經(jīng)皮穿刺輔助全髖關節(jié)置換術(shù)的體會

鄒 文，朱美忠，陳福靈，胡 楊，何 苗，譚富強，陳 揚，李曉斌*

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401520）

髖關節(jié)是人體的負重，髖關節(jié)疾病在關節(jié)外科疾病中中占有相當搞得比重。髖關節(jié)疾病中有一些需要行髖關節(jié)置換。經(jīng)皮穿刺輔助全髖關節(jié)置換術(shù)（Superior Percutanously Assisted Total Hip，簡稱SuperPATH）[1]是近年興起的一種微創(chuàng)外科技術(shù)。我院通過SuperPATH進行微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術(shù)，取得了較好的臨床效果。本研究通過分析2019年1月至2019年10月本院收治的25例采用SuperPATH患者的臨床資料和另外25例采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路行全髖關節(jié)置換患者的臨床資料，探究SuperPATH的優(yōu)勢。現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2019年1月～2019年10月期間收治的全髖關節(jié)置換患者50例，其中25例采用SuperPATH的臨床資料作為研究組，另外25例采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路行全髖關節(jié)置換患者的臨床資料作為對照組，研究組患者年齡55--71歲，平均年齡63.7歲，對照組患者年齡53--75歲，平均年齡63.5歲，研究組中股骨頸骨折8例，DDH4例，股骨頭壞死11例，類風濕性關節(jié)炎2例，男性14例，女性11例，對照組中股骨頸骨折10例，DDH3例，股骨頭壞死9例，類風濕性關節(jié)炎1例，骨性關節(jié)炎2例，男性13例，女性12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 SuperPATH：

病人采用全身麻醉，腰麻或硬膜外麻醉。側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，屈髖40～60度，于大轉(zhuǎn)子上方略偏后做一長約6～8厘米直的手術(shù)切口，切開皮膚皮下闊筋膜及臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌，向前方牽開臀中肌，顯露臀小肌及梨狀肌，于臀小肌與梨狀肌間分開，暴力出關節(jié)囊，切開關節(jié)囊，專用拉鉤牽開關節(jié)囊，顯露股骨頸，于梨狀窩開口達股骨髓腔并擴大開口。去除股骨頸上方及股骨頭骨質(zhì)，盡量刮除股骨距處骨質(zhì)，注意保留大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)、股骨頸前方及后方骨質(zhì)，使用髓腔銼擴髓至恰當型號，髓腔銼上方距股骨大轉(zhuǎn)子尖端約2.5cm，透視髓核實擴髓恰當，留置髓腔銼于股骨髓腔內(nèi)，擺鋸切除股骨頸多余骨質(zhì)，取出股骨頭。清理髖白內(nèi)軟組織，安裝臼杯導向器，內(nèi)收內(nèi)旋髖關節(jié)，通過導向器置入套管與頓套營針，于股骨近端后外側(cè)穿刺切口，安裝工作通道，通過工作通道置入髖臼銼手柄，逐級銼髖臼，安裝試模恰當后安裝真臼杯，螺釘1枚或2枚固定，安裝內(nèi)杯，擊緊。髖臼內(nèi)安放股骨頭試模，髓腔銼近端安放假體頸試模，復位關節(jié)，檢查活動正常，松緊適度，并經(jīng)透視證實后取出股骨髓腔內(nèi)留置的髓腔銼，安裝恰當型號股骨柄（選擇一體柄或分體柄），臼杯內(nèi)放入恰當行股骨頭，將股骨柄與股骨頭崁合穩(wěn)定，再次活動關節(jié)檢查穩(wěn)定性及松緊度，沖洗傷口，安置引流管，縫合傷口。

1.2.2 傳統(tǒng)后外側(cè)入路行全髖關節(jié)置換術(shù)：術(shù)中切除短外旋肌肉及關節(jié)囊，其余處理在此不贅述。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間

研究組手術(shù)時間70分鐘～110分鐘，平均93分鐘，對照組手術(shù)時間60分鐘～105分鐘，平均73分鐘。

2.2 術(shù)中出血及假體安裝情況

研究組術(shù)中出血300～500ml,平均430ml，對照組術(shù)中出血250-550ml，平均400ml，無顯著差異(P＞0.05)；研究組髖臼假體前傾角(17.1±0.1)對照組髖臼假體前傾角(18.2±0.5)°，研究組髖臼杯外展角〔(45.1±0.3)°，對照組(44.5±0.5)°，研究組和對照組在股骨柄置入深度（患肢長度恢復）無明顯差異，即是說假體安裝方面無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 研究組和對照組Harris評分對比

Harris評分量表包括術(shù)后疼痛、活動功能、肢體畸形及活動范圍四個大項,評分越高，療效越顯著?？偡?00分，優(yōu)：90～100分；良:80～89；較好，70～79尚可；小于70為差。研究組行髖關節(jié)置換后第3、6個月的Harris評分高于對照組(均P＜0.05)，見表1。

表1 治療后兩組Harris評分對比（分）

2.4 其他指標

研究組傷口長度、手術(shù)后1 d引流量、手術(shù)后下床時間以及并發(fā)癥（關節(jié)脫位、VTE、肺部感染、尿路感染）顯著低于對照組(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療后療效對比

3 討 論

髖關節(jié)疾病是骨科常見病、多發(fā)病。對于股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關節(jié)發(fā)育不良（DDH）、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、髖關節(jié)類風濕性關節(jié)炎、髖關節(jié)結(jié)核等疾病，經(jīng)保守治療無效時往往需要進行全髖關節(jié)置換手術(shù)治療。在行髖關節(jié)置換手術(shù)時，有很多手術(shù)入路，目前最常用的入路為后外側(cè)Moore入路[2]。這種是一種傳統(tǒng)的手術(shù)入路，具有操作比較簡單、暴露清楚的優(yōu)點，但據(jù)報道手術(shù)后脫位發(fā)生率 2.9% ～6.0%[3]，并且由于傷口較大、術(shù)后疼痛、住院時間比較長，這就患者帶來諸多不便。近十多年來隨著全髖關節(jié)置換術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器材的不斷更新，微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術(shù)已發(fā)展成一種新型的關節(jié)外科技術(shù)，并得到了廣泛應用[4]。微創(chuàng)髖關節(jié)置換手術(shù)入路很多，包括前外側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入路、后側(cè)入路和前側(cè)入路等[5]。2009年,美國圣路加醫(yī)學中心的Chow等[6]提出了經(jīng)皮穿刺輔助全髖關節(jié)置換術(shù)（Superior Percutanously Assisted Total Hip，簡稱SuperPATH），它是在經(jīng)典后外入路基礎上發(fā)展而來，由經(jīng)皮管道處理髖臼側(cè)技術(shù)(SuperCap路徑)[7]和不脫位髖關節(jié)原位處理股骨側(cè)技術(shù)(PATH路徑)相結(jié)合[8],該技術(shù)手術(shù)切口小，術(shù)后引流少，能早期拔引流管，術(shù)后能早期下床活動，病人心理更加接受，而且手術(shù)中不用切斷任何肌肉或肌腱，髖關節(jié)周圍組織保護完好，同時SuperPATH術(shù)中有專用工具幫助確定髖臼置入位置，使髖臼安置更加精準，術(shù)后關節(jié)脫位率極低，Gofton 等統(tǒng)計SuperPATH術(shù)后關節(jié)脫位率僅0.8%[9]。另外，SuperPATH切口具有可擴展性，在該術(shù)式開展早期的術(shù)者遇到操作困難難以完成手術(shù)時可以直接延長切口將該SuperPATH切口轉(zhuǎn)變?yōu)闃藴屎蠓饺肼罚∕oore入路）切口完成手術(shù)。綜上所述，SuperPATH較傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)方式更加有優(yōu)勢，非常值得推廣。