微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石合并感染的臨床研究

張世貴，屈翠

聊城市光明醫(yī)院泌尿外科，山東 聊城 252000

輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石均為上尿路結(jié)石，以疼痛、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，結(jié)石過大且病情十分嚴(yán)重的患者，通常伴有不同程度的感染癥狀，若不及時(shí)治療，極易累及腎單位，導(dǎo)致腎臟長期梗阻[1]。傳統(tǒng)輸尿管切開取石方法雖然療效尚可，但存在較大的損傷，不利于患者預(yù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)理念的逐步普及以及腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，現(xiàn)階段，臨床對于合并感染的上尿路結(jié)石患者的治療，主要以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為主，此種治療方法創(chuàng)傷小、可重復(fù)、安全可靠、術(shù)后康復(fù)快，備受臨床青睞[2]。鑒于此，為探索最佳治療方法，本文特此以2016年8月-2019年8月接收90例合并感染的上尿路結(jié)石患者為例，研究分析了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)的療效，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究之中的觀察主體為90例合并感染的上尿路結(jié)石患者，接收的時(shí)間為2016年8月-2019年8月。均通過超聲以及臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，確定為上尿路結(jié)石合并感染；自愿參與且知情同意，已經(jīng)簽署過同意書。排除其他部位合并的感染、其他結(jié)石、精神異?；蛘J(rèn)知障礙、難以與其正常交流、手術(shù)禁忌癥者。根據(jù)患者入院就診單雙號(hào)，予以對照研究，其中就診單號(hào)納入常規(guī)組；就診雙號(hào)納入研究組。每組各占45例。研究組包括23例男性和22例女性，年齡17-75歲，平均（49.1±7.7）歲；常規(guī)組包括24例男性和21例女性，年齡18-77歲，平均（49.6±7.8）歲。兩組臨床資料P值＞0.05，均衡性、一致性良好，可用于分組對比。

1.2 方法 常規(guī)組45例患者進(jìn)行傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)，均采用經(jīng)腰入路，對側(cè)臥位，顯露結(jié)石段輸尿管，于結(jié)石前上方縱行切開輸尿管，完整取出結(jié)石，置入雙J引流管。

研究組45例患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，以藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，為患者合理選擇抗菌藥物進(jìn)行治療3 d，然后實(shí)施一期經(jīng)皮穿刺造瘺。協(xié)助患者保持俯臥，小枕置于其上腹部，讓腰背部保持同一水平面，而后選擇2%利多卡因局麻，利用超聲定位并穿刺腎中盞，在斑馬導(dǎo)絲指導(dǎo)下，逐步擴(kuò)張通道至16f，沿外鞘置入14f多側(cè)孔引流管，撕脫外鞘并妥善固定引流管，嚴(yán)密觀察管路是否順暢。引流4 d左右，再實(shí)施二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，局部麻醉，協(xié)助患者保持俯臥，將斑馬導(dǎo)絲置入腎引流管內(nèi)，然后退出，將20F或者是18F工作鞘置入，構(gòu)建碎石取石渠道，通過彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石之后，利用灌洗液將碎石屑沖出，用鱷嘴鉗取出大碎石，置入雙J引流管、腎造瘺管，術(shù)后3 d復(fù)查，結(jié)石排出干凈之后4 d左右，將腎造瘺管拔除。

表1 研究組與常規(guī)組手術(shù)治療效果對比（Mean±SD）

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較研究組與常規(guī)組手術(shù)治療效果、并發(fā)癥的發(fā)生率。其中手術(shù)治療效果以白細(xì)胞水平、手術(shù)失血量、手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間等指標(biāo)予以描述，并發(fā)癥主要有感染性休克、腎動(dòng)脈堵塞、高熱、腎通道疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 匯總并分析常規(guī)組與研究組的研究數(shù)據(jù)，并利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)。以χ2檢驗(yàn)百分比資料[例（%）]的差異，以t檢驗(yàn)計(jì)量資料（Mean±SD）的差異。P值小于0.05時(shí)，說明統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立。

2 結(jié)果

2.1 研究組與常規(guī)組手術(shù)治療效果對比 研究組手術(shù)失血量以及白細(xì)胞水平明顯更低，且手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間更短，與常規(guī)組對比，存在明顯差異（P＜0.05）。詳情見表1。

2.2 研究組與常規(guī)組并發(fā)癥對比 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率只有6.67%（3/45），主要有1例高熱（2.22%）、2例腎通道疼痛（4.44%）；常規(guī)組并發(fā)癥總發(fā)生率卻達(dá)到了24.44%（11/45），主要有3例高熱（6.67%）、2例高熱（4.44%）、3例感染性休克（6.67%）、3例腎動(dòng)脈堵塞（6.67%）。兩組數(shù)據(jù)比較，研究組并發(fā)癥更少，組間存在明顯差異（χ2=13.497,P＜0.05）。

3 討論

上尿路結(jié)石在臨床中比較多見，大部分為草酸鈣結(jié)石，臨床表現(xiàn)為尿頻尿急、疼痛、血尿，是因?yàn)槟蛞褐械柠}類物質(zhì)飽和，長時(shí)間聚集在腎、輸尿管部位而生成結(jié)石，若治療不及時(shí)極易導(dǎo)致其他部位感染，威脅到患者生命安全[3]。傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)雖然能夠有效排出結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多、并發(fā)癥多，給患者身心健康帶來了嚴(yán)重傷害。

目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)較為成熟，大部分情況下已經(jīng)替代了傳統(tǒng)輸尿管切開取石術(shù)，雖然手術(shù)治療前根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行了預(yù)防性用藥，但手術(shù)治療后依然會(huì)在一定程度上發(fā)生高熱、疼痛等并發(fā)癥[4]。在所有的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中，大約占比30%左右，此類并發(fā)癥能夠有效緩解，依然有些患者會(huì)出現(xiàn)敗血癥，進(jìn)而影響到患者生命安全[5]。臨床實(shí)踐認(rèn)為手術(shù)過程中為了保持良好的腎臟通道，需持續(xù)不斷的予以沖洗，而灌洗液有可能會(huì)重吸收，導(dǎo)致腎盂穹窿部靜脈、腎盂淋巴以及腎盂腎小球發(fā)生逆流，讓含有毒素、細(xì)菌的灌洗液被患者機(jī)體所吸收，最終使得患者術(shù)后高熱不退[6]。提示臨床未有效控制感染癥狀的情況下，不可實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

此次研究之中，行一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)操作簡單，可局部麻醉下穿刺，比較適合病情嚴(yán)重且不耐受的患者；導(dǎo)絲柔軟，在合適部位穿刺有利于導(dǎo)絲直達(dá)遠(yuǎn)端，不易脫出；穿刺期間不會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷周圍組織，失血量低[7]。一期進(jìn)入二期，中間需要間隔3-5 d，且在患者凝血機(jī)制、血生化、血常規(guī)復(fù)查結(jié)果一切正常、各項(xiàng)調(diào)整穩(wěn)定、全身炎癥減輕或消退、可耐受手術(shù)、身體良好的情況下才能進(jìn)行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[8]。經(jīng)過二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)失血量（88.6±10.4）mL低于常規(guī)組（179.5±17.8）mL，手術(shù)耗時(shí)（66.4±4.8）min、住院時(shí)間（12.5±1.3）d短于常規(guī)組（91.3±8.6）min、（18.3±2.5）d，組間差異顯著（P＜0.05）。表明二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠有效排出上尿路結(jié)石。二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠直接將大結(jié)石擊碎，通過灌洗液將擊碎之后的結(jié)石以及小結(jié)石沖出，無需對結(jié)石進(jìn)行反復(fù)擊打而增大感染幾率，與傳統(tǒng)手術(shù)相較而言，工作鞘置入，有助于腎積水排出，加快碎石排出進(jìn)度，減少手術(shù)操作時(shí)間[9]。

就并發(fā)癥而言，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率6.67%明顯低于常規(guī)組24.44%，組間差異顯著（P＜0.05）。腎通道疼痛、高熱比較多見，其中高熱與手術(shù)有關(guān)，需要多次復(fù)查血常規(guī)，反復(fù)血培養(yǎng)，注意患者病情變化，警惕感染性休克[10]。腎通道疼痛的發(fā)生，與頻繁取石有關(guān)。取石2次及以上，腎通道疼痛幾率將會(huì)提高45%-50%[11]。故而患者預(yù)后恢復(fù)與手術(shù)操作熟練程度具有密切的關(guān)系。就實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而言，研究組白細(xì)胞水平（5.7±2.5）×109/L低于常規(guī)組（14.5±7.1）×109/L，組間差異顯著（P＜0.05）。表明二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠有效控制上尿路結(jié)石合并感染患者的感染癥狀。

總而言之，針對合并感染的上尿路結(jié)石患者，微創(chuàng)經(jīng)皮神經(jīng)取石術(shù)安全、可靠、有效，而且操作簡單、失血量少、術(shù)后康復(fù)快。值得臨床大力推薦。