者表現(xiàn)為2個(gè)或多個(gè)副腫瘤臨床綜合征重疊，包括LEMS合并自身免疫性腦炎1例、MG合并感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病1例、MG并感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病及自主神經(jīng)病1例、亞急性小腦變性合并肌無(wú)力1例及亞急性小腦變性合并感覺(jué)神經(jīng)元神經(jīng)病1例。

2.3 患者的惡性腫瘤類(lèi)型110例患者中有69例(62.7%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，其中肺癌20例(18.2%)，血液系統(tǒng)腫瘤12例(10.9%)，消化系統(tǒng)腫瘤10例(9.1%)，縱隔腫瘤8例(7.3%)，乳腺癌7例(6.4%)，未分類(lèi)腫瘤4例(3.6%)，甲狀腺癌3例(2.7%)，卵巢癌和移行細(xì)胞癌各2例(1.8%)，前列腺癌1例(0.9%)。

表1 110例患者特征性副腫瘤抗體與臨床綜合征分布〔n(%)〕

注：—：無(wú)；Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo、Hu：分別為抗Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo和Hu抗體

69例中52例(47.3%)患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，于住院期間發(fā)現(xiàn)腫瘤，通過(guò)手術(shù)或穿刺活檢病理分析明確原發(fā)腫瘤部位。

2.4 特征性副腫瘤抗體與神經(jīng)學(xué)臨床特征及惡性腫瘤類(lèi)型關(guān)系110例患者中71例(64.5%)患者〔平均年齡(59.7±14.6)歲〕檢測(cè)到特征性副腫瘤抗體。其中53例(48.2%)患者檢測(cè)到1種特征性副腫瘤抗體陽(yáng)性，18例(16.4%)患者檢測(cè)到2種及以上抗體陽(yáng)性(存在2種抗體陽(yáng)性患者為11例，存在3種抗體陽(yáng)性患者為6例，存在4種抗體陽(yáng)性患者為1例)。

各特征性副腫瘤抗體與臨床綜合征關(guān)系詳見(jiàn)表1。26例(23.6%)患者檢測(cè)到抗Amphiphysin抗體陽(yáng)性，其中8例(30.8%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌3例，縱隔腫瘤2例，血液系統(tǒng)腫瘤、結(jié)腸癌、乳腺癌各1例)，18例(69.2%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。24例(21.8%)患者檢測(cè)到抗Yo抗體陽(yáng)性，其中7例(29.2%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌2例，血液系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、胃癌、卵巢癌及未分類(lèi)腫瘤各1例)，17例(70.8%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。20例(18.2%)患者檢測(cè)到抗Ma2抗體陽(yáng)性，其中6例(30.0%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌2例，血液系統(tǒng)腫瘤2例，直腸癌和移行細(xì)胞癌各1例)，14例(70.0%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。15例(13.6%)患者檢測(cè)到抗CV2抗體陽(yáng)性，其中7例(46.7%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌2例，乳腺癌、食道癌、甲狀腺癌、胰腺癌、未分類(lèi)腫瘤各1例)，8例(53.3%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。7例(6.4%)患者檢測(cè)到抗Hu抗體陽(yáng)性，其中6例(85.7%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌3例，血液系統(tǒng)腫瘤、結(jié)腸癌及胰腺癌各1例)，1例(14.3%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。5例(4.5%)患者檢測(cè)到抗Ri抗體陽(yáng)性，其中1例(20.0%)患者發(fā)現(xiàn)乳腺癌，4例(80.0%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。

39例(35.4%)患者特征性副腫瘤抗體陰性，均發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，包括肺癌11例，血液系統(tǒng)腫瘤7例，縱隔腫瘤6例，乳腺癌4例，未分類(lèi)腫瘤、胃癌及甲狀腺癌各2例，結(jié)腸癌、卵巢癌、直腸癌、移行細(xì)胞癌及前列腺癌各1例。

3 討論

PNS 在神經(jīng)科并不常見(jiàn)，臨床上容易出現(xiàn)漏診、誤診。2004年，Graus等[5]將臨床表現(xiàn)與特征性抗體同時(shí)納入?yún)⒖家罁?jù)，確定的 PNS 診斷標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今。在該標(biāo)準(zhǔn)下，Giometto等于 2010年發(fā)表了回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)研究，納入了 20 個(gè)中心的 979 名患者，報(bào)告了歐洲 PNS 患者人群的臨床表現(xiàn)、特征性副腫瘤抗體與罹患腫瘤的分布情況[6]；2019年，Vogrig等[3]基于意大利東北部多個(gè)中心9年的數(shù)據(jù)，發(fā)表了首個(gè)基于人群的PNS發(fā)病率研究結(jié)果，確定PNS的年發(fā)病率約為1人/10萬(wàn)，患病率約為4/10萬(wàn)。2015年，協(xié)和醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)在該診斷標(biāo)準(zhǔn)下，對(duì)4年間就診的60例患者資料進(jìn)行了收集與分析[7]。本研究回顧分析了北京大學(xué)第一醫(yī)院近10年內(nèi)就診并明確診斷的PNS患者110例，是目前國(guó)內(nèi)少有的研究時(shí)間長(zhǎng)、納入患者數(shù)量大的研究之一，可以為中國(guó)人群PNS發(fā)病特點(diǎn)研究提供重要參考。

在本組110例確診患者中，有41例(37.3%)患者在收集資料期間未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤證據(jù)而特征性副腫瘤抗體陽(yáng)性，這可能與患者在難以檢測(cè)出腫瘤的疾病早期即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)或特征性抗體陽(yáng)性、檢測(cè)方法導(dǎo)致的假陽(yáng)性有關(guān)。同時(shí)，特征性副腫瘤抗體與針對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞表面的非特征性抗體共存，出現(xiàn)在非腫瘤相關(guān)的自身免疫性疾病中并不罕見(jiàn)，兩者是否存在共同的致病機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。本組中有69例(62.7%)患者合并腫瘤，其中52例(47.3%)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，于住院期間發(fā)現(xiàn)腫瘤，該腫瘤發(fā)現(xiàn)率高于此前國(guó)內(nèi)報(bào)告的55%(2015年)[7]，但遠(yuǎn)低于歐洲報(bào)告的95.1%(2010年)[6]和92.1%(2019年)[3]。這提示國(guó)內(nèi)PNS患者腫瘤患病率可能偏低，或在難以檢測(cè)出腫瘤的疾病早期即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)或特征性抗體陽(yáng)性?？紤]到國(guó)內(nèi)的實(shí)際醫(yī)療水平，腫瘤發(fā)現(xiàn)率低也可能與國(guó)內(nèi)腫瘤檢出率偏低或患者的隨診依從性偏低相關(guān)。其中，肺癌20例(18.2%)、血液系統(tǒng)腫瘤12例(10.9%)與乳腺癌7例(6.4%)均為國(guó)內(nèi)外研究報(bào)告的高發(fā)腫瘤，可能與其高發(fā)病率相關(guān)[8]。本研究中，縱隔腫瘤8例(7.3%)與2015年國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)接近(9.1%)[7]，遠(yuǎn)高于2019年意大利數(shù)據(jù)(2.0%)[3]，考慮到國(guó)內(nèi)腫瘤發(fā)現(xiàn)率較低，較高的縱隔腫瘤比例可能是國(guó)內(nèi)PNS患者的特點(diǎn)之一。

在臨床表現(xiàn)方面，110例患者出現(xiàn)17種不同的臨床綜合征，除了表現(xiàn)為2個(gè)或多個(gè)副腫瘤臨床綜合征重疊的5例(4.5%)患者以外，43例(39.1%)患者表現(xiàn)為經(jīng)典臨床綜合征，患者比例低于非經(jīng)典臨床綜合征(62例，56.4%)，我國(guó)2015年研究中經(jīng)典臨床綜合征患者所占比例(29例/60例，48.3%)與非經(jīng)典綜合征患者(27例/60例，45%)相近[7]，而國(guó)外2019年研究中經(jīng)典臨床綜合征患者所占比例(78例/89例，87.6%)遠(yuǎn)超過(guò)非經(jīng)典臨床綜合征患者(11例/89例，12.4%)[3]，提示國(guó)內(nèi)PNS患者表現(xiàn)為非典型臨床綜合征的患者比例更高，尤其是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)病(19例，17.3%)，甚至超過(guò)了典型臨床綜合征亞急性小腦變性(14例，12.7%)、邊緣性腦炎(11例，10.0%)的比例。有93例(84.5%)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或特征性副腫瘤抗體出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤確診之前，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類(lèi)似[6-7]。因此臨床表現(xiàn)為非經(jīng)典副腫瘤綜合征的患者，也應(yīng)積極完善副腫瘤抗體、篩查腫瘤及定期隨訪。

在副腫瘤抗體方面，本研究?jī)H關(guān)注診斷標(biāo)準(zhǔn)中的特征性副腫瘤抗體，即抗Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo和Hu抗體，未納入其他副腫瘤抗體。結(jié)果顯示，71例患者為抗體陽(yáng)性(64.5%)，39例患者為抗體陰性(35.5%)，抗體陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于2015年國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)(31.7%)和2019年意大利數(shù)據(jù)(26.0%)，與2010年歐洲多中心數(shù)據(jù)(68.4%)接近?？贵w陽(yáng)性的患者中有30例(42.2%)發(fā)現(xiàn)腫瘤，與2015年國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)(47.4%)相近。本研究中陽(yáng)性率最高的抗體分別為抗Amphiphysin抗體23.6%(26例)、抗Yo抗體21.8%(24例)、抗Ma2抗體18.2%(20例)及抗CV2抗體13.6%(15例)，抗Ri和Hu抗體均低于10%。而2010年歐洲研究數(shù)據(jù)與2015年國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)則以抗Hu抗體陽(yáng)性率為最高。因此，國(guó)內(nèi)PNS患者特征性抗體的分布特點(diǎn)仍需進(jìn)一步明確。不同特征性抗體對(duì)臨床表現(xiàn)以及腫瘤類(lèi)型的提示意義差異較大[9]，值得注意的是，抗Hu抗體陽(yáng)性的患者有6例(85.7%)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，這與2019年意大利數(shù)據(jù)中所有抗Hu抗體陽(yáng)性患者均出現(xiàn)肺癌、2011年我國(guó)研究數(shù)據(jù)中74.1%抗Hu抗體陽(yáng)性患者出現(xiàn)腫瘤[10]的比例接近，提示抗Hu抗體陽(yáng)性對(duì)于腫瘤結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測(cè)性。

本研究中，臨床表現(xiàn)為典型臨床綜合征的患者少于非典型臨床綜合征，典型臨床綜合征的患者腫瘤發(fā)病率低于非典型臨床綜合征患者，可能與入組標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置有關(guān)。另外，因周期較長(zhǎng)，許多近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的特征性抗體未能納入診斷體系，存在自身抗體譜系不完整的局限性；又由于單中心回顧性研究存在難以避免的醫(yī)院集合偏倚，難以保證連續(xù)入組，患者失訪或不配合以及患者資料缺失等客觀原因。盡管如此，除患者資料積累外，仍然在臨床表現(xiàn)、特定的腫瘤分類(lèi)及抗體陽(yáng)性率方面獲得了與既往研究不同的結(jié)果，一定程度上提示中國(guó)人群的特殊性。例如，提示臨床對(duì)于懷疑PNS國(guó)內(nèi)患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于肺癌、血液腫瘤、乳腺癌與縱隔腫瘤的篩查，尤其是抗Hu抗體陽(yáng)性的PNS患者。在了解到國(guó)內(nèi)人群特殊性的基礎(chǔ)上，未來(lái)應(yīng)對(duì)建立大樣本的前瞻性多中心研究隊(duì)列，完善針對(duì)中國(guó)人群的副腫瘤綜合征的篩查與診治方案。