地佐辛聯(lián)合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者麻醉效果及術(shù)后躁動(dòng)的影響

趙晨璐，孫 婷，李 林，張國(guó)慶

(駐馬店市中心醫(yī)院麻醉科，駐馬店 463000)

乳腺癌(breast cancer)是全球最常見的女性惡性腫瘤，統(tǒng)計(jì)顯示2012年全球乳腺癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別約170萬(wàn)和52萬(wàn)，我國(guó)占比分別為11.2%和9.2%[1-2]。手術(shù)治療在乳腺癌治療中占有重要地位，其中根治術(shù)為現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可明顯提高患者生存率和生存期，但術(shù)后疼痛、應(yīng)激、并發(fā)癥等問(wèn)題也會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量造成不利影響。因此，圍術(shù)期麻醉和疼痛管理已逐漸受到學(xué)術(shù)界重視[3]。目前常用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，其中地佐辛、帕瑞昔布等鎮(zhèn)痛效果已獲得證實(shí)且藥物毒副作用相對(duì)較少，因而在臨床應(yīng)用較為廣泛[4]。代坤吾等[5]研究表明，地佐辛對(duì)乳腺癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼且耐受性良好，但容易延遲麻醉蘇醒時(shí)間。因此，對(duì)于如何提升手術(shù)患者麻醉效果并減少不良反應(yīng)仍有較大空間。本研究主要探討地佐辛聯(lián)合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者麻醉效果及術(shù)后躁動(dòng)的影響，為提高乳腺癌患者圍術(shù)期麻醉和疼痛管理水平提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年6月我院擬擇期行根治術(shù)治療的76例乳腺癌患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，各38例。觀察組年齡37～64歲，平均(52.34±8.71)歲；國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期[6]為Ⅱ期者21例、Ⅲ期17例。對(duì)照組年齡39～62歲，平均(51.96±8.47)歲；UICC臨床分期為Ⅱ期者18例、Ⅲ期20例。兩組基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床確診為乳腺癌患者。② 年齡18～65歲。③ 臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期。④ 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。⑤ 患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 乳腺癌治療后復(fù)發(fā)患者。② 伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或凝血功能障礙者。③ 伴酒精或鎮(zhèn)痛藥物依賴者。

1.2 研究方法

兩組患者術(shù)前完善相關(guān)檢查并向患者交代手術(shù)和麻醉相關(guān)流程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，待患者了解后簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。兩組患者均采用靜吸全麻，進(jìn)入手術(shù)室后仔細(xì)進(jìn)行三方安全核查，建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，以6 L/min吸氧3～5 min后開始誘導(dǎo)麻醉。方案為依次緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.35 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，患者意識(shí)消失后行面罩加壓給氧3～5 min 后行氣管插管并連接呼吸機(jī)。麻醉維持方案為微量泵持續(xù)泵注丙泊酚及瑞芬太尼，藥物濃度分別為4～5 mg/(kg·h)和0.15～0.3 μg/(kg·min)，術(shù)中行腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，使患者術(shù)中BIS維持在45～55。七氟烷吸入1.5%～2%，并于術(shù)前30 min降至1%，手術(shù)結(jié)束后停止吸入七氟烷和停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼，并采用4 L/min新鮮氧氣沖洗麻醉劑。術(shù)前30 min靜脈注射舒芬太尼 5 μg、托烷司瓊5 mg，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)生給予0.375%羅哌卡因20 ml對(duì)手術(shù)及引流切口行局部浸潤(rùn)麻醉，送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇。觀察組在上述常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射地佐辛0.1 ml/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

生命體征：記錄兩組拔管(氣管插管)即刻及拔管后10 min、30 min、60 min時(shí)兩組患者的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)水平。② 疼痛評(píng)分：采用視覺模擬法(VAS)評(píng)估兩組患者術(shù)后1 h、6 h、12 h及24 h時(shí)的疼痛程度，總分0～10分：0分：無(wú)疼痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：疼痛可忍受但影響睡眠；7～10分：疼痛劇烈，難以忍受。③ Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[7]：拔管后即刻進(jìn)行評(píng)估，總分1～6分：1分：煩躁不安；2分：睜眼、安靜，可合作；3分：嗜睡，對(duì)命令及聲音等刺激產(chǎn)生反應(yīng)；4分：睡眠狀態(tài)，大聲刺激可喚醒；5分：對(duì)大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：深度睡眠，無(wú)法喚醒。其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。④ 躁動(dòng)評(píng)估：采用RSS躁動(dòng)分級(jí)評(píng)估兩組患者在PACU中躁動(dòng)程度，其中0級(jí)為安靜合作；1級(jí)為輕度躁動(dòng)，受吸痰等刺激發(fā)生肢體躁動(dòng)或間斷呻吟；2級(jí)為無(wú)刺激時(shí)肢體躁動(dòng)伴持續(xù)呻吟；3級(jí)為劇烈掙扎、喊叫或試圖拔出各種引流管，需用外力按壓四肢[8]。⑤ 不良反應(yīng)：觀察兩組患者術(shù)后呼吸抑制、嗆咳、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉后生命體征

拔管后兩組HR、SBP及DBP先升高后降低，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP及DBP均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；RR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表1和圖1。

表1 兩組麻醉后生命體征比較

與手術(shù)結(jié)束時(shí)相比，a：P<0.05；與拔管即刻相比，b：P<0.05；與拔管后10 min相比，c：P<0.05；與拔管后30 min相比，d：P<0.05；與對(duì)照組相比，e：P<0.05

圖1 兩組麻醉后生命體征比較

2.2 術(shù)后疼痛情況

兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分逐漸降低，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且相同時(shí)間點(diǎn)觀察組VAS評(píng)分高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2和圖2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較分

與術(shù)后1 h相比，a：P<0.05；與術(shù)后6 h相比，b：P<0.05；與術(shù)后12 h相比，c：P<0.05

圖2 兩組術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分比較

2.3 麻醉后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及躁動(dòng)情況

觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，躁動(dòng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3和圖3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組麻醉蘇醒后不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖4和表4。

表3 兩組麻醉后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及躁動(dòng)情況比較 n=38，n(%)

圖3 兩組麻醉后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及躁動(dòng)情況比較

圖4 兩組麻醉蘇醒后不良反應(yīng)發(fā)生情況

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n=38，n(%)

3 討論

疼痛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受傷害性刺激后興奮而產(chǎn)生的主觀感覺或不良情感。乳腺癌改良根治術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大且常涉及腋窩淋巴結(jié)清掃，造成術(shù)后嚴(yán)重疼痛，增加患者應(yīng)激反應(yīng)水平，導(dǎo)致各器官系統(tǒng)功能異常和并發(fā)癥發(fā)生；還可引起患者焦慮、恐懼等不良情緒，影響患者術(shù)后康復(fù)速度和生活質(zhì)量[9]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念近年來(lái)發(fā)展迅速，已成為現(xiàn)階段外科手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，其主要內(nèi)容為在圍術(shù)期采用有效鎮(zhèn)痛方法減輕患者疼痛，減少應(yīng)激和并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后身心健康并降低醫(yī)療成本，是非常有效的圍術(shù)期疼痛管理方法[10]。

超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)概念最初由Crle在21世紀(jì)初提出，是一種利用外周神經(jīng)阻滯減少全麻鎮(zhèn)痛不全時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷造成的傷害性刺激傳入中樞，防止脊髓或大腦皮層疼痛中樞持續(xù)敏化，抑制CNS興奮產(chǎn)生疼痛[11]。本研究中，術(shù)前靜脈注射地佐辛即為根據(jù)超前鎮(zhèn)痛原理在患者受到傷害刺激前阻斷沖動(dòng)傳入，從而減輕術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)水平。付葵等[12]的研究表明，地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于乳腺癌改良根治術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果良好且不增加患者心血管不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組患者拔管即刻及拔管后10 min、30 min、60 min時(shí)HR、SBP及DBP均低于對(duì)照組，術(shù)后1 h、6 h、12 h及 24 h 時(shí)疼痛程度VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛可有效減輕乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，有利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和減少心肺并發(fā)癥發(fā)生。兩組麻醉后各時(shí)間RR均無(wú)明顯差異，其原因可能為地佐辛容易引起呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過(guò)深，其作用正好與應(yīng)激反應(yīng)所致RR加快相反，兩者共同作用導(dǎo)致患者RR未發(fā)生明顯變化。地佐辛為阿片類受體混合激動(dòng)-拮抗劑，可完全激活κ受體及部分μ受體，且對(duì)δ受體作用很弱，因而其鎮(zhèn)痛效果明顯且引起呼吸抑制作用較輕；同時(shí)可降低胃腸道不適、藥物依賴及煩躁焦慮感發(fā)生率，減少患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生[13-14]。

術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚，推測(cè)可能是由于術(shù)后麻醉藥物對(duì)中樞抑制作用減弱，但其殘余效果仍可對(duì)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮層造成影響，導(dǎo)致CNS功能未全部恢復(fù)，對(duì)外界刺激發(fā)生異常反應(yīng)[15]。研究表明，術(shù)后躁動(dòng)常發(fā)生于拔管后15 min左右，主要表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)不安、定向障礙和血流動(dòng)力學(xué)異常，可增加心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并使氣道壓力升高，肺通氣量降低，造成機(jī)體代謝障礙，從而延緩患者術(shù)后康復(fù)速度[16]。臨床上常采用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥抑制患者麻醉蘇醒期間躁動(dòng)發(fā)生，地佐辛鎮(zhèn)痛效果已獲得臨床普遍認(rèn)可。高燕鳳等[17]研究證實(shí)，地佐辛術(shù)前給藥可降低腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者躁動(dòng)發(fā)生率和應(yīng)激反應(yīng)水平，且臨床效果優(yōu)于芬太尼。本研究中觀察組患者蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，且躁動(dòng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組。其機(jī)制可能為地佐辛可抑制患者麻醉恢復(fù)期痛覺過(guò)敏，其鎮(zhèn)痛效果顯著，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；同時(shí)地佐辛對(duì)呼吸及消化系統(tǒng)不利影響水平較低，可減少傷害性刺激對(duì)CNS刺激，從而減少躁動(dòng)發(fā)生；此外，還有學(xué)者推測(cè)與地佐辛鎮(zhèn)靜作用可減輕中樞對(duì)有害刺激不適感有關(guān)[18]。但本研究中觀察組鎮(zhèn)靜效果滿意，未見過(guò)度鎮(zhèn)靜情況發(fā)生。以上均表明采用地佐辛聯(lián)合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛可有效抑制乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生。本研究比較兩組患者麻醉后不良反應(yīng)可見觀察組呼吸抑制、嗆咳和頭暈發(fā)生率高于對(duì)照組，惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛用于乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期處理，安全性良好。

綜上，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因用于乳腺癌改良根治術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛可有效提升鎮(zhèn)痛效果，降低麻醉蘇醒期間躁動(dòng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。