多囊腎患者貧血現(xiàn)況的調(diào)查及其分析

甘靜 張新志 吳燕升 徐黎 陸黎黎 高建東

201203 上海,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科·上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腎病研究所·上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(上海中醫(yī)藥大學(xué))

常染色體顯性遺傳多囊腎病(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)，簡(jiǎn)稱多囊腎(polycystic kidney disease，PKD)，是人類常見的單基因遺傳性腎臟疾病，是導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)需要接受腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)的第4位病因[1]。其病理改變以雙腎形成多個(gè)進(jìn)行性增大囊腫為主要特征，囊腫增大破壞腎臟正常的組織結(jié)構(gòu)和功能，出現(xiàn)腎功能不全，腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，最終導(dǎo)致ESRD。腎性貧血是PKD慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)患者臨床上常見的并發(fā)癥，一項(xiàng)回顧性的臨床研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)PKD合并貧血者占47.0%[2]，貧血可能加速CKD進(jìn)展，增加患者住院率和死亡率，影響生存質(zhì)量，是CKD患者并發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。有報(bào)道稱PKD患者貧血程度比其他原因所致的ESRD患者貧血程度要輕[5]，但對(duì)PKD患者貧血現(xiàn)況研究較少，特別是對(duì)不同CKD分期PKD患者的貧血狀況調(diào)查分析，本研究對(duì)161例PKD患者進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查，以全面了解PKD患者貧血發(fā)生情況及其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床腎性貧血的早預(yù)防、及時(shí)治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.研究對(duì)象 選取2017年9月至2019年10月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科門診、住院部及血液凈化中心透析的共161例PKD患者作為此次研究的對(duì)象。

2.PKD的診斷 參照黎磊石主編的《中國(guó)腎臟病學(xué)》(第一版)[6]。主要標(biāo)準(zhǔn)：①腎皮質(zhì)、髓質(zhì)布滿多個(gè)液性囊腫；②明確的PKD家族史。次要標(biāo)準(zhǔn)：①多囊肝；②腎功能不全；③腹部疝；④心臟瓣膜異常；⑤胰腺囊腫；⑥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；⑦精囊囊腫；⑧眼瞼下垂。只要符合兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和任意一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，臨床即可診斷PKD；如僅第一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，無家族遺傳史，則要有3項(xiàng)以上的次要標(biāo)準(zhǔn)，才能確診PKD。

3.CKD診斷及分期 根據(jù)KDIGO于2012年頒布的CKD臨床實(shí)踐新指南中的定義[7]：CKD1期：GFR≥90 mL·min-1·(1.73 m2)-1；CKD2期：GFR60～89 mL·min-1·(1.73 m2)-1；CKD3期：GFR30～59 mL·min-1·(1.73 m2)-1；CKD4期：GFR15～29 mL·min-1·(1.73 m2)-1；CKD5期：GFR<15 mL·min-1·(1.73 m2)-1。

4.貧血標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)K/DOQI關(guān)于CKD貧血治療指南[8]：成年男性血紅蛋白(Hb)<135 g/L，成年女性Hb<120 g/L。其中，90 g/L≤Hb<120 g/L為輕度貧血；60 g/L ≤Hb<90 g/L為中度貧血；Hb<60 g/L為重度貧血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合PKD診斷；(2)患有其他基礎(chǔ)疾病引起貧血者；(3)病歷資料不全者。此次調(diào)查中，無論其是否接受糾正貧血治療，曾有貧血經(jīng)治療后糾正或目前仍存在貧血的患者，均納入為貧血。

二、研究方法

收集患者的資料如下：(1)一般資料：姓名、性別、年齡、病程、身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：Hb、BUN、Scr、GFR等；(3)GFR：根據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s描述，采用t檢驗(yàn)；單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

PKD患者基礎(chǔ)資料共收集研究對(duì)象161例。CKD1～5期患者分別有10、14、53、37、47例。161例PKD患者中貧血者共114例(70.81%)，其中輕度貧血68例(42.24%)，中度貧血26例(16.15%)，重度貧血2例(1.24%)。貧血發(fā)病最低年齡為28歲，最高年齡為79歲。納入研究對(duì)象的基礎(chǔ)資料見表1。

表1 161例PKD患者基礎(chǔ)資料

二、PKD貧血患者年齡、性別組間貧血患病率的比較

PKD患者年齡、性別與貧血患病率的關(guān)系從年齡上統(tǒng)計(jì)，將所有患者按照年齡分為四組，隨著年齡增長(zhǎng)，貧血率明顯上升(P<0.01)；將男女按年齡分為四組，隨著年齡增長(zhǎng)，男女各組貧血率均逐漸升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表2 PKD貧血患者不同年齡、性別組貧血患病率的比較[例(%)]

三、不同分期與貧血患病率的關(guān)系

PKD患者CKD1期貧血發(fā)生率為20.00%。隨著CKD的進(jìn)展，貧血率逐漸上升，分期越晚，貧血率就越高，到CKD5期貧血率高達(dá)97.87%，而各組間差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；CKD5期中，透析患者有16例，非透析患者有31例，透析組患者貧血率為93.75%，非透析組患者貧血率為100.00%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；將不同分期患者按年齡各自分組，隨著年齡增長(zhǎng)，其貧血率呈升高趨勢(shì)，貧血程度呈加重趨勢(shì)。(表3)

表3 PKD患者CKD各期組、不同年齡組的貧血患病率的比較[例(%)]

四、多因素回歸分析

將年齡、CKD分期、是否透析等變量作回歸分析，結(jié)果顯示只有CKD分期與貧血率顯著相關(guān)。(表4)

表4 PKD患者貧血發(fā)生的多因素回歸分析

討 論

腎性貧血主要原因?yàn)槟I臟功能惡化時(shí)，幾乎依賴腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)水平逐漸降低。PKD具有獨(dú)特的病理形態(tài)特征，囊內(nèi)上皮細(xì)胞異常增殖是PKD顯著特征之一，由于囊內(nèi)上皮細(xì)胞可分泌一定的EPO，臨床上可見到PKD患者內(nèi)源性EPO生成水平較高，出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥，或表現(xiàn)為PKD導(dǎo)致的ESRD患者比其他原因所致ESRD患者貧血程度要輕[10]，其貧血的發(fā)生機(jī)制可能同時(shí)受多種因素影響。PKD患者腎臟囊腫數(shù)目及大小隨年齡增長(zhǎng)逐漸地增多和增大，雙腎表面布滿大小不等的液性囊泡，至晚期雙腎可占滿整個(gè)腹腔，囊腫進(jìn)行性增大擠壓破壞正常組織導(dǎo)致囊腫壁血管破裂，約半數(shù)患者呈鏡下血尿，可有發(fā)作性肉眼血尿，出血日久可繼發(fā)貧血[10]；低鹽低蛋白飲食使患者長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，加上胃腸道鐵吸收能力減弱，體內(nèi)轉(zhuǎn)鐵蛋白活性降低，鐵利用障礙，多次化驗(yàn)失血、透析失血等導(dǎo)致造血原料鐵的缺乏引起紅細(xì)胞生成減少而出現(xiàn)貧血[11]；進(jìn)入ESRD的患者由于血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)長(zhǎng)期存在毒性代謝產(chǎn)物的堆積，造成紅細(xì)胞破壞過多，紅細(xì)胞平均壽命縮短，也是導(dǎo)致其貧血的重要原因[12]。因而原發(fā)病的治療及采用RRT(腹透或血透)進(jìn)行毒素的清除等，在腎性貧血的治療中均起著極其重要的作用。

貧血對(duì)于CKD患者的影響近年來日益受到人們的關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全引發(fā)的貧血可以發(fā)生在腎病的早期，由于其會(huì)影響多個(gè)系統(tǒng)，造成組織器官供氧能力、精神認(rèn)知能力等身體機(jī)能的下降，對(duì)患者生活水平產(chǎn)生不良影響[13]。此外，大量循證醫(yī)學(xué)調(diào)查[14-15]發(fā)現(xiàn)貧血還可能加劇腎功能的惡化，同時(shí)還可導(dǎo)致心血管等不良事件的發(fā)生，而CKD患者貧血的糾正和改善則可以降低風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量[5]。

通過對(duì)161例PKD患者進(jìn)行貧血相關(guān)因素的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，年齡是影響其腎性貧血的一個(gè)重要因素，尤其是年齡在30至70歲之間的患者，無論男性還是女性，隨著年齡增長(zhǎng)，PKD患者的貧血患病率都逐漸升高。既往研究中PKD患者貧血發(fā)生率為69.23%[10]，本調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)PKD患者CKD1～5期貧血率分別為20.00%、57.14%、49.06%、86.49%、97.87%，不同CKD分期患者之間貧血發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，提示貧血的發(fā)生與患者腎功能狀況密切相關(guān)，PKD患者早在CKD1期，貧血的發(fā)生率就高達(dá)20%，而多因素Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)腎功能的惡化是貧血發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，這與前人研究結(jié)果一致[16]。因?yàn)樵贑KD早期，無論是否伴有腎功能減退，已經(jīng)有一部分患者由于EPO產(chǎn)生絕對(duì)或相對(duì)不足等因素而引起貧血。本研究中CKD5期非透析組患者貧血率為100.00%，透析組患者貧血率同樣高達(dá)為93.75%，通過多因素回歸分析未發(fā)現(xiàn)透析在PKD患者貧血的發(fā)生中存在意義，這可能與ESRD導(dǎo)致的造血功能退化有關(guān)，貧血已經(jīng)不容忽視。

總之，PKD患者貧血患病率較高，且隨著年齡的增長(zhǎng)及腎功能的進(jìn)展而升高，幾乎全部CKD5期患者均有貧血發(fā)生。在臨床工作中對(duì)于CKD患者應(yīng)該加強(qiáng)貧血的預(yù)防和治療，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況，這對(duì)于提高患者生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展、降低并發(fā)癥和死亡率都有十分重要的意義。