關(guān)于巨大兒的ICD-10編碼體會(huì)

張靜媛

（江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院病案室，江蘇 揚(yáng)州 225000）

1 巨大兒定義

胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g者稱(chēng)巨大胎兒（fetal macrosomia）。4500g 以上則稱(chēng)為特大胎兒，極少數(shù)胎兒出生時(shí)的體重可以超過(guò)5000g，稱(chēng)為超巨大胎兒[1]。

2 巨大兒ICD-10編碼

主導(dǎo)詞：過(guò)大（索引P404）

－ 大

－－胎兒或嬰兒P08.0

－－－ 伴有梗阻性分娩066.2

－－－ 引起胎盆不稱(chēng)033.5

－－－ 影響妊娠處理036.6

其中066.2，033.5和036.6這三個(gè)編碼是給予孕產(chǎn)婦的編碼，P08.0是給予胎兒或新生兒的編碼。

3 巨大兒如何正確編碼

ICD-10給出了四個(gè)編碼，應(yīng)根據(jù)具體情況，也就是要從病案中獲得相應(yīng)的資料，不能隨意使用任意一個(gè)編碼。產(chǎn)科分娩情況多種多樣，以此為重點(diǎn)討論四種巨大兒編碼。

3.1 033.5為特大胎兒引起的胎盆不稱(chēng)給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療

核對(duì)卷一033類(lèi)目包括：所列情況作為母體觀察、住院或其他產(chǎn)科醫(yī)療的原因，或作為產(chǎn)程開(kāi)始前剖宮產(chǎn)的原因，不包括：所列情況伴有梗阻性分娩（065-066）。

近年來(lái)巨大兒的發(fā)生率有增加的趨勢(shì)，母親年齡過(guò)大、孕期內(nèi)分泌紊亂、過(guò)度注重營(yíng)養(yǎng)和保胎、過(guò)期妊娠等可能對(duì)胎兒體重有影響[3]。當(dāng)產(chǎn)前檢查高度懷疑巨大兒時(shí)，將通過(guò)正確估計(jì)胎兒與產(chǎn)道的關(guān)系選擇合適的分娩方式，當(dāng)經(jīng)陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，通常在產(chǎn)程未開(kāi)始之前，孕婦及其家屬會(huì)根據(jù)醫(yī)生的建議選擇是否剖宮產(chǎn)終止妊娠。

臨床上已知或懷疑是巨大兒導(dǎo)致胎盆不稱(chēng)，在進(jìn)入產(chǎn)程之前，以“巨大兒，胎盆不稱(chēng)”為指征剖宮產(chǎn)分娩的，應(yīng)編碼為033.5。

3.2 066.2為特大胎兒引起的梗阻性分娩

此編碼為產(chǎn)程已開(kāi)始，因巨大兒引起的梗阻性分娩。對(duì)第一產(chǎn)程開(kāi)始的描寫(xiě)指征，有規(guī)律的宮縮更具有臨床意義。即從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮頸口開(kāi)始開(kāi)大即為產(chǎn)程開(kāi)始?，F(xiàn)在很多已知或懷疑巨大兒的孕婦在產(chǎn)程未開(kāi)始時(shí)已選擇剖宮產(chǎn)分娩，故此編碼使用相對(duì)較少。

近年來(lái)，控制剖宮產(chǎn)率已頗有成效，但隨著“全面二胎”政策開(kāi)放以來(lái)，高危產(chǎn)婦比例上升[4]，在陰道試產(chǎn)過(guò)程中，因胎兒過(guò)大，易出現(xiàn)相對(duì)頭盆不稱(chēng)、潛伏期延長(zhǎng)及活躍期停滯等情況，此時(shí)，宜立即改行剖宮產(chǎn)分娩，因巨大兒引起的梗阻性分娩，編碼為066.2。

當(dāng)產(chǎn)程已經(jīng)開(kāi)始，但033.5情況仍然存在，盡管是由于社會(huì)因素（如患者強(qiáng)烈要求等）而選擇剖宮產(chǎn)分娩的，仍屬于梗阻性分娩，故應(yīng)歸類(lèi)于066.2。

3.3 036.6是因胎兒過(guò)度生長(zhǎng)而給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療

國(guó)內(nèi)由于觀念問(wèn)題，很少有由于胎兒超過(guò)胎齡大小而給予孕產(chǎn)婦治療或終止妊娠。盡管?chē)?guó)內(nèi)外很多機(jī)構(gòu)對(duì)疑似巨大兒的擇期剖宮產(chǎn)仍有爭(zhēng)議[5]，但國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為胎兒體重≥4 000g，即為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。當(dāng)臨床上已知或懷疑是巨大兒時(shí)，雖無(wú)胎盆不稱(chēng)等影響分娩的情況，仍會(huì)以“巨大兒”為指征剖宮產(chǎn)終止妊娠，此時(shí)應(yīng)編碼為036.6。

3.4 巨大兒不影響妊娠和分娩過(guò)程，產(chǎn)后稱(chēng)重是巨大兒的則用P08.1，給新生兒編碼，只作附加編碼

（1）有多個(gè)產(chǎn)科診斷，以影響妊娠和分娩的并發(fā)癥做主要診斷，巨大兒做附加編碼，編碼為P08。例如，一孕婦因重度子癇前期急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，娩一成熟活嬰，體重4095g。主要編碼為014.1，附加編碼為082.1和P08.1。（2）產(chǎn)前未診斷“巨大兒”，無(wú)其他產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，僅巨大兒一個(gè)診斷。如果是順產(chǎn)，主要編碼為080，附加編碼為P08；如果因“社會(huì)因素”剖宮產(chǎn)，主要編碼為082，附加編碼仍為P08。

3.5 以上均為新生兒出生后體重超過(guò)4000克的情況

當(dāng)產(chǎn)前高度懷疑巨大兒，但實(shí)際并非巨大兒時(shí)，應(yīng)以妊娠分娩及產(chǎn)褥期的并發(fā)癥為主要診斷，沒(méi)有并發(fā)癥的，產(chǎn)前以“巨大兒？”為指征剖宮產(chǎn)分娩的只能按編碼規(guī)則以無(wú)指征剖宮產(chǎn)做主要診斷，巨大兒均無(wú)需編碼。

4 體 會(huì)

從以上分析可以看出，四個(gè)編碼的使用范圍是有很大差異的。由于我們過(guò)度依賴(lài)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，過(guò)于相信醫(yī)生的診斷，沒(méi)有仔細(xì)翻閱病案，也不及時(shí)核對(duì)卷一中的注釋?zhuān)我馐褂闷渲幸粋€(gè)編碼，這是非常錯(cuò)誤的。

由于臨床診斷名稱(chēng)和疾病分類(lèi)名稱(chēng)的差異，導(dǎo)致醫(yī)生在選擇“巨大兒”作為診斷時(shí)常常選擇錯(cuò)誤。而產(chǎn)科和新生兒編碼由于是強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章，相對(duì)于其他系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，有一定的編碼難度，故錯(cuò)誤率較高。因此編碼員要想做到編碼準(zhǔn)確，第一，要有扎實(shí)的編碼基礎(chǔ)，熟練掌握編碼原則和方法，第二，要具備一定的臨床知識(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，第三，要有認(rèn)真的工作態(tài)度和鉆研的精神，反復(fù)認(rèn)真閱讀病案。只有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和高度責(zé)任感，才能確保編碼的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。