剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的預(yù)處理方法探討

王祉麟，譚 菲，張 丹,2△

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科(成都 610041)；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室(成都 610041)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位的一種特殊類型的異位妊娠[1-2]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。如果術(shù)前預(yù)處理不充分，則可能出現(xiàn)大出血難以控制、甚至切除子宮，因此應(yīng)高度重視清宮術(shù)前的預(yù)處理。為此，本研究對四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2012年1月 至2017年12月收治的90例CSP患者的臨床資料進(jìn)行分析，探索有效、安全且簡便的CSP預(yù)處理方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科2012年1月 至2017年12月收治的Ⅱ型和Ⅲ型CSP 患者90例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、妊娠試驗陽性、可能伴有腹痛、陰道流血。典型的超聲表現(xiàn)[1]：1)宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；2)妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位)； 3)妊娠囊與膀胱間的子宮前壁肌層明顯變薄、甚至消失； 4)彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ型中妊娠囊與膀胱間子宮肌層缺失的患者。根據(jù)是否行縮宮素預(yù)處理分為兩組，每組45例：研究組：1)入院后(清宮前)盡早行子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization ，UAE)； 2)給予縮宮素(催產(chǎn)素)預(yù)處理：進(jìn)入手術(shù)室、麻醉成功后，行負(fù)壓吸宮術(shù)(清宮術(shù))前宮頸局部注射縮宮素10 U,同時予縮宮素10 U加入到5%GS 500 mL維持靜脈通道。對照組：1)同研究組；2)不給予縮宮素預(yù)處理：進(jìn)入手術(shù)室、麻醉成功后，不予縮宮素預(yù)處理，直接行清宮術(shù)。兩組患者吸宮操作前均備血、備縮宮素(含強(qiáng)力子宮收縮制劑如垂體后葉素等)、備局部壓迫止血球囊，并做好急診開腹或腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備。吸宮操作均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在超聲監(jiān)視下進(jìn)行。吸宮術(shù)畢，在手術(shù)室留觀>30 min，若無活動性出血，則返回病房，若術(shù)中或留觀發(fā)現(xiàn)出血多時，則宮腔內(nèi)置 Foley尿管球囊壓迫止血，若球囊壓迫不能有效止血，則及時改行開腹或腹腔鏡手術(shù)行子宮瘢痕妊娠病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)。

1.2 CSP的分型[1，3]

1.2.1 Ⅰ型 1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔； 2) 妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角； 3)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)； 4)妊娠囊與 膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm。

1.2.2 Ⅱ型 1)、2)、3)同Ⅰ型 ；4)妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm。

1.2.3 Ⅲ型 1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸； 2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛； 3)CDFI：同Ⅰ型； 4)妊娠囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。

1.3 觀察內(nèi)容

出血量、球囊壓迫率、 開腹或腹腔鏡手術(shù)率、術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間、住院費用、縮宮素的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料采用t檢驗，定性資料采用2檢驗, 檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

兩組患者入組時一般臨床資料如剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道流血有無、CSP分型的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床資料比[n(%)，n=45]

2.2 兩組患者觀察內(nèi)容的比較

研究組CSP患者的術(shù)中出血量少于對照組，球囊壓迫率、 開腹或腹腔鏡手術(shù)率、住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后血 β-HCG恢復(fù)正常的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者出血量、球囊壓迫率等比較

2.3 縮宮素的不良反應(yīng)

未觀察到明顯的不良反應(yīng)，偶見惡心、嘔吐。

3 討論

CSP是指妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于原剖宮產(chǎn)瘢痕處，瘢痕增生的同時，伴有血管再生，因此種植于此處的受精卵血供往往十分豐富，但瘢痕處肌層薄弱甚至缺失，收縮力差，因此，未做好充分的預(yù)處理就盲目終止妊娠，極易引發(fā)術(shù)中術(shù)后不可控的大出血，甚至需切除子宮以挽救患者生命[4-7]?，F(xiàn)就常見的預(yù)處理方法進(jìn)行探討。

3.1 UAE 子宮動脈栓塞術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層薄弱甚至缺失，收縮力差，未做預(yù)處理即盲目清宮，易出現(xiàn)大出血，故不宜選擇直接清宮[7]。通過栓塞雙側(cè)子宮動脈，可迅速阻斷子宮的主要血供，但單用UAE治療CSP，治療所需的觀察期長，觀察過程中仍有大出血的風(fēng)險，而清宮可直接清除妊娠組織，可大大縮短患者的恢復(fù)時間。因此，宜將UAE和清宮術(shù)結(jié)合起來，先行UAE預(yù)處理CSP，再行清宮術(shù)[8-9]。

3.2 甲氨蝶呤治療

甲氨蝶呤對妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的毒性作用可有效阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，但甲氨蝶呤對機(jī)體造血系統(tǒng)等有不良作用，且單獨使用甲氨蝶呤治療 CSP的療程長，失敗率可高達(dá)57%[10-12]，治療期間還可發(fā)生大出血，因此，甲氨蝶呤只能作為輔助治療手段。

3.3 宮縮劑的適時應(yīng)用

縮宮素(催產(chǎn)素)是人工合成的多肽類激素, 可選擇性促進(jìn)子宮平滑肌收縮,催產(chǎn)素的常規(guī)用法為: 10 U子宮肌層或?qū)m頸注射, 此后10 U加入 500 mL晶體液靜脈維持,其起效快，不良反應(yīng)少見，僅偶有惡心、嘔吐、心率加快等。正是由于其有效、安全、且成本低廉，催產(chǎn)素已是臨床上最常用的一線子宮收縮劑。本研究采用了催產(chǎn)素的常規(guī)用法，取得了明顯效果，且僅偶有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

子宮的止血主要依賴于子宮肌層的肌纖維收縮, 使位于子宮肌層的血管被壓迫而止血。但剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層薄弱甚至消失，收縮力差，不能有效擠壓交織于子宮肌纖維間的血管, 而孕卵著床部位的血供往往十分豐富，因此，盲目清宮易大出血、子宮穿孔、甚至需切除子宮以挽救患者生命。因此在清宮術(shù)前應(yīng)該做好充分的預(yù)處理，以減少出血。目前，常見的預(yù)處理方法有UAE等。本研究通過分析臨床資料，發(fā)現(xiàn)了一種有效且簡便易行的方法——宮縮劑預(yù)處理法，即在患者進(jìn)入手術(shù)室、麻醉成功后，在行負(fù)壓吸宮(清宮術(shù))前宮頸注射縮宮素(催產(chǎn)素)10 U,同時予縮宮素10 U加入到5%GS 500 mL維持靜脈通道，與負(fù)壓吸宮前未使用縮宮素的對照組比較，清宮前使用縮宮素的研究組，出血量明顯減少，因出血多而需球囊壓迫的概率和開腹或腹腔鏡手術(shù)的概率均較對照組顯著降低，住院費用也大大降低?？赡艿脑蚴?，在行負(fù)壓吸宮術(shù)前，宮頸局部注射縮宮素，可使子宮肌肉收縮，肌纖維縮短變粗、子宮肌層增厚，瘢痕部位的肌層也隨之增厚，增厚的肌層，能有效壓迫交織于子宮肌層的血管，減少瘢痕部位的血供，以減少清宮術(shù)時子宮的出血量。因縮宮素的半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注，以維持其幫助子宮收縮的作用。諸多研究、臨床資料均證實，CSP患者肌層厚度明顯影響術(shù)中出血量，肌層越薄，出血越多，反之，術(shù)中出血就越少[13-14]。有研究[15-16]表明，CSP患者瘢痕處肌層的厚度是影響術(shù)中出血的獨立危險因素，子宮瘢痕處肌層厚度>3 mm者，清宮手術(shù)的成功率高達(dá)97.7%，明顯高于厚度≤3 mm的50.0%的成功率，且術(shù)后并發(fā)癥也相對較少。

CSP分型的4個變量中，Ⅰ型和Ⅱ型之間，有3個變量相同，唯一不同的是肌層的厚度，肌層厚度>3 mm是Ⅰ型，≤3 mm為Ⅱ型，這也說明瘢痕部位肌層厚度的重要性。

綜上所述，CSP是一種危險的異位妊娠，孕卵著床的瘢痕處的肌層薄弱，但著床部位的血供豐富，而子宮的止血主要依賴于子宮肌纖維收縮, 薄弱的

肌肉收縮力差，位于子宮肌層的血管不能被有效擠壓，因此，盲目清宮易大出血、甚至為了挽救患者的生命而需切除子宮。因此在清宮術(shù)前應(yīng)該做好充分的預(yù)處理，以減少出血。本研究發(fā)現(xiàn)，UAE聯(lián)合吸宮前使用宮縮劑進(jìn)行預(yù)處理，能有效減少CSP清宮時的出血量，降低球囊壓迫率及開腹或腹腔鏡手術(shù)率，更有利于CSP患者的恢復(fù)。