某院門診中成藥3600張?zhí)幏綉?yīng)用分析

樊銳敏

(河南省平頂山市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，平頂山 467099)

中成藥因療效好、不良反應(yīng)小而深得臨床醫(yī)生和患者青睞，用量逐年增加，但也存在一些隱患，不合理使用現(xiàn)象屢有發(fā)生[1]，輕則影響治療效果，重則威脅生命安全。因此，加強(qiáng)中成藥處方管理，進(jìn)而提升患者臨床用藥的安全性，具有至關(guān)重要的意義[2]。本文通過對(duì)我院2018年門診中成藥處方進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)、研究分析，找出不合理處方產(chǎn)生的原因，為指導(dǎo)臨床合理使用中成藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

從我院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS)中隨機(jī)抽取2018年門診中成藥處方3600張(每月300張)，其中女性患者處方2002張，男性1558張，女性患者處方較多。

1.2 分析方法

參照中成藥藥品說明書、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]以及《處方管理辦法》，將3600張?zhí)幏綐颖局饛垖彶?、點(diǎn)評(píng)整理、歸類統(tǒng)計(jì)，不合理處方按照不規(guī)范處方、用藥不當(dāng)處方、超常處方，制成Excel表格，然后計(jì)算分析。

2 結(jié)果

2.1 處方數(shù)量

按照開具中成藥處方數(shù)量排序，兒科排名第1，占總處方的比例為19.56%，中醫(yī)科排名第7，占總處方的比例為5.19%。中成藥處方量排名前10名的科室見表1。

表1 中成藥處方量排名前10名的科室

2.2 處方中的中成藥品種數(shù)

單開1種中成藥的處方最多，共2664張，所占比例為74.00%；聯(lián)開2種中成藥的處方588張，所占比例為16.33%；開具3種中成藥的處方有203張，所占比例為5.64%；4種中成藥聯(lián)用的處方有143張，所占比例為3.97%；5種中成藥聯(lián)用處方2張，所占比例為0.06%。

2.3 處方質(zhì)量

點(diǎn)評(píng)分析的3600張樣本處方中，合理處方3032張，占處方總數(shù)的84.22%；不合理處方有568張，占處方總數(shù)的15.78%。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不當(dāng)處方和超常處方三種情況，其中用藥不當(dāng)處方占比較大，以用法用量不當(dāng)、重復(fù)用藥多見；不規(guī)范處方以臨床診斷書寫不全、處方內(nèi)容缺項(xiàng)、幼兒年齡不精確等多見(見表2)。

表2 不合理處方分類

2.3.1不規(guī)范處方

本院門診已經(jīng)全面實(shí)行電子處方，書寫不規(guī)范、字體潦草、字跡不清的情況得到有效根治。本次抽查到的154張不規(guī)范處方中，處方內(nèi)容缺項(xiàng)、無診斷或診斷不規(guī)范所占比例較大，具體分析如下。① 處方內(nèi)容缺項(xiàng)：有的處方?jīng)]有姓名或在姓名一欄打了個(gè)“0”“?！钡葦?shù)字或符號(hào)，還有的處方存在缺少門診號(hào)及藥師未簽名等現(xiàn)象。② 處方類型不正確：如醫(yī)生開具解郁丸時(shí)，錯(cuò)誤選擇帶有“精二”標(biāo)識(shí)的專用處方。③ 幼兒年齡書寫不精確：有的新生兒(28天以內(nèi))處方未寫明天數(shù)，嬰幼兒年齡也存在沒有寫明月數(shù)的情況。④ 處方無診斷或診斷書寫不全：無臨床診斷的處方占不合理處方的比例為5.81%，臨床診斷書寫不規(guī)范的處方占不合理處方的比例為10.21%，如臨床診斷填寫為“體檢”“感冒”“中風(fēng)”等，其中無中醫(yī)診斷證型的居多。⑤ 醫(yī)生、藥師簽名不清晰：我院處方實(shí)行電子簽名，醫(yī)生在錄入簽名時(shí)，存在不認(rèn)真書寫的現(xiàn)象，導(dǎo)致簽名模糊不清；藥師簽名也有不清晰的情況。

2.3.2用藥不當(dāng)處方

用藥不當(dāng)處方共計(jì)353張，占不合理處方數(shù)的62.15%，其中用法用量不當(dāng)處方占比最大，具體分析如下。

① 用法用量不當(dāng)：如速效救心丸用于心絞痛患者，用法應(yīng)為含服，為的是快速起效，迅速緩解心絞痛，而處方中用法是口服，速效救心丸單純口服會(huì)影響吸收速度和生物利用度[4]。用量不當(dāng)分為劑量過大、劑量過小、用藥頻率不對(duì)等情況。如強(qiáng)骨膠囊正確用量為1次l粒，1日 3次，處方開具為1次3粒，1日3次。強(qiáng)骨膠囊可致便秘，用量過大，更易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。香砂養(yǎng)胃丸說明書用量為1次9 g，1日2次，處方開具為1次9 g，1日3次。處方用量不當(dāng)分析主要因素或?yàn)獒t(yī)師不認(rèn)真或?qū)λ_藥品不熟悉導(dǎo)致劑量錄入有誤；或?yàn)閮和_藥時(shí)未根據(jù)患兒的年齡和體質(zhì)調(diào)整用量；或認(rèn)為中成藥藥性平和，從而加大劑量，以追求更好療效。

② 重復(fù)用藥：含有相同成分、功效相似的中成藥原則上不宜疊加使用，如蒲元聯(lián)合胃膠囊和元胡胃舒片使用治療胃潰瘍、胃炎，兩藥均含有香附、延胡索，均能理氣和胃，制酸止痛；蒲地藍(lán)口服液聯(lián)合復(fù)方雙花片治療咽炎，兩者都含有板藍(lán)根，均能清熱解毒，利咽消腫；至靈膠囊聯(lián)合金水寶片用于補(bǔ)腎益氣，兩藥均含有同一種成分冬蟲夏草[6]。這樣聯(lián)合使用，不但起不到協(xié)同作用，造成藥品的浪費(fèi)，還會(huì)因?yàn)橄嗤幬秳┝坷奂佣黾硬涣挤磻?yīng)發(fā)生幾率。

③ 聯(lián)合用藥不當(dāng)：偶見含有相反、相畏禁忌的中成藥聯(lián)用，如大活絡(luò)丸與川貝枇杷露聯(lián)用，兩藥的組成中有相反的藥物，大活絡(luò)丸中含有反川貝、半夏的附子；蘇合香丸和膽寧片聯(lián)用，蘇合香丸方中含有丁香，膽寧片中含有郁金，兩藥聯(lián)用也犯了丁香畏郁金的配伍禁忌。還有的處方開具的藥物存在應(yīng)該規(guī)避的相互作用，如橘貝半夏顆粒(含有麻黃)與降壓藥復(fù)方羅布麻片以及擴(kuò)張血管的速效救心丸聯(lián)用；含朱砂的安宮牛黃丸與含有溴離子或碘離子的消癭五海丸、內(nèi)消瘰疬丸聯(lián)用，都屬于不能出現(xiàn)的配伍禁忌。

④ 適應(yīng)證不當(dāng)：從表2可以看出，適應(yīng)證不當(dāng)處方占不合理處方的4.58%，主要表現(xiàn)在功能主治與臨床診斷不相符。辨證論治是中醫(yī)的精髓，因此中成藥的使用也要遵循中醫(yī)辨證治療的思維，才能規(guī)范合理[7]。例如某患兒，女，3歲10個(gè)月，診斷為燥熱咳嗽，處方卻開具治療風(fēng)寒咳嗽的小青龍合劑；又如虛火牙痛開具黃連上清丸，而黃連上清丸是治風(fēng)火牙痛的常用藥；還有臨床診斷為小腿骨折，處方開具卻為金天格膠囊，該藥主要作用是健骨，用于腰腿疼痛、骨質(zhì)疏松等癥，不具有活血化瘀、接骨療傷的功能，不適于骨折的治療[8]。

2.3.3超常處方

大處方現(xiàn)象主要出現(xiàn)在慢性病患者中，如腦心通膠囊、參松養(yǎng)心膠囊等需要經(jīng)常服用的藥品，為了減少頻繁來醫(yī)院開藥的麻煩，患者常常要求醫(yī)生多開，致使處方開具用量嚴(yán)重超出說明書用量。

3 討論

通過以上分析不難看出，本院中成藥應(yīng)用涉及很多科室，覆蓋臨床主要病種，不合理應(yīng)用現(xiàn)象各異。針對(duì)本院在使用中成藥過程中存在的實(shí)際問題，提出以下改進(jìn)意見。

3.1 提升西醫(yī)師的中醫(yī)中藥知識(shí)水平

中成藥的使用是根據(jù)中醫(yī)理論，針對(duì)某種癥狀或病癥，因此開具中成藥處方時(shí)，要辨病辨證選擇藥品[9]。從表1可以看出，我院絕大部分中成藥是西醫(yī)師開出的，而西醫(yī)醫(yī)師不太了解辨證施治、性味歸經(jīng)等中醫(yī)藥理論知識(shí)，再加上中成藥品種繁多，處方組成又相對(duì)復(fù)雜，以至于出現(xiàn)診斷與用藥不符、含同種藥物的不同中成藥并開、存在配伍禁忌等情況。2019年7月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》，第三條工作要求中強(qiáng)調(diào)：中醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等，遵照中醫(yī)辨證施治原則開具中藥處方；其他醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過至少1年的系統(tǒng)培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)，并經(jīng)過考核合格后，取得準(zhǔn)入資格，方可開具中成藥處方。我院積極響應(yīng)，已經(jīng)著手制定西醫(yī)師的中醫(yī)藥技能培訓(xùn)計(jì)劃，規(guī)定優(yōu)先培訓(xùn)中成藥處方量大的兒科、婦科、心內(nèi)科等科室的醫(yī)生，并把中成藥的合理應(yīng)用作為績效考核的重要指標(biāo)。

3.2 強(qiáng)化藥師專業(yè)素質(zhì)教育

中藥師在合理用藥、藥品監(jiān)督管理、用藥咨詢等方面起著至關(guān)重要的作用，由于不少藥師缺乏中醫(yī)藥知識(shí)的深厚積淀，無法為患者提供正確的用藥劑量、給藥方法等確切的專業(yè)指導(dǎo)[10]。因此藥師要不斷地學(xué)習(xí)和強(qiáng)化中藥知識(shí)，熟練掌握中成藥的處方組成、功能主治、用法用量等，并認(rèn)真審核處方，發(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，第一時(shí)間與醫(yī)生聯(lián)系溝通，及時(shí)糾正；用藥交代時(shí)要向患者說明藥物的用法用量、使用注意事項(xiàng)等，以達(dá)到合理、安全用藥的目的。此外，藥師還應(yīng)隨機(jī)或定期抽查門診中成藥處方，加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止不合理用藥現(xiàn)象，從而提高處方質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

3.3 加強(qiáng)臨床中藥師的培養(yǎng)

隨著科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展勢(shì)不可擋，新劑型、新品種層出不窮，用藥的復(fù)雜性也越來越高。臨床藥師能最大限度地保證臨床用藥的科學(xué)、規(guī)范、合理、安全，因此中藥師走向臨床，和醫(yī)生高度配合，勢(shì)在必行。目前我院還沒有臨床中藥師，存在著人才嚴(yán)重匱乏的問題。現(xiàn)階段除了積極培養(yǎng)自己的臨床中藥師外，還應(yīng)當(dāng)加大針對(duì)高水平人才的福利投入，完善人才引進(jìn)制度，制定合理的人才招攬計(jì)劃，積極引進(jìn)人才，并提高人才專業(yè)知識(shí)培養(yǎng)和再教育水平。

3.4 積極推進(jìn)處方前置審核

電子處方的普及，給醫(yī)生、藥房和患者帶來了很大便利，但也存在一些問題。醫(yī)生開完處方直接扣費(fèi)，缺少藥師審核這一環(huán)節(jié)，就會(huì)出現(xiàn)患者到藥房取藥時(shí)，藥師發(fā)現(xiàn)處方問題，要先退費(fèi)，然后醫(yī)生重新開具正確處方，這樣的流程給患者、醫(yī)生、藥師帶來了很多麻煩。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的最新規(guī)定要求所有處方必須經(jīng)過二次審核后才能進(jìn)入藥品調(diào)配環(huán)節(jié)，處方前置審核可以在一定程度上規(guī)避事前及事后的用藥風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)合理用藥。引進(jìn)現(xiàn)代軟件技術(shù)并建立處方前置審核系統(tǒng)是推進(jìn)藥學(xué)信息化的關(guān)鍵一步，在此過程中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確各部門責(zé)任，做好軟件系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)，同時(shí)建立信息化網(wǎng)絡(luò)，在技術(shù)層面上規(guī)范中成藥的使用，比如功效相同或類似的中成藥只能開一種，存在“十九畏十八反”中藥配伍禁忌的應(yīng)限制開方，以及單種藥物的限量設(shè)置、跨科室處方限量設(shè)置等。

3.5 切斷藥品企業(yè)的營銷鏈條

在高比例回扣的刺激下，中成藥深受臨床青睞，也激發(fā)了其市場(chǎng)年復(fù)合增長率超10%的增長速度。截至2018年，我國僅中成藥的銷售收入超8000億元，醫(yī)藥企業(yè)過度營銷是導(dǎo)致中成藥應(yīng)用不合理的經(jīng)濟(jì)根源所在，因此應(yīng)從根源處遏制腐敗行為，對(duì)藥物鏈上的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行認(rèn)真審查，監(jiān)督到位，責(zé)任到人，徹底清除導(dǎo)致處方不合理的經(jīng)濟(jì)刺激因素，凈化醫(yī)藥市場(chǎng)。

4 結(jié)論

中成藥作為藥中的“萬金油”，在臨床上的濫用情況不容忽視，因此加強(qiáng)中成藥處方管理、規(guī)范中成藥使用，是擺在我們面前的突出問題。為此，醫(yī)院要制定對(duì)醫(yī)生定期培訓(xùn)和考核的制度，并建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，以考促學(xué)，不斷提高醫(yī)師的中醫(yī)藥知識(shí)水平。同時(shí)，醫(yī)院要注重加強(qiáng)中藥師隊(duì)伍建設(shè)，使中藥師不斷更新和豐富專業(yè)知識(shí)，并積極參與臨床實(shí)踐[11]，充分做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。藥房還要盡快推行處方前置審核，實(shí)時(shí)攔截不合格的處方，提高處方合格率，減少和避免用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。此外，健全處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)配伍用藥、用法用量、適應(yīng)證等合理性進(jìn)行全院性點(diǎn)評(píng)[12]，并定期以簡報(bào)形式公示處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，加強(qiáng)中成藥合理使用的監(jiān)控，對(duì)發(fā)生不合理使用中成藥或產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的行為進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估，制定暫停處方權(quán)和再培訓(xùn)的制度，并采取多種形式加大宣傳力度，預(yù)防中成藥不合理應(yīng)用的發(fā)生，促進(jìn)中成藥安全有效地為臨床治療服務(wù)。