抗菌藥物在小兒外科圍手術期的臨床應用*

尹艷桃，張 薇，鄭 兮，蔣文軍△

1. 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)院 兒童醫(yī)學中心外科(成都 610072)；2. 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)院 藥劑科(成都 610072)

自2011年全國開展抗菌藥物專項整治以來，在抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥方面取得了明顯成績，兒童抗菌藥物使用的不合理及耐藥呈逐年上升趨勢成為了抗菌藥物合理應用的關注點。小兒外科屬于醫(yī)院內(nèi)較為特殊的科室，其在圍手術期用藥方面與成人有不同的要求，但目前對于兒童圍手術期抗菌藥物的合理用藥尚無專門的法律法規(guī)，亦無較高證據(jù)進行規(guī)范[1]。為了解兒童圍手術期抗菌藥物用藥情況，本文就本院小兒外科圍手術期抗菌藥物調(diào)查分析，以期為兒童圍手術期使用抗菌藥物的管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2018 年1—12 月在四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)院兒童醫(yī)學中心接受手術治療的0～14歲患兒，手術病例(包含Ⅰ～Ⅲ類切口)共計500例，對所抽取病例抗菌藥物的使用情況進行回顧性分析。

1.2 納入和排除標準

手術類型納入標準 ：1)小兒泌尿道手術(尿道重復畸形手術、尿道成形術、尿道取石術)；2)小兒普外手術(膽囊切除術，疝囊高位結扎術、疝修補術等)；3)小兒骨科手術(骨髖關節(jié)切開復位術、內(nèi)固定術等)，小兒胸外手術(胸腔探查術、漏斗胸手術、胸壁Nuss鋼板取出術)；4)小兒矯形外科手術(多指切除術、皮瓣成形術、肌腱粘連松解術等)。排除標準:1)年齡>14周歲，2)嚴重肝腎功能異常；凝血功能障礙；3)合并有其他基礎疾病者如腫瘤、全身嚴重感染、心血管疾病、神經(jīng)系疾病用藥疾病患兒。

1.3 分組與合理性評價標準

病例按照圍手術期有無使用抗菌藥物，手術切口類型，手術類型分組進行統(tǒng)計分析?；仡櫡治銮霸O計好調(diào)查表及評價表。調(diào)查表包括住院號、具體科室、年齡、性別、藥物過敏史、診斷、住院時間、手術名稱、手術持續(xù)時間、切口類型、所用抗菌藥物名稱、用法用量、用藥時機、總住院費用、藥品總費用和抗菌藥物總費用; 評價標準參考文獻[2-8]制定(表1)。

表1 Ⅰ～Ⅲ類切口手術預防性應用抗生素合理性評價標準

注：*胃、十二指腸、空腸、闌尾、結腸、膽道等手術根據(jù)患者情況可聯(lián)合甲硝唑，或選用頭霉素類，頭孢美唑、頭孢西丁[3]；#術中抗菌藥物追加暫無兒童出血量標準，本研究參考成人標準執(zhí)行

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel、SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定性資料用例數(shù)(%)表示，采用2檢驗；定性資料以表示，服從正態(tài)分布的3組定量資料數(shù)據(jù)采用單因素方差ANOVA分析；檢驗水準α除特殊說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 手術病例患兒的一般資料

共抽取500 例手術病例，其中212例使用抗菌藥物，使用抗菌藥物的患兒一般情況為：男173例,女39例,男、女比4.44∶1。年齡:0～1歲32例,≥1～3歲92例,≥3～6歲58例,≥6～14歲30例。500 例手術病例的分類及Ⅰ～Ⅲ類切口手術種類分布、構成從一般情況統(tǒng)計可以看出，手術以男性患兒為主(81.6%)，年齡階段主要集中在2～6歲(92.3%)，手術類型以(腹腔鏡)疝修補術居多(42.2%)(表2)。

表2 Ⅰ～Ⅲ型手術切口類型

注：#系1例免疫缺陷患兒；*尿道成形術中陰莖-陰囊型、陰莖-T型手術因尿道開口部位特殊，卷管長度、傷口深度較大，創(chuàng)面大為Ⅱ類切口手術

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物使用率 500份手術病歷中，212份使用抗菌藥物，手術切口抗菌藥物使用率為42.4%，其中Ⅰ類切口手術使用率為28.2%。對于抗菌藥物專項檢查中的預防用藥重點Ⅰ類切口手術檢查項疝修補術(除1例免疫缺陷患兒)、陰道高位結扎術、超聲引導下血管瘤藥物注射介入治療等均按照要求未預防使用抗菌藥物。

2.2.2 各類抗菌藥物使用頻次 患兒圍手術期預防使用抗菌藥物頻次排序，應用抗菌藥物主要集中在第一、二代頭孢菌素，頭霉素類、青霉素(加酶抑制劑)類(表3)。

表3 外科預防中各種抗生素的使用頻率[n(%)]

注：*1例聯(lián)合使用甲硝唑，#4例聯(lián)合使用甲硝唑

2.3 使用抗菌藥物合理性情況

根據(jù)評價標準，對各類手術切口預防使用抗菌藥物的合理性進行評價。對各類切口手術抗菌藥物使用的適應證、藥物選擇、用法用量、溶媒選擇、給藥時機等方面合理用藥進行了分析(表4)。

表4 使用抗菌藥物的合理性評價分析[n(%)]

2.4 術后情況

所有病例均為甲級愈合切口，無繼發(fā)醫(yī)院感染病例。

2.5 抗菌藥物及相關住院費用

Ⅰ類切口手術的人均使用抗菌藥物費用及總藥品費用低于Ⅱ、Ⅲ類切口手術，但人均總住院費用高于后兩者(P<0.05)。主要是因Ⅰ類切口手術中選擇創(chuàng)面小、出血少的腔鏡手術患兒比例較高，而腔鏡手術費用高于傳統(tǒng)手術(表5)。

表5 住院費用統(tǒng)計(元，

3 討論

兒童各器官生理功能尚未成熟，免疫功能低下，藥物代謝酶分泌不足或缺如，臨床治療中對于肝腎毒性大的藥物如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、喹諾酮類等應避免使用，兒童應用抗菌藥物有很大的局限性，因此，許多致病菌對常用抗菌藥物嚴重耐藥，并有逐年上升趨勢[9-11]。2018年國家醫(yī)政醫(yī)管局頒布了《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》[4]，明確指出要加強兒童抗菌藥物臨床應用管理，其中也特別強調(diào)對兒童手術預防使用抗菌藥物的應用管理。

從本抽樣調(diào)查來看，自全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物專項整治活動以來，我院開始對清潔手術預防使用抗菌藥物進行抽樣點評，效果比較明顯，本抽樣預防用藥的適應癥合理率達到99.5%。但是，圍手術預防使用抗菌藥物依然存在一些不合理現(xiàn)象。問題主要集中在抗菌藥物的選擇、預防用藥時機和用藥持續(xù)時間。頭孢唑林是絕大多數(shù)手術切口預防的一線推薦用藥。抽樣結果顯示頭霉素類的構成比中占比較高。頭霉素類對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌均具良好的抗菌活性，主要用于有厭氧菌感染可能的手術預防用藥，如遠端小腸、結腸、直腸手術、內(nèi)臟穿孔后、經(jīng)陰道子宮切除等婦產(chǎn)科手術等，其余手術則不推薦使用該類藥物。而加酶抑制劑則推薦適用于肝膽系統(tǒng)的手術。手術切口預防用藥的目的在于預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官及腔隙，但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身感染。對手術預防用藥目的理解的偏差以及院感的壓力是選藥起點過高的主要原因。針對藥物選擇的合理性提高，抗菌藥物專項培訓以及做好院感控制就顯得非常重要。尤其醫(yī)院感控是抗菌藥物的臨床合理應用關鍵因素之一。另外，針對兒童特殊人群的手術預防性應用抗生素合理性評價標準還需繼續(xù)完善，不能完全照搬成人標準，比如本文提及小兒血容量與成人不同，術中抗菌藥物追加暫無兒童出血量標準，目前只能參考成人標準執(zhí)行?？咕幬镱A防給藥時機不合理是全國普遍存在的問題，分析原因有醫(yī)生對預防用藥時機把握不嚴、醫(yī)囑開具不規(guī)范(未標明術前“0.5～1 h”給藥，只寫“術前”)導致護理執(zhí)行時間誤差、手術室護理人員執(zhí)行時間難遵醫(yī)囑。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)手術科室醫(yī)生、臨床藥師和手術室護理人員之間需要加強協(xié)調(diào)，更合理安排治療，從而提高合理率。

綜上所述，以圍手術期抗菌藥物用藥醫(yī)囑專項點評為抓手，通過臨床醫(yī)生、臨床藥師及護理人員等多學科的協(xié)作，完善兒童特殊人群的手術預防性應用抗生素合理性評價標準，重點放在抗菌藥物的選擇、預防用藥時機和用藥持續(xù)時間的督促與管理，促進小兒外科圍手術期抗菌藥物的合理使用。