1型神經(jīng)纖維瘤病切除術(shù)中出血量相關(guān)因素分析

李娜 劉苗苗 劉林嶓

[摘要]目的：探討各相關(guān)因素對1型神經(jīng)纖維瘤病切除術(shù)中出血量的影響。方法：回顧性分析2011年1月-2018年12月筆者醫(yī)院整形外科收治的60例1型神經(jīng)纖維瘤病切除術(shù)中出血量與各因素的相關(guān)性。結(jié)果：單因素分析中，性別、年齡、是否多發(fā)、是否有家族史、是否物理止血、切除方式這些因素差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而瘤體的主要位置、瘤體截面積、手術(shù)時間、是否侵及肌層、術(shù)中輸液量等因素差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對術(shù)中出血量、住院時間及住院花費行相關(guān)性分析，可對住院時間及住院花費行預估計。對單因素分析中有意義的指標進行Logistic回歸分析，可得瘤體截面積和是否侵及肌層是影響術(shù)中出血量的獨立危險因素。結(jié)論：瘤體截面積和瘤體侵及層次是影響術(shù)中出血量的重要因素。術(shù)前可通過用影像學檢查明確侵及層次，計算瘤體截面積預估出血量，必要時備血，提高手術(shù)安全性。

[關(guān)鍵詞]1型神經(jīng)纖維瘤病;術(shù)中出血量;瘤體截面積;瘤體侵及層次;手術(shù)切除

Abstract： Objective? To investigate the influence of various related factors on the amount of bleeding in the treatment of neurofibromatosis type 1 （NF1）. Methods? Retrospectively analyzed the correlation between the amount of bleeding and factors in 60 cases of NF1 resection in our hospital from January 2011 to December 2018. Results? In the univariate analysis， gender， age， multiple occurrence， family history， physical hemostasis， and resection methods were not statistically significant（P>0.05）. While the main location of the tumor， the cross-sectional area of the tumor， the operation time， whether it invaded the muscle layer， and the amount of intraoperative fluid infusion were statistically significant（P<0.05）. The correlation analysis of intraoperative blood loss， length of stay and cost of hospitalization can be used to estimate the length of stay and cost of hospitalization. Logistic regression analysis of meaningful indicators in univariate analysis shows that the tumor cross-sectional area and whether it invades the muscle layer are independent risk factors that affect the intraoperative blood loss. Conclusion? The cross-sectional area of the tumor and the invasion level of the tumor are important factors influencing the amount of intraoperative blood loss.Preoperative imaging examination can be used to determine invasion level， calculate tumor cross-sectional area to estimate blood loss， and prepare blood when necessary to improve surgical safety.

Key words： neurofibromatosis type 1; intraoperative blood loss; tumor cross-sectional area; tumor invasion level; surgical resection

神經(jīng)纖維瘤?。∟eurofibromatosis，NF）是起源于神經(jīng)鞘細胞的一種良性腫瘤，又稱Von Recklinhausen病，是一種常染色體顯性遺傳病，約50%的患者有家族史[1]，分為NF1型和NF2型。NF1常表現(xiàn)為皮膚牛奶咖啡斑、多發(fā)性皮膚軟纖維瘤和虹膜錯構(gòu)瘤等。尤其是多發(fā)性皮膚軟組織纖維瘤常給患者的生活帶來許多不便。NF2型為顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤不屬整形外科范疇。目前NF1的治療常以手術(shù)治療為主。某些體積較大的瘤體切除后需進行游離皮片移植覆蓋創(chuàng)面。但由于瘤體組織質(zhì)脆，常有疏松的蜂窩狀組織間隙、血竇豐富[2]，術(shù)中止血困難，術(shù)后易出血，行游離皮片移植修復創(chuàng)面時，皮片下積血或血腫形成是皮片成活不良甚至壞死的一個主要原因。所以，術(shù)中控制出血，嚴格止血，術(shù)后及時給予止血藥物，積極加壓包扎，不但可以提高手術(shù)安全性，減少輸血及輸血并發(fā)癥，也可以減少患者住院時間及住院花費。統(tǒng)計2011年1月-2018年12月筆者醫(yī)院整形外科收治的60例NF1患者術(shù)中出血量，回顧性分析NF1患者手術(shù)切除術(shù)中出血量的相關(guān)因素及有效止血措施。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組68例患者，根據(jù)納入及排除標準，共入組60例。納入標準：①臨床診斷并經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理確診為“1型神經(jīng)纖維瘤病”;②于筆者醫(yī)院至少行一次神經(jīng)纖維瘤病瘤體切除術(shù);③患者術(shù)前凝血檢驗結(jié)果正常，未服用或己停用抗凝或抗血小板藥物至少1周;④所有患者已簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①入院后未行手術(shù)切除治療者;②臨床診斷并經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理確診不為神經(jīng)纖維瘤病者或部分惡變者;③資料不全者。入組患者中，男22例，女38例;年齡3～59歲，平均年齡22.18歲;其中單發(fā)14例，多發(fā)46例;有家族史者23例;瘤體截面積（長×寬）為1～6 300cm2;術(shù)中出血量為5～800ml，住院天數(shù)為10～28d，住院花費為7 486～68 553元。

1.2 研究方法：手術(shù)實施參考相關(guān)文獻。觀察指標包括患者性別、年齡（是否大于18歲）、是否多發(fā)、瘤體位置（分為頭頸、軀干、四肢）（多發(fā)者計最大瘤體所在位置）、有無家族史、瘤體截面積（長×寬，若為帶蒂瘤體以瘤體大小計算，多個瘤體計切除總面積）、手術(shù)時間、侵及層次（是否侵及肌層）、切除方式（部分切除、全部切除、擴大切除）、是否物理止血（止血帶止血、縫扎止血等）、術(shù)中輸液量這些文獻中提及的常見相關(guān)因素探討其與出血量的關(guān)系，并進一步分析術(shù)中出血量與住院時間、住院花費的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行處理，根據(jù)觀察指標的性質(zhì)，分組比較時將影響因素分為定性資料及定量資料，行t檢驗、秩和檢驗或關(guān)聯(lián)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 不同單因素下術(shù)中出血量情況：由表1可知是否侵犯肌層、瘤體分布的主要部位這兩項因素的術(shù)中出血量不同，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而性別、年齡、是否多發(fā)、是否有家族史、是否物理止血、切除方式比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

對瘤體截面積（cm2）、手術(shù)時間（h）、術(shù)中輸液量（ml）這些定量資料與術(shù)中出血量（ml）行簡單線性回歸分析?？傻昧鲶w截面積r=0.620，P=0.000，Y（出血量）=99.00+0.09X;手術(shù)時間r=0.400，P=0.002，Y（出血量）=4.32+62.12X;術(shù)中輸液量r=0.610，P=0.000，Y（出血量）=-22.88+0.2X。對術(shù)中出血量（ml）與患者住院天數(shù)（d）及住院花費（元）行簡單線性回歸分析，可得住院時間r=0.600，P=0.000，Y（住院天數(shù)）=14.40+0.024X，95%置信區(qū)間為12.63～16.17d;住院花費r=0.330，P=0.009，Y（住院花費）=20943.48+22.73X，95%置信區(qū)間為17 409.10～24 477.86元。

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果：將差異有統(tǒng)計學意義的變量包括瘤體截面積、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、瘤體侵及層次（是否侵犯肌層）、瘤體主要部位定為自變量，因變量為出血量是否大于200ml行Logistic回歸分析，α=0.05。由表2可知瘤體截面積和是否侵犯肌層這兩項有統(tǒng)計學意義，為影響術(shù)中出血量的獨立危險因素;瘤體分布部位、手術(shù)時間及術(shù)中輸液量在α=0.05的水平下無統(tǒng)計學意義。

3? 討論

神經(jīng)纖維瘤是指起源于神經(jīng)鞘細胞的復雜的常染色體顯性遺傳病，由神經(jīng)纖維瘤腫瘤抑制基因的種系突變引起。當神經(jīng)纖維瘤多發(fā)或伴發(fā)全身其它系統(tǒng)疾患時，稱為神經(jīng)纖維瘤?。∟F），最早在1882年先由德國病理學家Friedrich Von Recklinghausen報告，因此又被稱為Von Recklinghausen病，分為1型（周圍型）和2型（中樞型）。NF1的相關(guān)致病基因定位于人類染色體17q11.2，其編碼的神經(jīng)纖維蛋白的丟失導致RAS過度活化，進一步導致了下游效應因子參與介導細胞生長失控，引起疾病的發(fā)生[3]。NF1瘤體生長緩慢，有研究表明經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)瘤體增長的概率明顯高于未孕女性及男性，可推測瘤體生長速度與體內(nèi)雌孕激素水平呈正相關(guān)[4-5]。NF1表現(xiàn)多樣，大多為良性，分型中叢狀型有潛在的惡變風險。但NF1患者伴發(fā)其他惡性腫瘤發(fā)生的概率較正常人增大，如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、乳腺癌等，這可能與分子間的交叉通路有關(guān)[6-7]。

本次Logistic回歸分析結(jié)果顯示瘤體截面積是影響術(shù)中出血量的獨立危險因素，在線性回歸分析中相關(guān)系數(shù)為0.620，相關(guān)性較強。因此術(shù)前估算瘤體截面積，預測術(shù)中出血量，術(shù)前備血，術(shù)后積極補液是十分有必要的。當瘤體多發(fā)時，應計算準備切除的總瘤體截面積。瘤體侵及肌層也是增加術(shù)中出血量的獨立危險因素。在Logistic回歸分析中OR值為316.261，即為侵及肌層或更深層次組織為未侵及肌層出血量的316倍。肌層血供豐富，瘤體侵及肌層時出血量較多。NF1有典型的MRI表現(xiàn)[8]，結(jié)合病史既可進一步明確診斷，也能探及范圍和侵犯層次，也可以通過血管造影檢查了解大血管和血竇的分布情況?？赏ㄟ^較深層次的環(huán)形縫扎、調(diào)整切除范圍或栓塞營養(yǎng)血管等來減少術(shù)中出血。

手術(shù)時間單因素分析中有統(tǒng)計學意義，縮短手術(shù)時間也是減少出血的有效措施，與實際情況相符。術(shù)中輸液量單因素分析中有統(tǒng)計學意義，雖然補液會增加術(shù)中出血量，但術(shù)中積極補液可維持術(shù)中血壓，方便術(shù)中給藥，所以為維持重要臟器的供血術(shù)中輸液量應綜合考慮。瘤體主要分布的不同部位雖在多因素分析中無統(tǒng)計學意義，但在單因素分析有組間差異。頭面部的NF1常累及面部重要器官，常致瘤體無法完全切除，術(shù)后易復發(fā)[9]。但對于瘤體位于頭部的兒童患者可術(shù)前使用擴張器，力求完全切除瘤體，減少復發(fā)風險[10]。雖然頭面部血運豐富但瘤體位于頭面部時對容貌影響較大，患者常在瘤體較小時就診，其出血量少于瘤體位于四肢時的出血量。瘤體位于四肢時，可通過捆扎止血帶來減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，術(shù)后應加壓包扎，減少術(shù)后出血[11]。

年齡、性別、是否多發(fā)、有無家族史、切除方式、是否使用物理止血在單因素分析中差異無統(tǒng)計學意義。神經(jīng)纖維瘤手術(shù)患者年齡小于18歲者占48.33%，總體就診年齡較小。瘤體體積大而又年紀較小患者長時間禁食禁水對大量失血耐受能力較成人差，所以應在術(shù)前對出血量進行預估計，必要時備血，術(shù)后積極補液，加強營養(yǎng)。性別分組對術(shù)中出血量影響無統(tǒng)計學差異，但女性患者易受雌孕激素影響，瘤體在青春期及孕期生長迅速，所以應注意治療時機。行手術(shù)治療時若為多發(fā)腫物，應計算總截面積，預估出血量。采集信息時詢問有無家族史，對疾病確診有輔助作用。不同切除方式組間差異無統(tǒng)計學意義，切除方式應根據(jù)瘤體有無包膜、有無明顯邊界、有無蒂部連接、有無大滋養(yǎng)血管及侵犯層次綜合決定。是否使用物理止血方式（環(huán)形縫扎及止血帶等）差異無統(tǒng)計學意義。止血帶適用范圍有限，環(huán)形縫扎在瘤體較大較深時，可能無法有效減少出血，縫線拆除過早也會增加術(shù)后出血風險。對出血量及住院時間及住院花費做線性回歸分析，可得住院時間的95%置信區(qū)為12.63～16.17d，住院花費的95%置信區(qū)為17 409.10～24 477.86元。住院時間的相關(guān)性較住院花費較強，可根據(jù)出血量對住院時間行預估計。

施術(shù)前可注射冰鹽水或行腫脹麻醉法減少術(shù)中出血，通過腫脹技術(shù)，關(guān)閉小血管，腫脹液中的腎上腺素也可進一步收縮血管減少出血，但也有研究表明在瘤體層次較深，體積較大時，腫脹技術(shù)的止血效果不確切[12]。術(shù)前介入栓塞瘤體滋養(yǎng)血管也是減少術(shù)中出血的有效措施，尤其在瘤體內(nèi)出血或反復出血時術(shù)前栓塞是首選方案。手術(shù)切除可于栓塞1周后進行，以利于血腫鞏固[13-15]。但栓塞后局灶性缺血及正常組織壞死是其并發(fā)癥，后期可能需長時間清創(chuàng)換藥，據(jù)觀察放置可調(diào)節(jié)球囊阻塞血管可能較使用明膠海綿顆粒更能較少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。局部使用止血材料如膠原、多微孔多聚糖、凝血酶等也有一定效果。根據(jù)筆者臨床觀察，術(shù)前抬高并擠壓瘤體可減少術(shù)中出血，術(shù)后加壓包扎對術(shù)后出血至關(guān)重要，部分神經(jīng)纖維瘤患者術(shù)中止血徹底，但術(shù)后搬動或加壓包扎欠缺時會出現(xiàn)短時間內(nèi)大量出血，情況兇險。

本次研究結(jié)果顯示：瘤體截面積和瘤體侵及層次是影響術(shù)中出血量的獨立危險因素。對于瘤體體積較大或可能侵及肌層甚至更深層組織的神經(jīng)纖維瘤病，術(shù)前采用影像學檢查判斷瘤體是否侵及肌層，明確瘤體邊界，預測術(shù)中出血量。做好術(shù)前各項準備工作結(jié)合具體情況合理制定手術(shù)方案，選用有效的止血辦法，可降低術(shù)中風險，縮短住院時間，減少住院花費。

[參考文獻]

[1]Cimino PJ，Gutmann DH.Neurofibromatosis type 1[J].Handb Clin Neurol，2018，148：799-811.

[2]梁輝，康洪林，姬宏斌，等.周圍型神經(jīng)纖維瘤病的臨床治療（附9例報告）[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2009，17（2）：323-324.

[3]Monroe CL，Dahiya S，Gutmann DH.Dissecting clinical heterogeneity in neurofibromatosis type 1[J].Annu Rev Pathol，2017，12：53-74.

[4] Mclaughlin ME，Jacks T.Progesterone receptor expression in neurofibromas[J].Cancer Res，2003，63（4）：752-755.

[5]Sbidian E，Duong TA，Valeyrie-Allanore L，et al.Neurofibromatosis type 1： neurofibromas and sex[J].Br J Dermatol，2016，174（2）：402-404.

[6]Anderson JL，Gutmann DH.Neurofibromatosis type 1[J].Handb Clin Neurol，2015，132：75-86.

[7]Uusitalo E，Kallionpaa RA，Kurki S，et al.Breast cancer in neurofibromatosis type 1： overrepresentation of unfavourable prognostic factors[J].Br J Cancer，2017，116（2）：211-217.

[8]張凱，于柯，于臺飛.神經(jīng)纖維瘤?、裥偷腗RI影像學表現(xiàn)[J].醫(yī)學影像學雜志，2018，28（2）：200-202.

[9]劉強，戴霞.面部巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后并發(fā)癥及分析[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（5）：720-722.

[10]王進，袁斯明，洪志堅，等.體表軟組織巨大神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)治療[J].組織工程與重建外科雜志，2016，12（1）：27-30.

[11]康樂，張成，范琳琳，等.上臂I型神經(jīng)纖維瘤病的診治經(jīng)驗[J].中國矯形外科雜志，2019，27（17）：1624-1626.

[12]汪智.體表神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)中出血的臨床處理措施[J].實用醫(yī)技雜志，2018，25（6）：642-644.

[13]Jones RG，Kiatisevi P，Morris DC，et al.Intravascular embolisation and surgical resection of a giant neurofibroma with intratumoural haemorrhage[J].Br J Radiol，2010，83（995）：e225-e229.

[14]Tomei KL，Gupta V，Prestigiacomo CJ，et al.Spontaneous hemorrhage of a facial neurofibroma： endovascular embolization before surgical intervention[J].J Craniofac Surg，2013，24（5）：e514-e517.

[15]Tak MS，Cho SE，Kang SG，et al.Management of giant facial neurofibroma with intratumoral hematoma in neurofibromatosis type 1 patient[J].J Craniofac Surg，2016，27（6）：1521-1523.

[16]Kitano D，Osaki T，Nakasone M，et al.Two cases of debulking surgery for lower limb diffuse plexiform neurofibroma with transcatheter arterial embolisation[J].Int J Surg Case Rep，2019，55：132-135.

[收稿日期]2019-10-11

本文引用格式：李娜，劉苗苗，劉林嶓，等.1型神經(jīng)纖維瘤病切除術(shù)中出血量相關(guān)因素分析[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（4）：87-90.