臭氧聯(lián)合射頻治療腰椎術(shù)后疼痛綜合征下肢痛的臨床療效*

閆芍藥，黎巧玲，原偉莉，王鎖良

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 疼痛科(西安 710061)

腰椎術(shù)后疼痛綜合征(failed back surgery syndrome, FBSS)多指因腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等引起的腰及下肢痛，經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛[1]。該病病因較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也因人而異，如持續(xù)疼痛、功能障礙等[2]。FBSS患者通常會長期伴隨疼痛狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者日常生活，降低患者生存質(zhì)量[3]。目前，臨床上對FBSS的治療方法主要包括保守治療、外科手術(shù)治療及介入治療[4]。盡管保守治療可在一定程度緩解患者癥狀，但對臨床癥狀較重的患者效果欠佳，通常作為一種輔助治療手段。有研究[5]表明，手術(shù)治療雖能松解瘢痕、黏連，但遠(yuǎn)期療效欠佳，術(shù)后易復(fù)發(fā)瘢痕、黏連，引發(fā)下肢放射性疼痛等。因此，介入療法因其具有安全、有效等優(yōu)勢漸漸得到廣泛應(yīng)用。有研究[6]表明，臭氧療法可以有效緩解患者疼痛，安全性較高，但單一使用效果不理想；射頻治療作為一種新興技術(shù)，可與臭氧治療達(dá)到協(xié)同作用，提高臨床療效。為尋找治療FBSS的有效手段，本研究選取了48例FBSS患者，分別采取單純臭氧治療及臭氧聯(lián)合射頻治療，比較兩組臨床療效，為臨床提供資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年4月至2019年2月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的以下肢痛為主的FBSS患者共48例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為臭氧組和聯(lián)合組，每組各24例。臭氧組男15例，女9例，年齡41～78(60.78±5.88)歲，平均病程(8.14±2.35)月；聯(lián)合組男14例，女10例，年齡40～79(59.97±6.13)歲，平均病程(8.46±2.41)月。兩組患者在性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：1)經(jīng)腰椎CT或MRI確診有腰椎間盤突出神經(jīng)根壓迫的癥狀，有腰椎手術(shù)病史；2)直腿抬高試驗(yàn)陽性；3)經(jīng)常規(guī)保守治療無效或效果不佳者；4)配合治療，治療期間未私自接受其他禁忌治療；5)經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及病人家屬同意并知悉本研究用途。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)X射線提示脊柱不穩(wěn)、骨性椎管狹窄或椎間盤高度低于正常的40%；2)脊柱畸形、腫瘤、感染者；3)臭氧過敏者；4)嚴(yán)重內(nèi)臟功能障礙或凝血功能障礙者；5)精神心理障礙等方面疾病者；6)中途退出治療者。

1.2 治療方法

給予兩組FBSS患者常規(guī)檢查，如血常規(guī)、生化、胸片等，經(jīng)確認(rèn)無明顯介入手術(shù)禁忌?；颊呷⊙雠P位，CT定位椎間盤穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉后穿刺。臭氧組：15 mL臭氧(50 μg/L)緩慢注入，經(jīng)CT觀察臭氧均勻分布后拔針，局部按壓止血，無菌膠布外貼穿刺點(diǎn)。聯(lián)合組：15 mL臭氧(50 μg/L)緩慢注入，CT下臭氧均勻分布后，再患者觀察10～15 min，若無異常情況，將穿刺針退至靶點(diǎn)，接入Baylis射頻治療儀，依次行阻抗測試、感覺神經(jīng)刺激、運(yùn)動神經(jīng)刺激，確診針尖周圍無神經(jīng)后可行射頻治療，分別設(shè)定70、75、80、85、90 ℃，各溫度檔治療時間為20、40、60、120、180 s，術(shù)畢退出穿刺針，無菌膠布外貼穿刺點(diǎn)。所有患者均臥床休息3 d，3個月內(nèi)禁止腰部負(fù)重及劇烈運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]：于患者治療后7 d和治療后1、3個月，以改良后的MacNab腰腿疼痛手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，將臨床療效劃分為4個等級：1)優(yōu)：經(jīng)治療后臨床癥狀及體征完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；2)良：經(jīng)治療后仍有輕微癥狀，活動輕度受限，無需鎮(zhèn)痛藥物，基本恢復(fù)工作和生活；3)可：經(jīng)治療后癥狀減輕，但活動受限，需服用NSAIDs藥物，正常工作和生活受影響；4)差：治療后臨床癥狀及體征無改善，需服用鎮(zhèn)痛藥物，無法正常工作和生活。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)。疼痛水平評價[8]：分別記錄患者治療前、治療后7 d和治療后1、3個月未服用鎮(zhèn)痛藥物時的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。VAS標(biāo)準(zhǔn)如下：1)1～3分為輕度疼痛；2)4～6分為中度疼痛；3)7～10分為重度疼痛。功能改善情況評價：分別于患者治療前、治療后7 d和治療后1、3個月，采用Oswestry功能障礙指數(shù)法(Oswestry disability index，ODI)評價患者功能障礙程度[9]，共有10個條目，每個條目0～5分，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越重，將10個項(xiàng)目得分累加，計(jì)算其占總分(50分)的百分比，即ODI值。記錄兩組患者治療前、最后回訪時的日本骨科學(xué)會評分(Japanese orthopaedic associatio，JOA)，治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括消化道不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

治療時間和方法對患者VAS評分存在交互作用(P<0.05)，治療時間對患者VAS評分的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組VAS評分呈現(xiàn)波動變化(P<0.05)，聯(lián)合組低于臭氧組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(分，

2.2 兩組治療前后ODI評分比較

治療時間和方法對患者ODI評分存在交互作用(P<0.05)，治療時間對患者ODI評分的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組ODI評分呈現(xiàn)波動變化(P<0.05)，聯(lián)合組治療后1、3個月的ODI評分明顯低于臭氧組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前后ODI評分比較(分，

2.3 兩組治療前后JOA評分比較

治療后兩組患者的JOA均明顯上升，且聯(lián)合組治療后3個月的JOA評分明顯高于臭氧組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較(分，

2.4 兩組治療效果比較

聯(lián)合組治療后7 d、治療后1個月的優(yōu)良率與臭氧組同期相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但聯(lián)合組治療后3個月的優(yōu)良率明顯高于臭氧組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療效果比較(n=24)

2.5 不良反應(yīng)情況

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)消化道反應(yīng)、感染、臭氧進(jìn)入血管等嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。

3 討論

近幾十年來，越來越多的患者接受了開放腰椎手術(shù)，但部分患者仍在術(shù)后伴隨腰或下肢疼痛癥狀，臨床上將其歸類為FBSS。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，該病發(fā)病率5%～40%。FBSS病因較多，包含術(shù)中操作缺陷、突出復(fù)發(fā)、瘢痕組織硬化、自身排異反應(yīng)等。下肢疼痛多由突出復(fù)發(fā)及瘢痕組織硬化引起[11]。由于患者通常伴隨持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重影響日常生活和工作，故優(yōu)化FBSS治療方案、改善FBSS患者生活質(zhì)量不容忽視[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用單純臭氧治療或臭氧聯(lián)合射頻治療以下肢痛為主的FBSS患者均有一定療效，在術(shù)后短期(治療后7 d、治療后1個月)，臭氧聯(lián)合射頻治療與單純臭氧治療的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但臭氧聯(lián)合射頻治療的中期療效(治療后3個月)明顯更好。臭氧治療的原理是利用其強(qiáng)氧化性，使得髓核蛋白多糖發(fā)生氧化反應(yīng)而變性，髓核組織壞死萎縮，從而減輕神經(jīng)根壓迫；同時利用其抗炎作用，減少炎性遞質(zhì)及其他致病物的產(chǎn)生、分解，消除無菌性炎癥；此外，臭氧還有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)等作用[13]。李健輝等[14]研究顯示，臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者后，患者椎間盤突出較術(shù)前明顯改善，且治療期間無不良反應(yīng)，與本研究相符。提示臭氧療法操作簡單、創(chuàng)傷小、對腰椎間盤突出有良好的治療作用。射頻治療的原理則是利用射頻儀產(chǎn)生的高頻率無線電波，作用于患者椎間盤組織，使其內(nèi)部水分子共振產(chǎn)生熱能，從而促使突出物內(nèi)的膠原纖維成分收縮、氣化，達(dá)到降低神經(jīng)壓迫、改善局部血液循環(huán)和緩解疼痛癥狀的目的[15]。云晨等[16]研究顯示，脊柱內(nèi)鏡術(shù)后椎間盤源性脊神經(jīng)后支疼痛患者經(jīng)射頻消融治療后，疼痛情況、功能障礙改善明顯，未見感染及并發(fā)癥，論證了射頻消融治療是治療脊柱術(shù)后椎間盤源性腰神經(jīng)痛的有效治療方法，操作安全，與本研究相符，提示射頻治療也是一種安全有效的介入手段。此外，王元等[17]研究顯示，單純臭氧注射治療短期內(nèi)改善外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀效果明顯，但臭氧聯(lián)合射頻消融治療的中遠(yuǎn)期優(yōu)良率明顯更優(yōu)，與本研究結(jié)論一致，提示臭氧治療與射頻治療可協(xié)同作用，提高以下肢痛為主的FBSS臨床長期療效。本研究對比了經(jīng)聯(lián)合療法或單一臭氧療法后患者VAS、ODI評分，結(jié)果表明，兩組患者VAS、ODI評分呈現(xiàn)不同程度的波動變化(P<0.05)，聯(lián)合組治療后1、3個月的VAS、ODI值較臭氧組同期下降更明顯；治療期間，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。邵新軍等[5]對FBSS患者行射頻熱凝聯(lián)合臭氧盤內(nèi)外注射治療，結(jié)果顯示，術(shù)后患者VAS、ODI值較術(shù)前明顯下降，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)論一致，提示臭氧聯(lián)合射頻治療操作安全，且二者具有疊加作用，可有效緩解患者疼痛，改善運(yùn)動障礙情況，是治療以下肢痛為主的FBSS有效方法。此外，本研究顯示，最后隨訪時(治療后3個月)，兩組患者的JOA評分較治療前均升高，且聯(lián)合組的JOA評分高于臭氧組(P<0.05)。董俊球等[18]對下腰痛患者行椎管外射頻熱凝結(jié)合臭氧治療，并隨訪患者治療后3個月的恢復(fù)情況，結(jié)果表明，各類型患者的JOA 評分均較治療前上升，與本研究結(jié)論一致，進(jìn)一步證實(shí)了臭氧聯(lián)合射頻治療對以下肢痛為主的FBSS治療效果良好。

綜上所述，臭氧聯(lián)合射頻治療方案創(chuàng)傷小、操作安全，對以下肢痛為主的FBSS療效明確。但本研究中存在樣本量較少、隨訪時間短等不足，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步考察。