借助臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)探討中藥飲片處方點評模式

季旎瑰，陳 勇，顧皛星，陶 霞

(第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院藥材科，上海 200003)

隨著《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》等文件的發(fā)布[1-2]，國家相關(guān)部委對中藥飲片處方點評的重視程度和管理要求不斷提高，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)藥學部門建立了中藥飲片處方點評制度和點評小組。目前，中藥飲片處方審核及處方點評工作開展相對薄弱，并且針對中藥飲片點評方法的研究較少，因此仍需不斷探索并建立有效的中藥飲片處方點評模式[3-5]。在我院《中藥飲片處方點評制度》的指導(dǎo)下，本文對我院常見中藥飲片不合理處方問題類型進行歸類，借鑒我院成功的臨床藥學(西藥與中成藥部分)處方點評模式[6-15]，結(jié)合中藥臨床藥學工作時遇到的問題，分別論述并提出相應(yīng)的解決措施或改進建議。

1 資料與方法

依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《中藥處方格式書寫規(guī)范》及我院《中藥飲片處方點評制度》等文件，借助臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)結(jié)合Excel軟件按月對我院2018年度門診中藥飲片處方進行點評分析及干預(yù)，排除臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)未抓取的數(shù)據(jù)，有效處方點評數(shù)量為42 715張，處方總數(shù)為46 371張，處方點評率為92.12%。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分類

依據(jù)相關(guān)管理辦法及規(guī)范，我院2018年門診中藥處方合理率為90.12%。結(jié)合我院處方不合理實際情況，本研究將處方不合理情況共分為4類。其中，不合理處方主要集中于不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，占不合理處方比例分別為66.06%和26.31%，具體情況見表1。

2.2 處方合理率點評結(jié)果

我院2018年1月至12月門診中藥飲片處方合理率總體呈上升趨勢，各月點評結(jié)果見表2。

表1 2018年門診中藥飲片不合理處方分類

表2 2018年1～12月門診中藥飲片不合理處方點評結(jié)果

3 討論

3.1 制定落實及完善中藥處方點評細則

審方及處方點評的依據(jù)應(yīng)包括《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及《中藥處方格式書寫規(guī)范》、我院《中藥飲片處方點評制度》等。界定詳細、清晰、完整并且符合我院實際情況的點評標準及實施要點是可行且有必要的，將有助于中藥處方點評工作的開展[16]。中藥處方點評細則的制定應(yīng)包含但不限于以下幾點：① 規(guī)定中藥處方點評的依據(jù)、要點標準。② 規(guī)定中藥處方點評的方法，包括科學準確的樣本抽查辦法以及特定表格的制定等。③ 規(guī)定中藥處方點評的模塊及內(nèi)容：包括每月點評、季度點評、年度點評、專項點評。專項點評包括對貴細藥材用量趨勢以及有毒中藥的點評等。④ 制定事前、事中、事后處方點評的流程，建立不合理處方的審核、溝通、反饋、通報程序以及相應(yīng)的獎懲措施等。

3.2 持續(xù)改進醫(yī)院信息化建設(shè)

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》第十六條，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方[1]。因我院門診中藥飲片處方已經(jīng)實施電子處方程序，處方書寫的規(guī)范性較之前已大幅提升。以“字跡難以辨認的”等為代表的文書性質(zhì)不規(guī)范處方已基本杜絕。未來不合理處方可通過完善醫(yī)生工作站開方系統(tǒng)來降低中藥飲片處方的不合理處方率，現(xiàn)舉例如下。

3.2.1省略腳注或腳注錯誤

飲片的腳注未得到相應(yīng)的設(shè)置，醫(yī)師在開具有特殊用法的藥如三七粉、川貝粉等沖服的藥時容易遺忘腳注。建議設(shè)置開方系統(tǒng)在開具有特殊用法的中藥時自動附上相關(guān)腳注。

3.2.2重復(fù)用藥

這里的重復(fù)用藥是指開具相同藥味相同劑量的用藥，發(fā)生原因一般為醫(yī)師處方時忘記已輸入的中藥又重新輸入，或不同方劑疊加未考慮到有相同的飲片，亦或追加相關(guān)中藥劑量。如果設(shè)置或增加醫(yī)生處方開方系統(tǒng)的攔截功能，則可從源頭上避免類似不合理的處方。

3.2.3用法用量書寫不規(guī)范

包括免煎顆粒、外用的協(xié)定方、代茶飲的清咽潤喉方常寫為“水煎服分2次飯后溫服”，外用處方寫成“水煎服、分次、頓服”或“水煎外洗、分次、頓服”等。此類錯誤一般為不注意或不重視用法煎法的書寫所致。如設(shè)置免煎顆粒用法項下僅為“開水沖服”、外用方劑用法項下僅為“水煎外洗”等，能有效降低用法書寫不規(guī)范的錯誤。

3.2.4配伍禁忌的系統(tǒng)警示

設(shè)置開方、配藥或發(fā)藥系統(tǒng)對出現(xiàn)“十八反”、“十九畏”的處方做出提示或攔截功能。

3.2.5診斷書寫不規(guī)范或缺失

這其中包括：① 以西醫(yī)病名代替中醫(yī)證型，如寫為“慢性咽炎”等。② 中醫(yī)辨證模糊，未寫證型，如“肝病”、“腎病”、“腫瘤”。③ 以疾病癥狀如“腰痛”、“腹痛”、“口干”等代替診斷。④ 以無意義的字母或字樣代替診斷。⑤ 臨床診斷輸入筆誤或缺項?！秶抑嗅t(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》第八條(二)指出，中醫(yī)診斷包括病名和證型(病名不明確的可不寫病名)應(yīng)填寫清晰、完整[2]。這里臨床診斷在特殊情況下不方便填寫可不寫(需注明原因)，但是中醫(yī)診斷必須要有。此類情況可以通過設(shè)置處方開方系統(tǒng)中診斷或中醫(yī)辯證下拉菜單以供選擇，若缺失漏填則可設(shè)置提醒攔截功能。

3.3 通過與醫(yī)生及時溝通可避免不合理處方

加強審方強度，對一些較為表淺的不合理處方進行及時點評及干預(yù)，與醫(yī)生及時溝通可有效降低不合理處方率。如無開展中藥處方事前審方條件，則可通過窗口藥師、核對藥師及調(diào)配人員合作來進行彌補審核中藥處方的缺失。

3.3.1簽字簽章不規(guī)范

指紙質(zhì)處方的醫(yī)生或藥師簽字簽章不規(guī)范，包括有遺漏，簽字與簽章不符，簽字與醫(yī)師留樣本不符，出現(xiàn)此類錯誤應(yīng)加強與醫(yī)師溝通，可有效降低當天出現(xiàn)此類錯誤概率。

3.3.2超大劑量用藥或者超時程用藥

處方用藥劑量明顯大于平常用量，如處方中有毒的品種制川烏開至15 g,《中國藥典》(2015版)常用量為1.5～3 g；金蕎麥用至75 g，《中國藥典》(2015版)常用量為 15～45 g；蟬蛻用至30 g，《中國藥典》(2015版)常用量為3～6 g 等。超出常用量的中藥可能為醫(yī)師根據(jù)患者病情開具，當藥師不能確定是否為合理用藥時，應(yīng)與醫(yī)生溝通確認后再調(diào)劑發(fā)藥。中藥處方一般以7貼居多，如果處方貼數(shù)超常，藥師應(yīng)拒絕調(diào)配或由醫(yī)生注明理由并在處方上簽字簽章后方可調(diào)配。

3.3.3無適應(yīng)證用藥

如中醫(yī)診斷寫為“轉(zhuǎn)方”、“配藥”等字樣的處方，此類處方多為無脈案為滿足患者需求而單開的“人情處方”，藥師應(yīng)拒絕調(diào)配或者確屬患者病情需求可要求醫(yī)生填寫與藥相對應(yīng)的診斷。

3.3.4中藥配伍禁忌

在日常調(diào)劑過程中，部分處方會出現(xiàn)“十九畏”甚至“十八反”的情況，我們建議藥師重點記憶本單位有“十八反”、“十九畏”的品種，對常見有禁忌的配伍加強審核。 與此同時，“十八反”、“十九畏”目前仍有爭議。一方面，反藥同用在古方中屢見不鮮，另一方面部分當代名老中醫(yī)也主張在處方中用反藥，如朱良春和何紹奇著有《為“十八反”平反》[17]。因此反藥同用的原因很可能是中醫(yī)根據(jù)病情有意為之，當中藥師不能確認方義時，應(yīng)與中醫(yī)溝通。

3.4 開展專項的中藥處方點評

開展專項的中藥處方點評有利于克服一些頑固的點評難點，可對較集中的問題進行專項點評跟進。采取的方法為臨床關(guān)注-處方點評-點評結(jié)果跟進流程或采用PDCA管理模式進行處方點評?？砷_展專項處方點評的項目包含但不限以下內(nèi)容：① 中藥師難以及時審核或點評的處方，如對專病、慢病的點評，對肝腎功能不全者，對老、幼、孕、哺乳期婦女所做的專項點評以及有毒中藥的點評等。② 某些反復(fù)出現(xiàn)且暫時無法干預(yù)的可以集中干預(yù)，如中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范等。③ 監(jiān)測貴細藥材及有毒中藥的用量，對其用藥趨勢進行關(guān)注，將用量不合理上漲的中藥品種進行限制或關(guān)停。④ 對協(xié)定處方、核心處方或基本方劑的觀察點評等。

3.5 建立便攜式的院內(nèi)審方、點評處方的知識庫

判斷診斷與用藥是否相符及其他用藥不適宜情況如：適應(yīng)證、中藥用藥遴選、用法用量、聯(lián)合用藥、配伍禁忌等是否適宜則除了需掌握基本的中醫(yī)中藥及相關(guān)專業(yè)知識外，還需要中藥師通過查閱文獻資料及研究。判斷一張?zhí)幏绞欠耖_具高價藥、開具2種以上相同功效藥物是否有正當理由，應(yīng)當查閱病史病歷等，并結(jié)合患者實際情況來判斷。如果僅僅憑處方來判斷，較易出現(xiàn)片面的處方分析。在對處方有疑問時需要與醫(yī)師溝通了解方義及原由。在點評工作中注意查詢收集相關(guān)資料、咨詢專家建議等方式來建立完備的知識庫，為審方和處方點評工作提供快捷便利的手段。知識庫包括中醫(yī)方劑、中藥用法用量、相互作用、醫(yī)生用藥經(jīng)驗分析、點評難點、不同中醫(yī)流派，不同醫(yī)生的用藥經(jīng)驗等。知識庫包含內(nèi)容舉例如下。

3.5.1對配伍禁忌、遴選藥物、聯(lián)合用藥適宜性的判斷

應(yīng)借用中藥不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫，充分查閱文獻資料，收集中藥、化學臨床藥學信息和醫(yī)院典型個案，開展慢性病的管理，逐步構(gòu)建院內(nèi)的中藥數(shù)據(jù)庫、規(guī)則庫及知識庫。通過研究中藥不良反應(yīng)機理來提高對中藥配伍禁忌、藥物遴選及聯(lián)合用藥不合理處方的識別能力。

3.5.2中醫(yī)診斷及證型

由于處方上信息量較少，如有電子藥歷等數(shù)據(jù)庫的支持，調(diào)出相關(guān)數(shù)據(jù)或信息，查閱《中醫(yī)病癥分類代碼》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·治法部分》等揭示理-法-方-藥關(guān)系中醫(yī)證型數(shù)據(jù)庫[18]，則對審方及處方點評有很大的意義。

3.5.3對“君、臣、佐、使的排序”的判斷方法

對“君、臣、佐、使的排序”的判斷需要調(diào)出患者的病歷病案，研究病情，查閱文獻資料掌握基礎(chǔ)方，理解醫(yī)師開方的方義復(fù)合組方的應(yīng)用，應(yīng)用科學數(shù)學手段探討“君、臣、佐、使的排序”。如蔣健的《從甘麥大棗湯治療汗證探討復(fù)方配伍的君臣佐使》[19]，通過基礎(chǔ)方的應(yīng)用研究復(fù)合組方的君臣佐使。

3.5.4中藥劑量的把握

實踐經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有醫(yī)生的處方大多數(shù)藥量均超過《中國藥典》，中醫(yī)不傳之秘在于量，如果拘泥于《中國藥典》給出的常用量判斷中藥劑量是否合理，而不按實際情況，是不利于醫(yī)生處方的實際效果的。肖小河等[20]的《突破中藥傳統(tǒng)用量，提高中醫(yī)藥臨床療效》旨在闡明中藥量-效(毒)關(guān)系, 突破中藥傳統(tǒng)用量局限, 認為增加中藥用量可能將是提高中醫(yī)藥臨床療效的重大乃至根本性舉措。處方點評時判斷中藥劑量是否合理，可通過分析本院醫(yī)生用藥劑量分布規(guī)律，并查詢文獻資料求證或咨詢專家，再逐步制定出適合本院的處方用藥劑量規(guī)則等方式進行。如遇藥典中性味歸經(jīng)提示有毒的中藥品種超出常用量時，藥師應(yīng)按有關(guān)規(guī)定請醫(yī)生簽字確認。

4 結(jié)語

總之，建立有效的中藥處方點評方法需要結(jié)合本院的實際情況，持續(xù)地對點評模式進行更新完善。制定、落實及改進處方點評制度和中藥處方點評細則，采取專項處方點評等措施，加強與相關(guān)科室溝通合作，針對中藥臨床中遇到的問題分清主次、急緩，標本兼治地進行中藥處方點評與干預(yù)。中藥師應(yīng)加強中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識的學習，掌握最新進展；在點評處方工作中要善于積累經(jīng)驗，探索中藥處方點評難點的解決方法；定期總結(jié)收集相關(guān)經(jīng)驗，匯入院內(nèi)的中藥點評處方知識庫，參與中藥飲片處方點評信息系統(tǒng)建設(shè)，從而減少中藥不合理處方，促進中藥飲片的合理應(yīng)用。