雙人雙管配合下行鼻飼管置管法的實踐

張 榮，何 麗

（聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院，湖北 襄陽 441000）

吞咽障礙是急性缺血性卒中后的常見并發(fā)癥，約50%的患者在入院時就已經(jīng)存在吞咽障礙[1]，吞咽障礙可以引起誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，最終延長患者住院時間，增加致死率和致殘率[2]。為了避免因吞咽障礙引起的一系列并發(fā)癥就必須進(jìn)行經(jīng)鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種營養(yǎng)支持治療方法[3]，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，同時能保持患者胃腸粘膜屏障的完整性[4]，對吞咽障礙患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，目前我們采用鼻飼管置管法對吞咽障礙進(jìn)行鼻飼，目前除了常規(guī)鼻飼管置入術(shù)，還有可視喉鏡導(dǎo)引法[5]，導(dǎo)絲導(dǎo)引法[6]，后者都要借助儀器和有創(chuàng)傷，不利于病人的耐受和增加感染機(jī)率，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故進(jìn)行本法的研究和實踐，并評估其應(yīng)用效果，報告如下：

1 對象與方向

1.1 對象

選取991醫(yī)院2018年4月至2019年10月急診科更換胃管病人和神經(jīng)內(nèi)科急性缺血性腦卒中和卒中后遺癥患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①多倫多床旁吞咽篩查試驗（Toronto Bedside Swallowing Screening Test,TOR-Bsst?）是具有I級(最高級別)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的飲水試驗為主的吞咽障礙篩查工具[7]，應(yīng)用此篩查工具進(jìn)行篩查。洼田飲水試驗將吞咽障礙分成5級，Ⅲ級及以上為異常，Ⅲ級及以上納入本試驗研究對象[8]。②NIHSS評分5-10分。③神志清楚，能在支撐下坐直，并能執(zhí)行簡單的指令。排除：①卒中發(fā)生前有嚴(yán)重的肺部病變或使用機(jī)械通氣。②嚴(yán)重心腦腎功能不全或精神疾病。③不愿參加本研究，共納入患者34例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各17例，兩組一般資料比較：患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）如表1。

表1 一般資料

1.2 方法

成立吞咽管理項目小組，小組成員為10名，由護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)，選有神經(jīng)內(nèi)科、急診科護(hù)士組成，置鼻飼管臨床經(jīng)驗豐富排除操作熟練程度影響實驗效果，對照組依照中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的臨床護(hù)理實踐指南（2011版）中關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)支持所規(guī)定的評估和觀察要點(diǎn)、操作要點(diǎn)、指導(dǎo)要點(diǎn)及注意事項等進(jìn)行護(hù)理，觀察組應(yīng)用雙人雙管配合行鼻飼管置管法，具體實施方法如下：（1）所需材料：普通胃管一根、注射器20ml1個、生理鹽水500ml1瓶、溫開水500ml、聽診器、石蠟油、吸痰管、一次性負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)1臺。（2）方法：①病人取半臥位或坐位，清潔鼻腔，準(zhǔn)備用物。②給病人貼電極片和血氧飽和度探頭，行心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。③甲護(hù)士測量鼻飼管置入的長度，石蠟油潤滑鼻飼管從一側(cè)鼻腔插入，遇阻力時停止插入動作，插入長度約15cm。④乙護(hù)士執(zhí)吸痰管從口腔插入懸雍垂位置。⑤由乙護(hù)士喊口令，甲乙同時進(jìn)行，乙開始吸痰，刺激咽反射和喉反射，甲護(hù)士迅速插入鼻飼管，整個過程不超過15秒。⑥插入長度約為45-55cm，應(yīng)用三種方法判斷是否在胃內(nèi)，固定貼標(biāo)簽，告知家屬注意事項。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用spss 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，行x2檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 標(biāo)準(zhǔn)胃管置入術(shù)與雙人雙管配合下行鼻飼管置管評估結(jié)果

表2 對照組內(nèi)用標(biāo)準(zhǔn)胃管置入 與雙管雙人配合置管評估結(jié)果

3 討 論

本研究主要為吞咽障礙患者，為其解決腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，此研究應(yīng)用吞咽障礙的篩查。TOR-BSSTc吞咽障礙篩查（Grade A,強(qiáng)烈推薦），對照組應(yīng)用中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的臨床護(hù)理實踐指南（2011版），針對目前臨床上存在的具有爭議的問題，研究者無需重復(fù)進(jìn)行相同的原始研究，浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，現(xiàn)階段以傳統(tǒng)經(jīng)驗為主的護(hù)理方法會被最佳護(hù)理方法所替代，從而促進(jìn)臨床運(yùn)用的科學(xué)性和有效性。本實驗結(jié)果明顯，觀察組成功率明顯高于對照組P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組內(nèi)兩種方法的比較，雙人雙管配合置管成功率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)胃管置入術(shù)P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

長期留置胃管的病人，喉部咽部肌肉就會產(chǎn)生廢用性障礙、廢用性萎縮、肌張力降低而使食管入口處于關(guān)閉狀態(tài)當(dāng)咽喉受到插管等強(qiáng)烈刺激時，激烈的沖動沿著迷走神經(jīng)傳入到延髓的迷走神經(jīng)核這個低級中樞，立即下達(dá)緊急指令，關(guān)閉氣管門戶，咽部的肌肉緊張、收縮，而代償?shù)氖故彻苋肟诳臻g增大，使插入胃管的阻力減少，插入的空間增大。

在患者存在吞咽障礙時，特別是長期留置鼻飼管患者，用雙人雙管配合鼻飼管置管術(shù)插管成功率明顯高于傳統(tǒng)胃管置管術(shù)，值得推薦應(yīng)用于臨床，但采用此法時要仔細(xì)評估病人是否有適應(yīng)本法的指征，在保證病人安全的前提下，更換胃管，使病人得到腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，減輕病人的痛苦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。