加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合穴位貼敷 治療急性心衰患者（陽(yáng)虛血瘀痰飲證）的療效研究

彭吉新，嚴(yán) 容，趙 軍，石 磊*

（1.南京市江寧中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 211100；2.江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 211100)

急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征,心衰常危及生命。研究顯示急性心衰是年齡＞65歲患者住院的主要原因。住院病死率為3%，5年病死率高達(dá)60%[1]。因此筆者通過(guò)加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合穴位貼敷加西醫(yī)規(guī)范化治療急性心衰患者（陽(yáng)虛血瘀痰飲證），較常規(guī)西醫(yī)治療取得了更好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：心衰中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(張伯禮主編,人民衛(wèi)生出版社2012年出版）[2]、陽(yáng)虛血瘀痰飲證參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》(2014年)[3]和《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》(2016年）[4]西診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》(2018年)[1]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心力衰竭診斷；②符合中醫(yī)心衰陽(yáng)虛血瘀痰飲證診斷；③性別不限，年齡18-85歲之間

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)辨證非“陽(yáng)虛血瘀痰飲證”；②急性心肌梗死、心包炎、肺部感染、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、急性肺栓塞、AECOPD、肺纖維化、膿毒血癥、活動(dòng)性心肌炎或復(fù)雜的先天性心臟病的病人；③收縮壓持續(xù)＜90mmHg或發(fā)生心源性休克者；④嚴(yán)重肝腎功能損害患者(谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限2倍以上、血肌酐＞450umol/L）的患者；⑤患有惡病質(zhì)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、血液病、風(fēng)濕免疫疾病等嚴(yán)重影響觀察療效者。

1.2 臨床資料

根據(jù)診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，確定總病例數(shù)70例，均來(lái)源于2019年2月至2020年4月在我院住院患者，采用隨機(jī)機(jī)械化分組方法，分為西醫(yī)治療組35例和中西醫(yī)治療組35例。一般資料見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床基線情況[n（%）]

1.3 治療方法

兩組病例均采用西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)方法治療（參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》進(jìn)行）兩組均常規(guī)給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、低鹽低脂飲食、利尿（兩組利尿劑平均用量一樣），醛固酮受體拮抗劑，血管擴(kuò)張劑，強(qiáng)心劑，β受體阻滯劑，血管緊張素受體阻滯劑為基礎(chǔ)治療，同時(shí)積極治療原發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥，減少或消除各種誘因，療程為7天。西醫(yī)治療組在治療期間不使用中藥及中成藥。中西醫(yī)治療組在西醫(yī)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，加用加味苓桂術(shù)甘湯，方組成：茯苓15g，茯苓皮15g，桂枝10g，白術(shù)10g，甘草6g，附子3g，丹參10g，桃仁10g，豬苓10g，澤蘭10g，益母草10g煎成100ml口服或鼻飼bid；聯(lián)合穴位貼敷，基本方藥組成：肉桂6g，吳茱萸10g，商陸10g，紅花10g，共研細(xì)末，姜汁調(diào)勻。取穴：內(nèi)關(guān)、心俞、神闕、膻中、腎俞、涌泉。每日1次取6g，每次至少6 h，觀察7 d。所有中藥均為同一廠家、同一批為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥候積分：

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（鄭筱萸主編，2002年）[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。中醫(yī)證候分主癥、次癥，按4級(jí)（無(wú)、輕、中、重）計(jì)分，主癥分為0、2、4、6，次癥分為0、1、2、3。

1.4.2 BNP（B型鈉尿肽）采用博適B型鈉尿肽檢測(cè)試劑盒快速檢測(cè)、sST2（可溶性ST2）采用JEB-11268人基質(zhì)裂解素（ST2）ELISA試劑盒。

1.5 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)癥候療效：

根據(jù)尼莫地平法，療效指數(shù)=[(治療前中醫(yī)癥候積分-治療后中醫(yī)癥候積分)/治療前中醫(yī)癥候積分]×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：90%＞療效指數(shù)≥70%；有效：70%＞療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。

1.5.2 西醫(yī)心功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：

按照紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)（I級(jí)-Ⅳ級(jí)）。心功能療效判定：⑴心功能提高2級(jí)以上為顯效(2)心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)為有效。(3)心功能提高不足1級(jí)為無(wú)效。(4)心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上為惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用S p S 2 3.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料（±s)表示，兩樣本之間采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的予以秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后BNP、sST2、中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前BNP、sST2、中醫(yī)證候積分比較，P值均＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后BNP、sST2、中醫(yī)證候積分比較，P值均＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中西醫(yī)治療組BNP、sST2、中醫(yī)證候積分明顯優(yōu)于西醫(yī)組。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BNP、sST2、中醫(yī)證候積分比較（±s)

表2 兩組治療前后BNP、sST2、中醫(yī)證候積分比較（±s)

組別治療前/后BNP（pg/ml)sST2（pg/ml)中醫(yī)證候積分西醫(yī)治療組（n=35）治療前3287.08±456.34476.75±65.1827.49±3.62治療后628.11±90.45*208.17±43.81△19.97±4.62☆中西醫(yī)治療組（n=35）治療前3417.14±399.86492.16±64.8027.37±3.42治療后425.66±53.72*176.85±20.79△17.20±2.97☆

2.2 兩組治療后心功能療效比較

兩組治療后根據(jù)（NYHA）心功能級(jí)別療效比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中西醫(yī)治療組心功能療效明顯優(yōu)于西醫(yī)組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后心功能療效比較（n)

2.3 兩組治療后中醫(yī)證候比較

兩組治療后根據(jù)中醫(yī)癥候療效標(biāo)準(zhǔn)比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中西醫(yī)治療組心功能療效明顯優(yōu)于西醫(yī)組。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后中醫(yī)證候比較（n)

3 討 論

心衰的最根本病機(jī)為心氣不足、心陽(yáng)虧虛。臨床表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證。疾病后期氣虛及陽(yáng),瘀血愈甚,迫津外泄,抑制水津回流而致水濕泛溢,瘀血貫穿始終[2]。故中醫(yī)治療心衰上從益氣活血，化瘀利水入手，而仲景認(rèn)為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，并創(chuàng)苓桂術(shù)甘湯以治療，現(xiàn)代研究證明苓桂術(shù)甘湯及及其加減治療心力衰竭療效顯著，能與西藥產(chǎn)生協(xié)同作用，改善心肌缺血及心室重構(gòu)，不良反應(yīng)較少。方中茯苓（四兩）淡滲利水、桂枝（三兩）辛溫通陽(yáng)、白術(shù)（三兩）健脾燥濕、甘草（二兩）益氣和中。茯苓桂枝相伍以溫陽(yáng)化飲，白術(shù)甘草相伍又能補(bǔ)土制水。諸藥相合，溫而不熱，利而不峻。[6]臨床上眾多醫(yī)家運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯加減治療心力衰竭的報(bào)道不鮮。如裴國(guó)憲[7]研究顯示苓桂術(shù)甘湯加減可使LVEF顯著改善。劉東敏,趙明君[8]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用加味苓桂術(shù)甘湯治療冠心病心衰,提高了總有效率及LVEF,并降低了BNP水平,而無(wú)不良事件發(fā)生。近年來(lái)除了中醫(yī)內(nèi)治法的研究，中醫(yī)外治法也在心衰病治療中初展頭角，西醫(yī)研究證明經(jīng)皮給藥，藥物有效成分可通過(guò)皮膚吸收并進(jìn)入皮下組織和血液[9]，而中醫(yī)以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為依據(jù)的穴位貼敷，將中藥制成丸散，并貼敷于辨證論治的穴位，二者有異曲同工之妙。中藥穴位貼敷，簡(jiǎn)便易行，毒副作用少，療效明確，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，故已被患者廣泛認(rèn)可。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的心力衰竭診斷和治療指南均將BNP、sST2引入生物學(xué)標(biāo)記物推薦中。臨床中評(píng)估心力衰竭程度及病情預(yù)后的指標(biāo)BNP，其數(shù)值升高的程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10]。心肌細(xì)胞受損傷,會(huì)造成大量sST2產(chǎn)生，這提示了心臟肥大、纖維化和心室功能障礙[11]。目前大量研究如Gruson等[12]、Boiost等[13]表明sST2是一個(gè)同時(shí)反映炎癥、心肌細(xì)胞纖維化和牽張力的生物標(biāo)志物。sST2變異性低、影響因素少，相對(duì)于其他檢驗(yàn)指標(biāo)而言，有利于進(jìn)行對(duì)急慢性心衰患者的危險(xiǎn)分級(jí)，并指導(dǎo)個(gè)體化方案制定及病情的預(yù)后評(píng)估。[14]

本研究在中醫(yī)理論、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代檢測(cè)手段，在西醫(yī)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)內(nèi)治外治特色，通過(guò)臨床研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，中西醫(yī)治療組在心功能改善及BNP、sST2均優(yōu)于西醫(yī)治療組，且對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響，明顯改善患者生活質(zhì)量，證實(shí)了中醫(yī)內(nèi)外治相結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)性、有效性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，進(jìn)一步展示中醫(yī)藥治療心衰的特色和優(yōu)勢(shì)。