助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式對(duì)孕婦分娩結(jié)局的影響

燕美琴，王 嬌，劉亦娜，張慧君，王凌云，夏春娟

（1.山西省婦幼保健院，山西030013；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)）

2018 年《孕前和孕期保健指南》指出，良好的孕期保健可以改善妊娠結(jié)局，提高自然分娩率，同時(shí)通過(guò)有效產(chǎn)前診斷，可實(shí)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重先天缺陷的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)[1]。孕期保健包括常規(guī)孕期檢查、健康教育及指導(dǎo)兩大主要內(nèi)容，助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式作為孕產(chǎn)婦提供健康指導(dǎo)的新型服務(wù)模式，受到廣泛關(guān)注，目前已在我國(guó)廣東、湖北、山東、上海、北京等地區(qū)開(kāi)展[2]。研究表明，助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式的開(kāi)展對(duì)于改善孕婦心理狀態(tài)、降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義[3]。本研究旨在通過(guò)對(duì)某三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院接受助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式的產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，探討助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式對(duì)孕婦分娩結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年8 月—2018 年8 月在某三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院接受助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式并分娩的產(chǎn)婦1 048例作為觀察組，同期未接受助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式但在該院正規(guī)產(chǎn)前檢查并分娩的產(chǎn)婦1 000例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁プ阍骂^位；產(chǎn)婦分娩時(shí)年齡20～34 歲；妊娠期間無(wú)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠；伴有嚴(yán)重的妊娠合并癥或并發(fā)癥，如嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟等器官系統(tǒng)疾病；胎兒畸形；外院分娩。觀察組產(chǎn)婦年齡（28.39±2.23）歲；孕周（32.14±2.57）周；學(xué)歷：本科及以上442 例，專(zhuān)科508 例，高中及以下98 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡（28.33±3.19）歲；孕周（32.43±1.96）周；學(xué)歷：本科及以上407例，專(zhuān)科492 例，高中及以下101 例。兩組孕婦年齡、學(xué)歷、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)產(chǎn)前檢查完成后，在孕婦學(xué)校接受孕期常規(guī)指導(dǎo)，包括孕期營(yíng)養(yǎng)與飲食、休息與活動(dòng)、分娩方式選擇及注意事項(xiàng)等，以口頭宣教為主。

1.2.2 觀察組 以該院助產(chǎn)士門(mén)診為研究場(chǎng)所，由6名具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)，且職稱(chēng)在主管護(hù)師及以上的高年資助產(chǎn)士輪流出診。產(chǎn)婦在孕期檢查期間完成常規(guī)檢查項(xiàng)目后轉(zhuǎn)助產(chǎn)士門(mén)診進(jìn)行健康咨詢，助產(chǎn)士根據(jù)其咨詢的問(wèn)題，給予相應(yīng)的體格檢查、健康宣教，同時(shí)輔以資料宣傳、視頻講解及產(chǎn)房參觀等。

1.2.2.1 孕期飲食指導(dǎo) 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院2009 年針對(duì)不同孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）的健康孕婦制訂了適宜的孕期體重增長(zhǎng)范圍[4]，具體為孕前BMI＜18.5 kg/m2、18.5～＜25.0 kg/m2、25.0～30.0 kg/m2、＞30.0 kg/m2的孕婦，孕期適宜的增重范圍分別為12.5～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg、5.0～9.0 kg。助產(chǎn)士協(xié)助孕婦根據(jù)孕前體重計(jì)算BMI，告知體重控制不佳產(chǎn)生的不良后果，可能會(huì)導(dǎo)致妊娠期糖尿病、高血壓及巨大兒等，并結(jié)合其飲食習(xí)慣，推薦健康的食譜。同時(shí)告知孕婦要養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，掌握適宜運(yùn)動(dòng)方式及頻率，將良好的飲食習(xí)慣與健康的運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合，可以更好地管理孕期體重[5]。

1.2.2.2 分娩知識(shí)宣教 通過(guò)PPT 講解、視頻觀看、發(fā)放宣傳冊(cè)及由良好分娩體驗(yàn)的產(chǎn)婦向孕婦分享經(jīng)驗(yàn)等多元化的方式，向孕婦傳遞分娩知識(shí)。通過(guò)科普節(jié)目、PPT 等形式對(duì)不同分娩方式的過(guò)程、機(jī)制及利弊進(jìn)行詳細(xì)講解，鼓勵(lì)孕婦選擇經(jīng)陰道自然分娩，同時(shí)介紹有關(guān)自由體位分娩的相關(guān)知識(shí)，包括自由體位的類(lèi)型、優(yōu)勢(shì)，并以視頻輔導(dǎo)與實(shí)踐演練相結(jié)合，使孕婦更形象地接納自由體位，并將其運(yùn)用于分娩過(guò)程中[6]。指導(dǎo)孕婦學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)分娩疼痛的方法，如拉瑪澤呼吸法，必要時(shí)向孕婦宣教有關(guān)藥物鎮(zhèn)痛的方法，解釋孕婦對(duì)于藥物鎮(zhèn)痛有效性與安全性的疑惑，幫助其在產(chǎn)時(shí)更好地應(yīng)對(duì)分娩疼痛；孕36 周以后協(xié)助孕婦填寫(xiě)分娩計(jì)劃書(shū)，可以增加孕婦的自我效能感，使其更加積極地應(yīng)對(duì)分娩[7]。

1.2.2.3 心理保健 積極樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)于促進(jìn)自然分娩具有重要作用，孕婦可以同家屬一起參與助產(chǎn)士門(mén)診服務(wù)，鼓勵(lì)其積極表達(dá)內(nèi)心的焦慮與恐懼，耐心傾聽(tīng)，給予專(zhuān)業(yè)的心理輔導(dǎo)，如正念減壓療法等，幫助其樹(shù)立信心，關(guān)注自己，以積極的狀態(tài)應(yīng)對(duì)分娩[8]。

1.2.2.4 產(chǎn)房參觀 咨詢結(jié)束后，助產(chǎn)士可以帶領(lǐng)孕婦到產(chǎn)房參觀，介紹環(huán)境、分娩經(jīng)過(guò)，教會(huì)孕婦如何使用分娩球、分娩車(chē)及使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)，減少孕婦對(duì)于分娩環(huán)境的陌生感。

1.2.2.5 其他注意事項(xiàng) 包括分娩用物的準(zhǔn)備、住院流程、產(chǎn)褥期及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo) 收集產(chǎn)婦資料,對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的一般資料、結(jié)局資料采用統(tǒng)一的病案登記表錄入。①產(chǎn)婦結(jié)局：包括分娩方式、分娩鎮(zhèn)痛率、產(chǎn)后2 h 出血率（出血量＞500 mL）、會(huì)陰損傷率。②新生兒結(jié)局：新生兒5 min Apgar 評(píng)分≥8 分例數(shù)、新生兒巨大兒發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 單位：例（%）

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組新生兒結(jié)局比較比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式有利于促進(jìn)自然分娩 妊娠與分娩是人類(lèi)繁衍后代的自然過(guò)程，選擇正確的分娩方式對(duì)母嬰健康有著重要的影響。分娩方式包括經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)兩種，與經(jīng)陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)雖可在關(guān)鍵時(shí)刻拯救母嬰生命，但其在多個(gè)方面比陰道分娩更具有危險(xiǎn)性，包括產(chǎn)婦死亡、子宮緊急切除、產(chǎn)后出血、手術(shù)損傷及對(duì)產(chǎn)婦的心理影響等方面。同時(shí)，隨著我國(guó)“二孩”政策的全面開(kāi)放，實(shí)施非醫(yī)學(xué)指證剖宮產(chǎn)會(huì)增加剖宮產(chǎn)后再妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[9]，如瘢痕子宮再次手術(shù)盆腔粘連、子宮破裂、胎盤(pán)異常種植等。2018 年9 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)婦幼健康司發(fā)布的《全國(guó)婦幼健康分析報(bào)告》[10]指出，目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率為44.53%，其中，無(wú)醫(yī)學(xué)指證的剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)率的24.6%，超過(guò)WHO 推薦的剖宮產(chǎn)率不得高于15%的警戒線[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組自然分娩率(73.00%)、分娩鎮(zhèn)痛率（34.35%）高于對(duì)照組(53.80%、22.00%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與冉秀文等[12]研究結(jié)果相似。社會(huì)因素影響妊娠期孕婦選擇剖宮產(chǎn)的主要因素，包括孕婦知識(shí)缺乏、自我效能不足等，實(shí)施助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式，對(duì)孕晚期女性進(jìn)行分娩知識(shí)宣教，可使孕婦充分認(rèn)識(shí)不同分娩方式的利弊及分娩過(guò)程，了解分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，增加孕婦的自控感及自我效能，緩解其焦慮、抑郁情緒，使其更加積極地應(yīng)對(duì)分娩。

3.2 助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式有利于改善孕婦孕期保健行為，降低巨大兒發(fā)生率及會(huì)陰損傷率 《孕前和孕期保健指南（2018）》推薦針對(duì)低危孕婦產(chǎn)前檢查次數(shù)應(yīng)為7～11 次，系統(tǒng)的高質(zhì)量的產(chǎn)前檢查和孕期健康指導(dǎo)，可以及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估孕婦和胎兒的情況，確定分娩時(shí)機(jī)和分娩方式，保障母嬰健康[1]。而據(jù)國(guó)家第5 次衛(wèi)生健康服務(wù)分析報(bào)告顯示，我國(guó)5 次及以上的產(chǎn)前檢查率為69.1%，依據(jù)輔助檢查結(jié)果來(lái)判斷孕婦健康狀態(tài)，缺乏針對(duì)性指導(dǎo)及服務(wù)是造成此種局面的主要原因，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦保健依從性差，難以糾正不良的孕期行為，從而導(dǎo)致孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快、過(guò)多，由此產(chǎn)生一系列的母嬰合并癥及并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、巨大兒、新生兒低血糖等[13]。助產(chǎn)士主導(dǎo)的健康管理模式可以對(duì)不同的孕婦、不同的孕周進(jìn)行有針對(duì)性的咨詢及培訓(xùn)，同時(shí)可以將服務(wù)擴(kuò)展到孕前、產(chǎn)后等重要階段，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性的助產(chǎn)服務(wù)，如孕期體重控制的宣教、盆底功能康復(fù)鍛煉等[14]，改善孕期保健行為，糾正不良的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，達(dá)到有效降低巨大兒及會(huì)陰損傷的發(fā)生率的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組巨大兒發(fā)生率(4.01%)低于對(duì)照組(9.80%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與郭霞等[15]研究結(jié)果相似。