王琪教授治療腎陽虛型PCOS不孕癥的臨床醫(yī)案

歐 紫，王 琪*

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

1 定 義

腎陽虛型P C O S 不孕癥是指因多囊卵巢綜合征（PCOS）引起卵泡發(fā)育異常，從而導(dǎo)致育齡期婦女持續(xù)無排卵的不孕癥，中醫(yī)辯證為腎陽虛型，此癥亦是近年P(guān)COS患者來院就診的首要因素[1]。腎陽虛型PCOS不孕癥因其發(fā)病的多因性，多有復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，此亦本病的難點，是引起女性不孕癥的主要原因之一[2]，并隨著生活壓力的增大，有日益增多的趨勢。其為中醫(yī)辨證分型中的腎陽虛型，此類患者臨床多表現(xiàn)為婚久不孕，平素多見月經(jīng)周期無規(guī)律延長，可伴腰膝酸軟、手腳冰涼、小腹冷痛、遇暖則減，或帶下量多質(zhì)稀，或性欲淡漠等癥狀。

2 病因病機

吾師通過臨床長期的研究及探討，在腎陽虛型PCOS不孕癥的治療上形成一全新的極具有個人辯證特色的經(jīng)方——暖巢湯。吾師認為，腎陽為元陽，能溫煦臟腑及氣血，是產(chǎn)生天癸、使月事以時下，孕育胎兒的物質(zhì)基礎(chǔ)和動力。若因先天稟賦不足或后天傷腎，造成腎的生理功能失常，腎陽虛則不能上暖脾土，脾虛則水濕內(nèi)生，凝聚成痰飲，痰飲阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，日久成淤，而痰瘀互結(jié)，使卵巢增大，卵子發(fā)育異常，同時影響月經(jīng)周期氣血陰陽的變化[3]，最終導(dǎo)致婚久不孕。另一方面，腎臟的陽氣缺乏，使全身津液輸布的功能減弱，虛寒內(nèi)生，故臨床多表現(xiàn)為畏寒肢冷，腰膝酸軟等腎陽虛的表現(xiàn)。

現(xiàn)代對PCOS不孕癥患者的研究中，多認為H-P-O軸紊亂是其主要的發(fā)病機制，H-P-O軸紊亂導(dǎo)致LH升高，高水平的LH抑制FSH的功能，同時使雄性激素升高，F(xiàn)SH的水平低下及雄激素向雌二醇轉(zhuǎn)化不足，使其卵泡的發(fā)育不佳，無法形成優(yōu)勢卵泡，小竇狀卵泡亦發(fā)育停滯，最終導(dǎo)致排卵的障礙；而高雄激素血癥亦會阻斷優(yōu)勢卵泡發(fā)育，使卵泡生長停滯甚至閉鎖，且子宮內(nèi)膜由于持續(xù)雌激素水平刺激而無孕激素抵抗，導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)[4]。

3 治療方法

吾師在治療腎陽虛型PCOS不孕癥患者上，多用溫補腎陽以暖胞促排，同時予以滋養(yǎng)腎陰之品，達到調(diào)整陰陽平衡的目的，如《景岳全書》說“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮?！狈剿幰晕釒熥詳M方“暖巢湯”加減，全方以巴戟天、淫羊藿、仙茅、韭菜子、鎖陽、鹿角霜、川續(xù)斷、桑寄生、覆盆子、枸杞子、菟絲子、鹽知母、黃芩、甘草為主要藥物組成。方中以巴戟天、淫羊藿、仙茅為君藥以溫補腎陽、溫暖胞宮；臣以鎖陽、韭菜子、鹿角霜加強君藥溫腎壯陽的作用；再根據(jù)患者的癥狀佐以續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、覆盆子、枸杞子；最后予以知母、黃芩滋陰降火，佐制興陽之物的燥熱，使其補而不燥。縱觀全方，以補腎陽為主，佐以養(yǎng)精血、調(diào)氣血，使腎陽得溫補，命火旺，胞宮則得暖，腎精充盈，天葵生化有源，故使月經(jīng)準時來潮，生殖機能逐漸恢復(fù)，促使卵泡正常發(fā)育和排出，最終得以提升受孕率。

4 臨床案例總結(jié)

陳某，女，32歲，職工，已婚。有正常性生活，3+年未避孕未孕，G1P0。2020年06月20日初診。

患者訴自月經(jīng)除潮以來，月經(jīng)周期多有延后，時常一月至三月一潮，且無明顯規(guī)律，月經(jīng)來潮時量少，色黯，偶有血塊，伴經(jīng)行腰部酸脹，畏寒肢冷。曾于外院診斷為“PCOS”，但未定期復(fù)查及規(guī)律治療。既往曾行排卵監(jiān)測結(jié)果回示：雙側(cè)卵巢內(nèi)均未見優(yōu)勢卵泡?；颊吣┐卧陆?jīng)為2020-06-08，此次月經(jīng)逾期1月方來潮，量稍少，色黯紅，無血塊，伴經(jīng)行腰酸、畏寒肢冷，余無其他明顯癥狀，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細。診斷：不孕癥（腎陽虛）；治法：溫補腎陽，調(diào)經(jīng)助孕；方藥：淫羊藿20g、菟絲子20g、鹽知母10g、桑寄生10g、鹿角霜10g、巴戟天10g、桑葚10g、益智仁10g、肉蓯蓉10g、山茱萸10g、澤瀉10g、干姜9g、桂枝10g、甘草6g。7劑,水煎服，每日1劑，分3次服用。并囑患者于服藥期間停用其他藥物，禁食生冷、辛辣、油膩之品，并加強鍛煉，保持愉悅的心情。并囑患者于月經(jīng)來潮的第9天開始來我院行排卵監(jiān)測一周期。一周后復(fù)診。

二診（2020年07月26日）。患者訴于2020年07月13日月經(jīng)來潮，經(jīng)量無明顯增多，色紅，經(jīng)行腰酸、畏寒肢冷的癥狀較前緩解，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細。在B超下行排卵監(jiān)測回示：月經(jīng)來潮第13天，右側(cè)卵泡大小為0.8cm×0.6cm，左側(cè)卵泡大小為1.3cm×1.5cm，內(nèi)膜厚0.7cm。根據(jù)患者的病情變化，在原方的基礎(chǔ)上去干姜、桂枝，加用覆盆子10g、韭菜子10g。7劑,水煎服，每日1劑，分3次服用。并囑患者根據(jù)要求準時于我院行排卵監(jiān)測。隨診。

三診（2020年07月30日）?；颊呤龇蒙戏胶笱?、畏寒癥狀明顯改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。排卵監(jiān)測回示：月經(jīng)第17天，右側(cè)卵泡大小為0.8cm×0.6cm，左側(cè)卵泡大小為1.8cm×2.2cm，內(nèi)膜厚1.0cm。囑患者今明兩日同房。方藥在原方的基礎(chǔ)上再作調(diào)整，加用當歸10g、劉寄奴10g，繼續(xù)服用7劑。囑患者繼續(xù)完善排卵監(jiān)測。隨診。

四診（2020年08月14日）?；颊咴V未受孕，月經(jīng)來潮，量中色紅，偶覺手腳冰涼，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。上月排卵監(jiān)測回示：右側(cè)未見優(yōu)勢卵泡，左側(cè)已排卵（月經(jīng)第17-18天）。囑患者月經(jīng)干凈后繼續(xù)服藥，保持良好的飲食及生活習慣。隨診。

患者按上述治療方案治療3個月經(jīng)周期后，前來告知已孕。

【按】本案患者未避孕3+年未孕，既往從未受孕，且有“PCOS”病史，未曾規(guī)律治療。素來喜食生冷、油膩之品。自月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期多有延后，量稍少，色黯紅，無血塊，伴經(jīng)行腰酸、畏寒肢冷，舌質(zhì)黯，苔薄白，根據(jù)患者的癥狀及舌脈象，屬于腎陽虛型PCOS不孕癥。患者因先天稟賦不足，使腎的陰陽失衡，腎為一身陽氣之本,腎中陽氣外散,卵泡發(fā)育失去原動力,使其增長遲緩或排卵障礙,甚則不發(fā)育,導(dǎo)致病情纏綿頑固而難愈[5]。腎陽氣虛,不能溫煦胞宮,致宮寒經(jīng)少。腰為腎之府，腎虛則腰部酸軟。治療上多以溫補腎陽，調(diào)經(jīng)助孕。本案初診中使用自擬的經(jīng)驗方的基礎(chǔ)上加山茱萸、澤瀉、干姜、桂枝著重于溫補腎陽；二診中去干姜、桂枝，加用覆盆子、韭菜子在溫補腎陽的基礎(chǔ)上，更側(cè)重于促進卵泡的發(fā)育；三診中加用當歸、劉寄奴活血化瘀助其排卵。并囑患者于服藥期間保持良好的生活習慣和加強鍛煉、保持愉悅的心情。經(jīng)過上訴治療，患者的月經(jīng)如期而至，月經(jīng)量稍增加，經(jīng)行腰酸，畏寒肢冷的癥狀明顯改善，能形成優(yōu)勢卵泡。經(jīng)過三個周期發(fā)的治療后，患者成功受孕。