護患互動健康信念模式在預(yù)防住院老年病人跌倒中的應(yīng)用效果

徐永能，黃 巧，盧少萍，許智紅，任曉曉，陳炎麗，彭 閔

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東510080）

跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[1]。英國學(xué)者Lord 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，老年人尤其是85 歲以上的老年人跌倒發(fā)生率高。在我國，老年病人在住院期間跌倒發(fā)生率可高達30%,約占醫(yī)院不良事件的40%，跌倒是老年住院病人在住院期間的主要安全問題[3]，影響病人的身心健康，嚴重者臥床不起甚至導(dǎo)致病人死亡[4]。健康信念模式是用社會心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的重要理論模式，它強調(diào)個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導(dǎo)作用。有學(xué)者運用健康信念模式對住院病人進行防跌倒或墜床的健康教育，研究發(fā)現(xiàn)該模式可減少病人跌倒或墜床次數(shù)[5-6]。但也存在著干預(yù)措施未系統(tǒng)化、評價指標單一等問題，而且在這些研究中，病人多為被動配合的狀態(tài)，跌倒的預(yù)防效果以及病人對跌倒預(yù)防措施的反應(yīng)等均未得到很好的體現(xiàn)。護士作為實施住院病人跌倒預(yù)防健康教育的主要群體，需要一個系統(tǒng)的評價指標來為跌倒預(yù)防提供有效的信息和依據(jù)，從而落實有效的防范措施。因此，本研究將自制的以護理結(jié)局分類為導(dǎo)向的預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標結(jié)合健康信念模式運用于病人防跌倒知信行的健康教育中，以探討該模式對病人防跌倒認知水平和效能的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017 年2 月—2017 年8 月廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所14 個病區(qū)收治的302 例病人為研究對象，對樣本進行編號（001～302），在Excel 中利用隨機數(shù)發(fā)生器產(chǎn)生302 個隨機數(shù)，建立隨機數(shù)字表，將隨機數(shù)字001～151 分為干預(yù)組，隨機數(shù)字152～302分為對照組，選定隨機數(shù)字和組別，按照隨機數(shù)字從小到大排列，根據(jù)標號把對象分配到觀察組和對照組中。納入標準：①年齡80～90 歲的住院病人；②生活部分或完全自理的病人；③入院評估有跌倒風(fēng)險的病人；④病人知情同意。排除標準：①不同意參加或調(diào)查期間外出者；②入院評估無跌倒風(fēng)險的病人；③深昏迷、生活完全不能自理病人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用基本的預(yù)防跌倒干預(yù)措施。①入院當天由責(zé)任護士進行跌倒風(fēng)險評估及一對一的防跌倒宣教，發(fā)放防跌倒宣傳手冊，并將健康宣教內(nèi)容簡化、提煉，盡量使老年人及其家屬能夠理解。②幫助病人熟悉病室環(huán)境及安全設(shè)施，指導(dǎo)并糾正老年人不良的生活方式和行為，規(guī)避或消除環(huán)境中的危險因素。③在老年人跌倒高發(fā)的地點，如衛(wèi)生間設(shè)置安全標識語和警示牌，安裝報警鈴。④對陪護人員或家屬進行防跌倒知識培訓(xùn)。⑤指導(dǎo)病人、陪護人員正確使用輔助用具。⑥制作特殊的防跌倒警示牌，并掛在病人床頭。⑦制定并培訓(xùn)病人跌倒應(yīng)急處理流程。

1.2.2 觀察組 除了采取上述基本的預(yù)防跌倒干預(yù)措施外，主要采用預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標結(jié)合健康信念模式的干預(yù)措施。干預(yù)前準備：①確定干預(yù)方法，根據(jù)病人入院時的跌倒風(fēng)險評估結(jié)果，查閱文獻和專家討論，結(jié)合自制的預(yù)防跌倒質(zhì)量評價體系，確定干預(yù)方法和干預(yù)人員；②成立干預(yù)團隊，由責(zé)任護士、責(zé)任組長和研究者組成；③干預(yù)內(nèi)容培訓(xùn)，干預(yù)前由研究者對責(zé)任護士、責(zé)任組長進行統(tǒng)一培訓(xùn)考核，保證干預(yù)內(nèi)容及方法的一致性。干預(yù)分4 個階段進行。

1.2.2.1 第一階段：評估病人，明確病人存在跌倒的安全問題 入院時責(zé)任護士測評病人的跌倒風(fēng)險，使用老年住院病人預(yù)防跌倒質(zhì)量評價體系評價病人防跌倒知信行水平，并且有針對性地向病人提問，讓病人說出自己的問題所在。提問的內(nèi)容包括：①預(yù)防跌倒的相關(guān)知識，比如助行器具和床欄的使用、鞋襪的選擇、容易增加跌倒的疾病和藥物；②活動的相關(guān)知識，比如能夠進行的適宜活動和活動的時間；③病人防跌倒風(fēng)險認知，對存在潛在跌倒風(fēng)險的確認。

1.2.2.2 第二階段：讓病人了解防跌倒行為的益處，樹立起預(yù)防跌倒的信念 發(fā)放防跌倒知識宣教手冊，明確病人、家屬和陪護人員需要掌握的知識和預(yù)防跌倒的行為，鼓勵病人主動去了解相關(guān)內(nèi)容，對病人的疑惑進行一一解答。由責(zé)任護士進行一對一的防跌倒行為指導(dǎo)，詳細講解步驟和注意事項，使其掌握。另外，針對病人、家屬或陪護人員在防跌倒措施實施中存在的問題和誤區(qū)，與其一起探討解決的方法，增強病人防跌倒的自信心。部分老年病人對跌倒有恐懼心理，特別是有跌倒史的病人[7]，要特別給予病人關(guān)心和支持，用同理心去感受，注重心理護理，向病人、家屬或陪護人員講解焦慮、抑郁和害怕跌倒等負性情緒的危害，喚起老年住院病人的積極情緒，重建預(yù)防跌倒的自信心。評價病人對防跌倒環(huán)境和護士防跌倒指導(dǎo)的滿意度，以及對防跌倒安全措施落實的滿意度。

1.2.2.3 第三階段：采取健康行為，引導(dǎo)病人根據(jù)自身的實際情況來設(shè)定目標，制定個人健康計劃 老年住院病人在了解了跌倒的嚴重性和健康行為的益處后，愿意采取健康行為，護士根據(jù)病人的具體情況，與病人、家屬或陪護人員共同制定健康計劃，制定短期和長期目標。短期目標包括住院期間不發(fā)生跌倒、防跌倒知識增加、防跌倒自信心增長和防跌倒行為的落實；長期目標包括出院后不發(fā)生跌倒、生活質(zhì)量的提升、降低再住院發(fā)生率。首先，由護士講解健康行為，通過圖文并茂或者宣傳短片的形式，時間不超過10 min，持續(xù)3 d，在病人病房電視播放；給病人發(fā)放健康行為執(zhí)行手冊，每天觀察病人的行為，由陪護人員或家屬在行為正確的項目上畫“√”，如“是否執(zhí)行起床三部曲”等；3 d后由護士來評估病人采取預(yù)防跌倒行為的情況，并向責(zé)任組長進行反饋；評估結(jié)束后，與病人交流心得體會，允許病人表達情感及在執(zhí)行健康行為過程中的感受，護士對病人正確的行為給予鼓勵，總結(jié)做得不夠好的地方，最后對照健康計劃，促使病人擔(dān)負起完成目標的責(zé)任，讓病人自愿采取預(yù)防跌倒的健康行為，提高自我效能。同時讓病人對防跌倒措施的指導(dǎo)提出建議，護士將意見匯總，反饋給責(zé)任組長。

1.2.2.4 第四階段（鞏固加強階段）：護士每日督促病人完成計劃的健康行為 入院后1 周再次評估病人的防跌倒效能、防跌倒質(zhì)量和是否發(fā)生跌倒，用預(yù)防跌倒質(zhì)量指標評價體系評估病人的防跌倒認知水平。根據(jù)病人出現(xiàn)的新問題再對計劃進行調(diào)整及補充，每次制定計劃之前均會對之前的內(nèi)容進行評價、檢查、調(diào)整和再計劃，以達到對病人服務(wù)和持續(xù)改進的提升。針對觀察組中依從性較差的病人和有高危跌倒風(fēng)險的病人，除了實行以上的干預(yù)措施外，另外將防跌倒的警示牌上的字加大加粗，字體設(shè)置為醒目的紅色，打印出來，讓責(zé)任護士、護士長、病人、家屬和陪護人員與警示牌合影，加深病人防跌倒的意識。

1.3 評價方法 ①入院時責(zé)任護士詢問病人的一般資料，測評兩組病人的跌倒風(fēng)險、自我跌倒效能及觀察組預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標得分。②入院1 周時再次測評觀察組病人的預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標得分，根據(jù)跌倒相關(guān)評價結(jié)果進行持續(xù)改進。③出院時責(zé)任護士對兩組病人防跌倒效能和觀察組預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標得分進行評價，并評估兩組病人的跌倒情況。

1.4 研究工具

1.4.1 病人一般資料情況表 由研究者在參考相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括性別、受教育程度、年齡、職業(yè)、診斷、住院天數(shù)、過去2 年發(fā)生跌倒次數(shù)等。

1.4.2 老年住院病人預(yù)防跌倒質(zhì)量評價體系 由研究者自行研發(fā)，依據(jù)《護理結(jié)局分類》選擇北美護理診斷“有摔倒的危險”相對應(yīng)的建議結(jié)局，參考相關(guān)文獻及臨床經(jīng)驗，引入到住院老年病人預(yù)防跌倒的質(zhì)量評價體系中，該質(zhì)量評價指標包括一級指標7 項、二級指標29 項。2 輪專家積極系數(shù)均為100%，專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義，第2 輪專家咨詢判斷系數(shù)為0.91，熟悉系數(shù)為0.94，權(quán)威系數(shù)為0.93。所有指標評分范圍為1～5 分，只取整數(shù)，描述或行為正確1 項或以下計0.5 分，2 項計1 分，以此類推，全部正確計5分，分數(shù)越高，病人的防跌倒知信行水平越高。

1.4.3 修改版跌倒效能量表（MFES）[8]MFES 測定老年人進行穿衣、簡單購物等日常活動時對跌倒的自我功效或?qū)Σ话l(fā)生跌倒的自信程度，包括10 項室內(nèi)活動和4 項戶外活動測試，每個項目采用0～10 分的11個等級的評分。該量表的中文版Cronbach's α 系數(shù)為0.977 4，內(nèi)容效度的相關(guān)系數(shù)為0.637～0.926。該量表有的總測試時間僅需5～10 min，對平衡或移動功能低下的老年人跌倒效能評價有參考價值。

1.4.4 Morse 跌倒評估量表[9]由Janiee Morse 于1989 年研制的專門用于測量住院病人跌倒風(fēng)險的量表，包括是否有跌倒史、一個以上醫(yī)學(xué)診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液或使用肝素鎖、步態(tài)及認知狀態(tài)6個條目，總分為0～125 分，得分越高表示跌倒的風(fēng)險越大。量表已被我國學(xué)者引進，具有較好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性，有良好的信度和效度，評測時間2～3 min。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，定量資料用均數(shù)±標準差±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，兩組資料比較采用t 檢驗、χ2檢驗和重復(fù)測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般情況資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后跌倒效能比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后MFES 量表得分比較單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后MFES 量表得分比較單位：分

2.3 兩組病人跌倒發(fā)生率比較（見表3）

2.4 觀察組病人干預(yù)前后預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標比較（見表4）

表4 觀察組病人干預(yù)前后預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標得分比較單位：分

表4 觀察組病人干預(yù)前后預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標得分比較單位：分

①與入院時比較，P＜0.05；②與入院1 周時比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 老年住院病人預(yù)防跌倒認識和行為情況 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組老年住院病人MFES 得分均不高。有研究顯示，影響住院老人跌倒的危險因素主要包括跌倒史、軀體乏力、行動能力差以及服用精神類藥物[10]。本研究中病人年齡較大，較易感到乏力和疲勞，且行動能力逐漸減弱，獲取健康知識的能力不足[11]。跌倒效能是反映預(yù)防跌倒信心的重要指標之一[12]，而有跌倒史的病人跌倒效能較低，跌倒效能低下的老年人在活動時，對不發(fā)生跌倒的信心不足，跌倒可能性大，跌倒風(fēng)險升高[13]。因此，應(yīng)該注重加強對老年住院病人防跌倒知識的健康教育，進行多方面干預(yù)，提高病人防跌倒的認知和能力，從而促進其信念和態(tài)度的轉(zhuǎn)變，最終改善其行為。

3.2 護患互動健康信念模式對病人跌倒效能的影響 害怕跌倒（fear of falling，F(xiàn)OF）反映的是病人在避免跌倒時出現(xiàn)的跌倒自我效能以及自信心的降低，害怕跌倒程度越低，跌倒效能越高[14]。而害怕跌倒的人在老年人中存在比例較大[15]，尤其是有跌倒史的病人，對跌倒的恐懼程度高于一般人，有部分病人為避免跌倒而減少活動，久而久之，就形成了“跌倒、喪失信心、不敢活動、衰弱、更易跌倒”的惡性循環(huán)[16]。健康教育的干預(yù)措施是一種行之有效的方法，可以采取多種形式，有文字、圖畫、影像等[17]。有研究通過加強對老年人防跌倒的健康教育，提高了老年人的活動能力和跌倒效能，有效預(yù)防了病人跌倒[18]。本研究結(jié)果顯示，出院時觀察組MFES 得分明顯高于對照組（P＜0.05）。說明觀察組應(yīng)用的護患互動的健康信念模式是在運用健康信念理論依據(jù)的基礎(chǔ)上，采取形式多樣的分階段式的健康教育。運用健康信念理念讓病人感受到跌倒的嚴重性，采取預(yù)防跌倒行為的益處和迫切性，通過護患互動式的分階段的健康教育讓病人接受健康知識，形成健康理念，自覺采取健康行為。然后運用自制的防跌倒質(zhì)量評價體系評價病人的知識、態(tài)度和行為的改變，同時也讓病人對防跌倒的措施和環(huán)境進行評價，通過不斷的反饋來改進干預(yù)措施。

3.3 護患互動健康信念模式對病人預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標的影響 知-信-行理論提出獲得健康相關(guān)知識和信息是建立積極、正確的信念與態(tài)度，進而改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)，信念和態(tài)度則為行為的改變提供動力[19]。研究表明，提高老年住院病人對預(yù)防跌倒相關(guān)知識的認知，不但能提高其防跌倒的意識，更是防跌倒措施得到落實的前提[20-21]。本研究結(jié)果顯示，出院時觀察組老年住院病人預(yù)防跌倒的相關(guān)知識和對跌倒風(fēng)險的認知水平得分都得到了提升，病人的防跌倒行為得到了改善，說明護患互動健康信念模式能夠改善病人的跌倒認知。本研究中老年住院病人預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標中包含了預(yù)防跌倒相關(guān)知識，如理解助行器具、床欄的正確用法、穿合適的鞋和褲子等；病人活動相關(guān)知識，如活動類型、活動時間等；病人防跌倒認知水平，如確認潛在的風(fēng)險；預(yù)防跌倒行為，如能正確使用床欄、運用輔助工具、穿合適的鞋襪等。護士能夠通過評價體系中量化的評價指標直接或間接了解老年病人的跌倒認知，根據(jù)評估結(jié)果對病人進行針對性的健康教育，不斷強化其正確的健康行為，進而提高老年住院病人預(yù)防跌倒的依從性，預(yù)防病人跌倒的發(fā)生。

3.4 護患互動健康信念模式對預(yù)防病人跌倒的影響 預(yù)防老年人跌倒有很多護理干預(yù)措施，大致可以分為健康教育、用藥干預(yù)、飲食干預(yù)、運動訓(xùn)練、環(huán)境干預(yù)、生活指導(dǎo)、心理干預(yù)等[22]。因為影響跌倒的因素眾多，故對于跌倒的預(yù)防應(yīng)采取多方面綜合措施[23]。而健康教育在防跌倒的干預(yù)中普及率高，易于推廣且有效，有研究表明，其可以使病人獲得正確的健康知識，幫助病人形成防跌倒的健康信念，促進防跌倒健康行為的形成[24-25]。本研究觀察組將護患互動和健康信念模式結(jié)合起來，采取健康教育的形式，全方位對病人的身體、心理、環(huán)境因素、用藥等進行護理干預(yù)，通過護患互動強化信念和行為。

4 小結(jié)

綜上所述，住院老年病人的防跌倒是一項綜合性的、任重而道遠的工作，同時也是全社會的責(zé)任，需要人們加以重視。本研究將護患互動健康信念模式結(jié)合老年住院病人預(yù)防跌倒質(zhì)量評價指標，可靠性較高。研究發(fā)現(xiàn)該模式不僅可以提高病人的跌倒效能和病人跌倒知信行水平，還可為臨床護士長或責(zé)任組長評價責(zé)任護士預(yù)防跌倒的質(zhì)量提供依據(jù)，及時了解目前跌倒預(yù)防護理中存在的問題，促使責(zé)任護士不斷進行改進。