日記式心理教育在雙相情感障礙緩解期病人中的應(yīng)用效果

楊 娜，喻 紅，章 艷

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川610000）

雙相情感障礙是以情感高漲或低落為主要表現(xiàn)的一類精神系統(tǒng)疾病，具有較高的致殘率、致死率和復(fù)發(fā)率[1-2]。心理教育是雙相情感障礙綜合治療的重要環(huán)節(jié)，可有效預(yù)防情感障礙的發(fā)作[3]。但由于部分病人思維內(nèi)容不暴露，使得個(gè)體化心理教育的開展存在諸多困難，進(jìn)而影響病人癥狀控制及精神康復(fù)[4]。日記式心理教育是指通過醫(yī)護(hù)人員查閱病人日記內(nèi)容，監(jiān)測和記錄其情緒變化，并發(fā)現(xiàn)情緒變化與日常事件的關(guān)聯(lián)，再結(jié)合日記內(nèi)容實(shí)施個(gè)體化心理健康指導(dǎo)的一種教育方案[5]。我科采用日記式心理教育方式對雙相情感障礙緩解期病人開展心理健康指導(dǎo)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月—2018 年4 月我科收治的雙相情感障礙緩解期病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②符合《國際疾病分類》第10 次修訂版（ICD-10）制定的雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③自愿參加本研究并簽署知情同意書；④具備一定的閱讀、書寫和語言表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并強(qiáng)迫癥、嚴(yán)重焦慮等其他精神類疾??；②嚴(yán)重自殺企圖；③雙相情感障礙發(fā)作期；④腦器質(zhì)性病變、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；⑤存在溝通障礙。將2017 年4 月—2017 年9 月收治的60 例病人作為對照組，2017 年10 月—2018 年4月收治的60 例病人作為觀察組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理

1.2.1 對照組 給予精神科常規(guī)護(hù)理，包括疾病知識(shí)、心理護(hù)理、工娛療法、用藥指導(dǎo)等；在院期間做好“三防”工作，即防自殺、防傷人、防自傷；出院時(shí)給予常規(guī)出院指導(dǎo)，囑病人定期回院復(fù)診，持續(xù)6 個(gè)月電話隨訪，每月1 次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予日記式心理教育，具體方法如下。

1.2.2.1 建立護(hù)患關(guān)系，做好前期準(zhǔn)備工作 ①入院初期，責(zé)任護(hù)士增加每日與病人的接觸次數(shù)，主動(dòng)關(guān)心其日常生活所需，運(yùn)用共情技巧引導(dǎo)病人進(jìn)行情感宣泄，獲取病人信任。②向病人發(fā)放日記本和筆，詳細(xì)介紹書寫日記的作用和意義，督促病人養(yǎng)成堅(jiān)持書寫日記的習(xí)慣，并商定獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，讓每位病人為自己的日記本取名，如“平凡之路”“心靈旅程”“我的秘密”等。③指導(dǎo)病人日記的記錄方法和內(nèi)容，每天的日記內(nèi)容包括日常事件、服藥情況、工娛活動(dòng)情況3 個(gè)部分；記錄日常事件時(shí)，將每頁紙分為左右兩半，左側(cè)記錄當(dāng)日所見、所做、所想的事情，右側(cè)記錄這些事情所引發(fā)的個(gè)人感受和應(yīng)對方式；記錄服藥情況時(shí)，要求病人如實(shí)填寫自覺、被動(dòng)服藥或未服藥；記錄工娛活動(dòng)情況時(shí)，要求病人如實(shí)填寫自覺、被動(dòng)參加或未參加，各項(xiàng)活動(dòng)對自身情緒的影響等。④與病人約定每天固定時(shí)間共同查閱、溝通日記內(nèi)容，并協(xié)助其分析、解決問題。

1.2.2.2 實(shí)施日記式心理教育，開展個(gè)體化健康指導(dǎo) ①在征得病人同意后，與病人共同閱讀日記內(nèi)容。剛開始，病人普遍覺得無內(nèi)容可寫，日記內(nèi)容寥寥無幾，責(zé)任護(hù)士給予進(jìn)一步指導(dǎo)，教會(huì)病人如何進(jìn)行書面描述，之后病人的日記內(nèi)容逐漸豐富、完善起來。②引導(dǎo)病人通過書寫日記的方式宣泄情緒，如有病人在日記中寫道“我老公已經(jīng)兩天沒來看我了，肯定是嫌棄我了”“不知道怎么心情就低落起來”等，針對日記內(nèi)容與病人進(jìn)行溝通，了解病人情緒低落的原因和程度，以及采取了哪些應(yīng)對方式。之后，給予支持性鼓勵(lì)，利用病人在日記中寫到的一句話“我生病這些年來，老公對我付出了很多，是我們家的頂梁柱”，以此來引導(dǎo)病人回想一些與家人一起的快樂時(shí)光，緩解其低落情緒；同時(shí)，通過健康指導(dǎo)使病人意識(shí)到自己的負(fù)性情緒和行為表現(xiàn)與精神癥狀存在密切關(guān)聯(lián)，進(jìn)而提高病人對自身疾病的認(rèn)識(shí)；此外，主動(dòng)聯(lián)系病人家屬，向其反映病人近期情況，叮囑其加強(qiáng)對病人的關(guān)心和照護(hù)。當(dāng)天稍晚時(shí)候，病人丈夫來院看望，病人情緒得到明顯改善。③與病人共同查閱日記，分析在遇到應(yīng)激事件時(shí)病人采取了哪些應(yīng)對方式，產(chǎn)生了什么效果，指導(dǎo)病人利用日記進(jìn)行反思，從而建立起正性的應(yīng)對方式。如在指導(dǎo)病人黃女士進(jìn)行日記反思發(fā)現(xiàn)，其在應(yīng)對“丈夫探視不及時(shí)”這一應(yīng)激事件時(shí)的方式是自傷，通過事件分析使得病人明白現(xiàn)有的應(yīng)對方式不足以解決問題，引導(dǎo)病人進(jìn)一步探索正確的應(yīng)對方式，之后病人在日記中寫到“我可以通過畫畫、看電影、書寫日記等方式來平復(fù)心情”。

1.2.2.3 結(jié)合日記管理，開展院外延續(xù)護(hù)理 ①做好出院宣教，告知定期門診復(fù)查的時(shí)間、內(nèi)容，鼓勵(lì)病人出院后堅(jiān)持書寫日記。②每個(gè)月電話隨訪1 次，持續(xù)6 個(gè)月，提醒病人回院復(fù)診，并叮囑其攜帶日記本回醫(yī)院給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查閱。③醫(yī)護(hù)人員通過查閱病人日記，可了解病人情緒、服藥依從性等變化，并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)對方式 分別于入院3 d 內(nèi)及出院后6 個(gè)月時(shí)，采用應(yīng)對方式問卷（Coping Style Questionnaire,CSQ）評價(jià)病人應(yīng)對方式，該問卷包括解決問題（11 個(gè)條目）、自責(zé)（10 個(gè)條目）、求助（9 個(gè)條目）、幻想（10 個(gè)條目）、回避（11 個(gè)條目）、合理化（11 個(gè)條目）6 個(gè)維度，共62 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1 分或0 分，分?jǐn)?shù)越高則代表應(yīng)對能力越差[7]。

1.3.2 病恥感 分別于入院3 d 內(nèi)及出院后6 個(gè)月時(shí)，采用Link 病恥感量表評價(jià)病人病恥感，該量表包括貶低-歧視感知、病恥感應(yīng)對、病恥感情感體驗(yàn)3 個(gè)分量表，其中病恥感應(yīng)對分量表包括退縮、保密、教育、挑戰(zhàn)、分離5 個(gè)維度，病恥感情感體驗(yàn)分量表包括誤解、不同/羞恥2 個(gè)維度，共46 個(gè)條目，各條目均采用4 級(jí)評分法，分?jǐn)?shù)越高則代表病恥感越強(qiáng)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)對方式評分比較 干預(yù)前兩組CSQ 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組CSQ 各維度評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CSQ 評分比較單位：分

表2 兩組干預(yù)前后CSQ 評分比較單位：分

2.2 兩組病恥感評分比較 干預(yù)前兩組Link 病恥感量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組Link 病恥感量表各維度評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Link 病恥感量表評分比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 日記式心理教育可改善雙相情感障礙病人應(yīng)對方式 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后CSQ 各維度評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示相較于常規(guī)護(hù)理，開展日記式心理教育更有利于改善雙相情感障礙病人應(yīng)對方式。應(yīng)對方式是指個(gè)體在面對應(yīng)激事件時(shí)所做出的認(rèn)知行為努力。人格特征是決定應(yīng)對方式的主要因素，不同人格類型的個(gè)體在面對應(yīng)激事件時(shí)所表現(xiàn)出的應(yīng)對策略也不盡相同[9-10]。雙相情感障礙病人多以自我為中心，理解、推測他人觀點(diǎn)的能力較差，故其在面臨應(yīng)激事件時(shí)易產(chǎn)生負(fù)性情緒和歪曲思維，從而產(chǎn)生消極的應(yīng)對方式。日記作為一種記錄方式，具有簡單易行、客觀真實(shí)的特點(diǎn)。首先，通過查閱日記可使醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)了解病人在面臨各類應(yīng)激事件時(shí)所做出的應(yīng)對方式，更好地發(fā)現(xiàn)病人心理活動(dòng)規(guī)律；此外，借助日記開展反思，可讓病人體會(huì)到負(fù)性應(yīng)對方式所帶來的不良后果，進(jìn)而協(xié)助其建立正性的應(yīng)對方式，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化教育[11-12]。

3.2 日記式心理教育可改善雙相情感障礙病人病恥感 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后Link 病恥感量表各維度評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示開展日記式心理教育更有利于改善雙相情感障礙病人病恥感，其效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。病恥感是指個(gè)體因罹患疾病遭受到不公平待遇或社會(huì)歧視進(jìn)而產(chǎn)生的一種內(nèi)心消極體驗(yàn)[13]。劉玉蓮等[14]研究指出，雙相情感障礙病人存在較高的貶低-歧視感知、病恥感情感體驗(yàn)，而病恥感應(yīng)對方式更加消極，且其病恥感特征與抑郁和狂躁發(fā)作密切相關(guān)。因此，降低雙相情感障礙病人病恥感水平是十分必要的。引導(dǎo)病人書寫日記，有助于顯露病人人格特征、人際關(guān)系、情緒問題及心理矛盾，尤其對于抵觸情緒嚴(yán)重、思維欠暴露病人而言，更有利于了解其病恥感的體驗(yàn)和來源，如病恥感主要來源于家庭歧視，可通過開展家屬同步健康教育、持續(xù)家庭隨訪等消除家屬對雙相情感障礙的偏見和歧視；如病恥感主要來源于社會(huì)，則可通過強(qiáng)化心理輔導(dǎo)、加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)作等形式，為病人構(gòu)建和諧、融合的生活環(huán)境。通過開展有針對性的干預(yù)，使病人感受到被關(guān)注和被尊重，進(jìn)而降低其病恥感[15]。

4 小結(jié)

綜上所述，開展日記式心理教育，有助于改善雙相情感障礙緩解期病人應(yīng)對方式，降低其病恥感。護(hù)士能否及時(shí)掌握病人日記信息，客觀地評估病人心理變化，是提高日記式心理教育質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，實(shí)施日記式心理教育對護(hù)士的能力及責(zé)任感提出了更高的要求。