皮膚磨削術(shù)在皮膚科的應(yīng)用進(jìn)展

曹蒙 洪安瀾 王焱

[摘要]皮膚磨削術(shù)是一種不需手術(shù)刀的可操控性技術(shù)，可以直接去除表皮或真皮淺層皮損，又稱(chēng)擦皮術(shù)。近年來(lái)已廣泛用于多種疾病的治療以及去除瘢痕、色素和除皺等美容治療中。皮膚磨削術(shù)可以滿足多種治療需要以及美容需求，值得推廣應(yīng)用。與磨削原理類(lèi)似的技術(shù)包括激光換膚和化學(xué)剝脫等，各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于相同疾病效果不同，這些技術(shù)均可廣泛應(yīng)用于各類(lèi)皮膚疾病治療中，效果顯著。本文就皮膚磨削術(shù)在皮膚科的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]皮膚磨削術(shù);瘢痕;美容修復(fù);皮膚疾病;激光;化學(xué)換膚

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）04-0016-04

Abstract： Dermabrasion is a controllable technique without scalpel， which can remove superfacial lesion located in epidermal or dermis directly， as is called operation of skin wiping. Recently its widely used in various clinical diseases and cosmetic treatment like removing scar， wiping off pigmentation and wrinkle. Dermabrasion can meet patients demand of treatment and aesthetic purposes. Techniques which have similar principle conclude laser resurfacing and chemical peeling. These methods have advantages， and they are different when being applied to the same disease. These techniques are widely applied in skin diseases and the effects are remarkable. This article intends to analyze the application of dermabrasion.

Key words：dermabrasion; scar; cosmetic repair; skin disease; laser; chemical skin replacement

現(xiàn)代皮膚磨削術(shù)起源于上世紀(jì)初，目前臨床應(yīng)用非常廣泛。按照使用的工具不同，總體來(lái)說(shuō)現(xiàn)有的磨削術(shù)式分為傳統(tǒng)的手動(dòng)磨削、機(jī)械磨削，以及微晶磨削、激光磨削、電弧磨削等。皮膚磨削術(shù)是一種經(jīng)濟(jì)且簡(jiǎn)單易行的治療手段，經(jīng)磨削后的局部皮膚可以在短期內(nèi)快速形成新的上皮，具體的分子機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。此外，磨削術(shù)中只去除淺表皮膚，并發(fā)癥較少，是一種安全可靠的治療方法。

1? 皮膚磨削術(shù)的原理

皮膚磨削術(shù)是運(yùn)用相應(yīng)的設(shè)備如高速旋轉(zhuǎn)的金剛石磨頭，采用純物理的方式來(lái)磨削并直接擦除位于表皮以及真皮淺層的皮損的一種技術(shù)，只需在局部麻醉下進(jìn)行。在分子水平上，Harmon等[1]通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，磨削術(shù)后的組織內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量有規(guī)律的、平行排列于表皮的膠原纖維;磨削過(guò)后，皮損局部乳頭層內(nèi)細(xì)胞粘合素的表達(dá)會(huì)上調(diào)，細(xì)胞間及細(xì)胞與基質(zhì)間的連接也受到影響而改變，從而促進(jìn)上皮細(xì)胞的遷移和成纖維細(xì)胞的移動(dòng)。另外，皮膚磨削可以影響角質(zhì)形成細(xì)胞上α6β4整聯(lián)蛋白亞基，促進(jìn)跨瘢痕的上皮再生。通過(guò)這些途徑，磨削術(shù)可以促進(jìn)皮膚再上皮化，是使局部表皮重建的一種治療方法。除此之外，磨削大量去除了皮膚中的巰基，使酪氨酸酶激活，加快黑素細(xì)胞的形成。而且局部炎癥刺激也會(huì)激活黑素細(xì)胞[2]，這一系列復(fù)雜原因共同作用使局部色素增多。這也是皮膚磨削術(shù)治療局限性白癜風(fēng)的原理。磨削的深度一般以可見(jiàn)散在出血點(diǎn)為宜，因磨削工具需要術(shù)者控制，手動(dòng)磨削和機(jī)械磨削的深度很大程度上取決于術(shù)者本身的操作。激光磨削可以通過(guò)選擇特定激光種類(lèi)、所用激光的波長(zhǎng)和光斑大小來(lái)直接控制磨削的深度和范圍，從而達(dá)到理想的治療效果[3-4]。

2? 皮膚磨削設(shè)備

最早有文字記載所使用的磨削工具是古埃及人所用的砂紙[5]。砂紙用于磨削時(shí)，可以包裹在無(wú)菌紗布卷或者20ml無(wú)菌注射器的外部[6-7]，比術(shù)者直接手持砂紙更方便操作。除此之外，手工磨削的工具還有鋼絲球[8]等，Zaimi等[9]提出了一種預(yù)先消毒的密封刮板，應(yīng)用于臨床上皮膚疾病的手動(dòng)磨削，與機(jī)械磨削或砂紙磨削相比，具有操作簡(jiǎn)便、預(yù)先消毒、術(shù)后不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。但沒(méi)有相關(guān)研究數(shù)據(jù)能證明此類(lèi)新型材料在治療效果上有優(yōu)勢(shì)。上世紀(jì)五十年代陸續(xù)出現(xiàn)金屬刷、金剛石磨頭等機(jī)械磨削設(shè)備[5]，這些工具最早出現(xiàn)時(shí)是連接在口腔科所用的旋轉(zhuǎn)器械臂上進(jìn)行治療，后來(lái)出現(xiàn)了專(zhuān)用的皮膚磨削機(jī)器如高速旋轉(zhuǎn)磨削機(jī)。現(xiàn)在采用的機(jī)械磨頭還有電動(dòng)砂輪、不銹鋼磨頭等。微晶磨削機(jī)是微晶磨削術(shù)所使用的工具，通過(guò)連續(xù)噴射惰性晶體顆粒來(lái)進(jìn)行磨削，然后經(jīng)真空吸引口將磨下的碎屑和晶體一起吸凈[10]。除上述傳統(tǒng)設(shè)備外，還有激光磨削所使用的激光機(jī)[3]，電弧磨削的電子設(shè)備[11]等。電弧磨削具有不需要磨頭直接與皮膚接觸的特點(diǎn)，兩者之間通過(guò)設(shè)備產(chǎn)生電弧起到磨削的作用。近年磨削所使用的設(shè)備也在不斷發(fā)展與創(chuàng)新。

3? 皮膚磨削術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1 瘢痕：瘢痕是磨削術(shù)最主要的適應(yīng)證，皮膚磨削術(shù)廣泛用于痤瘡瘢痕、外傷后瘢痕、手術(shù)瘢痕等各類(lèi)原因所致瘢痕的治療中，尤為適用于凹凸不平的淺表瘢痕，術(shù)后效果顯著。去除部分表皮后的皮損區(qū)域可重新形成光滑、與周?chē)w色一致的皮膚。用于治療手術(shù)后瘢痕、燒傷瘢痕、萎縮性瘢痕等。無(wú)菌砂紙磨削仍是一種有效的方法，但瘢痕復(fù)發(fā)率仍處于一定的水平[6]。對(duì)于較大的皮損，砂紙磨削的缺點(diǎn)在于會(huì)耗時(shí)較長(zhǎng)。運(yùn)用8 000r/min的電動(dòng)砂輪治療面部萎縮性瘢痕患者，單用磨削術(shù)組相對(duì)于單用常規(guī)皮片移植組來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少且有效率較高[12]。對(duì)于較為表淺的皮損，微晶磨削術(shù)具有時(shí)間短、可多次治療等優(yōu)勢(shì)，可作為除手工磨削或機(jī)械磨削術(shù)以外的另一種備選方法，但微晶磨削術(shù)不能用于有囊腫和膿皰的痤瘡治療[13]。

在臨床應(yīng)用中，磨削可以與其他技術(shù)合用以增強(qiáng)療效。Yu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，將機(jī)械皮膚磨削術(shù)結(jié)合Recell技術(shù)應(yīng)用于三種類(lèi)型的瘢痕患者，每組各5例，其中痤瘡后瘢痕組效果最為顯著，恢復(fù)期較短，8～16d，未出現(xiàn)并發(fā)癥;外傷后瘢痕組效果中等，恢復(fù)期13～19d，其中1例出現(xiàn)供區(qū)瘢痕;燒傷后瘢痕組效果較差，恢復(fù)期16～26d及以上，3例出現(xiàn)色素沉著或脫失。但其術(shù)后效果可能受到了Recell技術(shù)成熟與否的影響。

Basaran等[15]將磨削術(shù)用于乳房縮小術(shù)或者乳房固定術(shù)后的患者，此類(lèi)患者術(shù)后乳暈周?chē)忻黠@手術(shù)遺留的瘢痕邊界，經(jīng)磨削后，瘢痕邊界變得較為柔和平滑，平均術(shù)后14d可見(jiàn)再上皮化，局部皮膚看起來(lái)更自然。個(gè)別患者可能因?yàn)槟ハ鞑怀浞中柙俅芜M(jìn)行磨削治療，但總體患者滿意度評(píng)分較高（平均8.6分，總分10分）。對(duì)于較年輕的女性患者或者部分追求美容效果的患者來(lái)說(shuō)，這類(lèi)手術(shù)遺留的瘢痕可以采用磨削來(lái)改善其不良外觀。朱林學(xué)等[3]采用激光磨削治療瘢痕患者，隨訪3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)磨削部位皮膚表面光滑，顏色與正常皮膚基本一致?？傮w來(lái)說(shuō)，相對(duì)于手術(shù)切除瘢痕，皮膚磨削術(shù)既經(jīng)濟(jì)又簡(jiǎn)單易行[16]，不失為一種效果優(yōu)良的治療方法。

3.2 色素性皮膚病：用于治療局部色素增多性疾病，如雀斑、咖啡斑等，皮膚磨削術(shù)可直接擦除淺表的色素印記，局部皮膚重建后可以恢復(fù)正常膚色。除此之外，由于各種復(fù)雜原因，皮膚磨削會(huì)導(dǎo)致皮損治療后局部色素增多，故也可以用于治療各種原因?qū)е碌纳孛撌?。?duì)于較大的色素脫失皮損，單獨(dú)應(yīng)用磨削不一定能夠達(dá)到完全復(fù)色的目的，可以結(jié)合自體薄皮片移植，術(shù)后注意相關(guān)后續(xù)治療和護(hù)理，可達(dá)到較好的美容效果[17]。

Awad等[18]應(yīng)用金剛石磨頭設(shè)備磨削穩(wěn)定期白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)其可以通過(guò)刺激有毛囊區(qū)域的黑素細(xì)胞前體產(chǎn)生新的色素細(xì)胞，從而使皮損區(qū)域復(fù)色，同時(shí)磨削可以減少皮損的角化過(guò)度來(lái)提高后續(xù)光療的治療效果。對(duì)于面積較小的穩(wěn)定期白癜風(fēng)皮損，可以采取單獨(dú)應(yīng)用皮膚磨削的方法，而對(duì)于較大的皮損，皮膚磨削術(shù)可以作為自體表皮移植或者窄波紫外線治療等方法的治療前預(yù)處理。作為白癜風(fēng)術(shù)前準(zhǔn)備使用，皮膚磨削相對(duì)于其他方法的主要優(yōu)勢(shì)在于瘢痕的發(fā)生率很低，耗材少，操作時(shí)間短[19]。Razmi等[20]通過(guò)觀察臨床病例發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肢端或因光療所致的增厚白癜風(fēng)皮損，提前在皮損區(qū)域涂抹25%的三氯醋酸，可以使皮損更易磨削，磨削后水腫、疼痛等并發(fā)癥也更少。不同部位具體磨削效果有差異可能與局部皮膚的特質(zhì)和身體各部位活動(dòng)度大小有關(guān)。

3.3 美容：Emsen[21]采用砂紙磨削治療眶周皺紋，術(shù)后28個(gè)月與術(shù)前對(duì)比，患者外觀顯著改善。微晶磨削術(shù)在美容中的應(yīng)用已較為成熟，多次微晶磨削術(shù)能使真皮厚度增加、膠原蛋白增多和彈力纖維增加，對(duì)去除面部皮膚皺紋有明顯改善效果[13]。但具體的手術(shù)擇期與次數(shù)仍需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。在面部創(chuàng)傷修復(fù)中使用皮膚磨削術(shù)可以徹底的清除創(chuàng)面，有效地減少術(shù)后粉塵著色的發(fā)生率，對(duì)淡化術(shù)后瘢痕也有一定效果[22]。Yontar等[8]將手持鋼絲球磨削應(yīng)用于深Ⅱ度燒傷患者，平均（15.1±1.8）d即可見(jiàn)早期上皮化。具體效果有待于更多類(lèi)似相關(guān)病例數(shù)據(jù)的評(píng)估。Ashique等[23]將磨削用于耳垂傷口縫合前的切口預(yù)處理，切口邊緣出血較少、損傷小、僅留一條線樣瘢痕，術(shù)后可達(dá)到理想的美容與修復(fù)效果。臨床患者行相關(guān)整形手術(shù)后切口可以采用此種方法處理，可以達(dá)到更好的愈合目的。Scarano[24]等將電弧磨削用于耳廓周?chē)櫦y的治療，通過(guò)電子設(shè)備發(fā)射等離子去除局部皺紋，患者術(shù)前術(shù)后對(duì)比效果明顯，并發(fā)癥少，電弧磨削是一種能夠緊致皮膚、改善局部皺紋的高效技術(shù)。

3.4 其他皮膚疾?。哄X(qián)江等[25]采用機(jī)械磨削治療3種丘疹性皮膚病，其中原發(fā)性皮膚淀粉樣變12例、疣狀痣2例、汗管瘤9例，術(shù)后經(jīng)3個(gè)月～1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性皮膚淀粉樣變66.7%完全痊愈，33.3%基本治愈;汗管瘤66.7%完全治愈，33.3%基本治愈;2例疣狀痣患者皮損均復(fù)發(fā)，認(rèn)為無(wú)效。疣狀痣效果較差可能與皮損深度較其他兩種疾病更深有關(guān)。Huang等[26]聯(lián)合應(yīng)用皮膚磨削術(shù)與光動(dòng)力技術(shù)，成功治愈1例25歲男性患者面部頑固性扁平疣，該患者的皮損密集泛發(fā)于整個(gè)面部，術(shù)后經(jīng)5個(gè)月隨訪，90%皮損完全消失，未見(jiàn)瘢痕及色素沉著。扁平疣此類(lèi)HPV感染性疣也是局限于表皮內(nèi)的皮膚疾病，皮膚磨削術(shù)的磨削深度足以完全去除皮損，同時(shí)皮損磨削區(qū)域會(huì)引起炎癥反應(yīng)，這是否能激活部分淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫效應(yīng)也有待于進(jìn)一步研究。最近幾年研究發(fā)現(xiàn)將皮膚磨削術(shù)用于治療銀屑病繼發(fā)的鱗癌、鼻贅等方面[27-28]，也可以取得較為滿意的臨床效果。總體來(lái)說(shuō)，僅累及表皮層及真皮淺層的皮損，可以考慮采用皮膚磨削術(shù)治療。

4? 皮膚磨削術(shù)與激光

隨著科技的進(jìn)步，激光的應(yīng)用在皮膚科越來(lái)越占據(jù)舉足輕重的地位，甚至可以替代傳統(tǒng)皮膚磨削方式進(jìn)行治療。激光換膚術(shù)使用的激光包括剝脫性激光即二氧化碳激光、鉺激光和非剝脫型激光即點(diǎn)陣激光系列。其中鉺激光吸收系數(shù)大于二氧化碳激光、組織損傷小于二氧化碳激光[29]，但二氧化碳激光對(duì)于較深的皺紋效果更好。點(diǎn)陣激光可以形成多個(gè)隔開(kāi)的微治療區(qū)，相鄰的非治療區(qū)域有利于熱量的彌散，治療區(qū)通過(guò)一系列生化反應(yīng)達(dá)到緊膚除皺、嫩膚等美容效果。點(diǎn)陣激光對(duì)皺紋和光老化性皮膚患者有明顯改善皮膚外觀的效果，獲得了絕大多數(shù)患者的好評(píng)[30]。Christophel等[31]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的鉆石磨頭磨削術(shù)相比，點(diǎn)陣二氧化碳激光治療瘢痕患者的恢復(fù)期更短，同時(shí)在術(shù)后的1個(gè)月內(nèi)，接受二氧化碳點(diǎn)陣激光治療的患者更少出現(xiàn)紅斑、水腫、出血等并發(fā)癥。相比機(jī)械磨削術(shù)，此種方法在安全性、恢復(fù)期時(shí)長(zhǎng)上都更有優(yōu)勢(shì)，可以作為更好的手術(shù)替代方式。也有研究發(fā)現(xiàn)，在自體表皮移植治療白癜風(fēng)術(shù)前準(zhǔn)備中，對(duì)表皮進(jìn)行機(jī)械磨削的效果要優(yōu)于激光磨削[32]。激光磨削與皮膚磨削術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)用于相同疾病也各有優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有激光技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療血管性疾病、多種原因所致的色素沉著、紋身、痤瘡、脫毛等，美容激光也憑借前文所述獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，治療范圍逐漸擴(kuò)大。

5? 皮膚磨削術(shù)與化學(xué)剝脫術(shù)

化學(xué)剝脫術(shù)又稱(chēng)化學(xué)換膚，原理與皮膚磨削類(lèi)似，都是一種表淺的皮膚剝脫方式[33]。與后者不同之處在于，前者是利用特定的化學(xué)藥物產(chǎn)生的細(xì)胞毒作用或蛋白質(zhì)溶解作用來(lái)去除表皮甚至部分真皮內(nèi)的皮損。由于對(duì)面部年輕化的效果甚至優(yōu)于激光換膚，近幾年化學(xué)剝脫術(shù)越來(lái)越受到就醫(yī)者的追捧。不同種類(lèi)、不同濃度的藥物起到不同的效果，總體來(lái)說(shuō)化學(xué)剝脫術(shù)根據(jù)剝削層次不同分為淺、中、深三類(lèi)，深度分別可達(dá)到真皮乳頭、網(wǎng)狀層上部、網(wǎng)狀層中部。適用于黃褐斑、色素沉著等多種皮膚疾病[34]。應(yīng)用羥基乙酸換膚比微晶磨削術(shù)能達(dá)到皮膚更深層的結(jié)構(gòu)，治療更深層的皮膚問(wèn)題。Kang等[33]通過(guò)研究對(duì)比不同組別之間的CD34陽(yáng)性的成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞的數(shù)量以及表皮生長(zhǎng)因子水平等因素發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合化學(xué)換膚與表皮磨削的效果比單用二者中任意一個(gè)更好，且同時(shí)可以避免使用過(guò)高濃度化學(xué)藥物。應(yīng)用25%三氯醋酸提前涂抹皮損可以降低磨削的難度，減少并發(fā)癥[20]。對(duì)于很多患者來(lái)說(shuō)，化學(xué)換膚不失為一種安全性高、方便快捷且價(jià)格較能接受的一種治療手段。

6? 總結(jié)與展望

現(xiàn)有的表皮重建方法主要包括上文提到的物理、化學(xué)以及激光等方法。各種皮損局限于表皮及真皮淺層的皮膚疾病，采用皮膚磨削術(shù)治療均可以獲得顯著療效。傳統(tǒng)機(jī)械或砂紙磨削術(shù)是經(jīng)濟(jì)且簡(jiǎn)單易行的操作方式，應(yīng)用于瘢痕、色素性疾病、美容等方面有顯著療效，臨床應(yīng)用廣泛。傳統(tǒng)磨削的具體效果因磨削工具的選擇、磨削頭與皮膚接觸面的壓力、機(jī)械臂的旋轉(zhuǎn)速度以及患者皮損情況等眾多因素的不同而有所不同。皮損磨削的深淺和范圍也很大程度上依賴(lài)于術(shù)者的觀察及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，缺乏精準(zhǔn)性和均勻性，同時(shí)可能對(duì)周邊組織造成磨損，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。微晶磨削對(duì)于較為表淺的皮膚疾病有較好的效果，如除皺、痤瘡后淺表瘢痕等。激光治療在很大程度上改變了上述這些情況，對(duì)于不同深度的疾病，只需通過(guò)選擇特定波長(zhǎng)的激光就可以到達(dá)相應(yīng)的深度，完成理想效果，可控性好。近年來(lái)，化學(xué)換膚以其獨(dú)特的手術(shù)及藥物不能代替的優(yōu)勢(shì)成為皮膚科的熱點(diǎn)，是廣大就醫(yī)者的首選。皮膚磨削術(shù)及其相關(guān)各類(lèi)技術(shù)也都存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)，與其他治療方法聯(lián)用以提高療效、減少并發(fā)癥。從多個(gè)方面入手協(xié)同治療是一種更好的策略，當(dāng)然每種方法更深層次的應(yīng)用也值得進(jìn)一步的研究與探索。

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[收稿日期]2019-12-12

本文引用格式：曹蒙，洪安瀾，王焱，等.皮膚磨削術(shù)在皮膚科的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：16-19.