房間隔缺損封堵術(shù)致病態(tài)竇房結(jié)綜合征樣改變1例

王靜 王麗輝 王小琴 代治國

1 臨床資料

患者 女，20歲。因“ 體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音10 d”于2019年11月18日入荊門市中心醫(yī)院。無其他既往史。無先天性心臟病家族史。入院查體：血壓117/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率94次/分，胸骨左緣第2、3肋間可聞及4/6級收縮期噴射性雜音；雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體、心肌酶、血清高敏肌鈣蛋白T、N末端B型腦鈉肽前體、血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。肺部CT示：心影增大，其他未見異常。心電圖示（圖1）：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置）。超聲心動(dòng)圖示：房間隔缺損（atrial septal defect，ASD），房間隔回聲中段內(nèi)徑29 mm，左向右分流。入院診斷ASD明確。

圖1 術(shù)前心電圖Figure 1 Preoperative electrocardiogram

充分評估后于2019年11月29日經(jīng)右股靜脈路徑行ASD封堵術(shù)。根據(jù)術(shù)前討論方案，最初選擇直徑為36 mm封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司）進(jìn)行封堵，不能固定，后更換為直徑40 mm封堵器封堵成功。術(shù)中超聲心動(dòng)圖示封堵器位置正常。術(shù)后X線影像提示封堵器位置良好（圖2），心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律、頻發(fā)房性早搏。患者術(shù)后即刻心電圖示（圖3）：竇性心動(dòng)過緩、加速性交界性心律伴反復(fù)搏動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波改變。與術(shù)前心電圖對比，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波由倒置變?yōu)橹绷?，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波由直立變?yōu)榈怪?，胸前?dǎo)聯(lián)T波高尖。當(dāng)日下午及夜間患者心電監(jiān)護(hù)示（圖4）：竇性心動(dòng)過緩伴不齊，頻發(fā)房性早搏，頻發(fā)短陣房性心動(dòng)過速（房速），加速性交界性心律，頻發(fā)短陣全心停搏（最長7.2 s）。引起一過性頭暈、黑矇癥狀共4次，無胸痛、胸悶、氣短，血壓、血氧飽和度正常，給予抗凝、阿托品、地塞米松對癥處理，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行臨時(shí)起搏器植入。術(shù)后第1天患者心電監(jiān)護(hù)未再見全心停搏，但仍可見頻發(fā)房性早搏及頻發(fā)短陣房速，竇性心律與交界性心律交替出現(xiàn)，血清高敏肌鈣蛋白T 5 789 pg/ml（正常值0～14 pg/ml），血漿D-二聚體1.62 μg/ml（正常值0～0.5 μg/ml）。術(shù)后第3天血清高敏肌鈣蛋白T 2 234 pg/ml，血漿D-二聚體1.43 μg/ml，心電圖再次演變?yōu)棰颉ⅱ?、aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波直立，V1～V4導(dǎo)聯(lián)變?yōu)門波倒置或雙向同術(shù)前（圖5），后多次復(fù)查未再演變。術(shù)后第6天血清高敏肌鈣蛋白T 1 072 pg/ml，血漿D-二聚體1.21 μg/ml，與術(shù)后第3天相比，患者心電圖無動(dòng)態(tài)改變。術(shù)后第3天超聲心動(dòng)圖示（圖6）：封堵器位置正常，未見殘余分流，未見心包積液征象，各瓣膜活動(dòng)良好。術(shù)后第10天患者病情穩(wěn)定出院。

圖2 釋放封堵器術(shù)后X 線影像 A.前后位；B.左前斜位60°Figure 2 Postoperative X-ray images of releasing occluder

圖3 術(shù)后即刻心電圖Figure 3 Postoperative electrocardiogram

圖4 心電監(jiān)護(hù)Ⅱ?qū)?lián)圖Figure 4 Electrocardiogram monitoring （lead Ⅱ）diagram

圖5 術(shù)后第3 天心電圖Figure 5 Electrocardiogram on the third day after surgery

圖6 術(shù)后第3 天超聲心動(dòng)圖 A.主動(dòng)脈瓣反流；B.四腔心切面；C.胸骨上窩主動(dòng)脈弓切面Figure 6 Postoperative echocardiography

患者出院后定期門診隨訪，分別于術(shù)后半個(gè)月、1個(gè)月、4個(gè)月、7個(gè)月、16個(gè)月、31個(gè)月來院復(fù)查?；颊唛T診多次隨訪復(fù)查未見明顯異常，末次（術(shù)后31個(gè)月余）隨訪復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，未見全心停搏及房室傳導(dǎo)阻滯；超聲心動(dòng)圖示ASD封堵術(shù)后（封堵器位置正常，未見分流）。

2 討論

ASD是最常見的先天性心臟病之一，經(jīng)心導(dǎo)管ASD封堵術(shù)是治療ASD有效手段，可以逆轉(zhuǎn)ASD導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常［1-2］。心律失常是ASD封堵術(shù)常見并發(fā)癥之一，主要有竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)房性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)等類型［3］。本例患者術(shù)后出現(xiàn)多種類型心律失常，包括竇性心動(dòng)過緩伴不齊、頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)短陣房速、加速性交界性心律、頻發(fā)全心停搏，心電監(jiān)護(hù)無房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)為竇房結(jié)功能受損表現(xiàn)，病態(tài)竇房結(jié)綜合征樣改變。

ASD封堵術(shù)后發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征樣改變并不多見。本例患者按常規(guī)方法釋放封堵器后心律出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征樣改變考慮有以下幾種可能。（1）過大封堵器置入易損傷竇房結(jié)及其鄰近區(qū)域。該患者ASD缺口較大，術(shù)中使用直徑40 mm封堵器封堵成功，有壓迫竇房結(jié)及鄰近傳導(dǎo)區(qū)域（如Koch三角區(qū)）可能，導(dǎo)致局部心肌細(xì)胞水腫、壞死，影響竇房結(jié)功能及阻滯竇房傳導(dǎo)。完善心臟增強(qiáng)CT可分析觀察封堵器和竇房結(jié)的空間比鄰關(guān)系，證實(shí)判斷是否存在封堵器壓迫竇房結(jié)區(qū)域，因患者及家屬不同意，故未行此檢查。同時(shí)較大型號封堵器置入后易與房間隔貼靠不緊密，心臟搏動(dòng)時(shí)封堵器與周邊心肌組織摩擦刺激及局部組織損傷水腫炎癥反應(yīng)刺激容易出現(xiàn)房性心律失常［4］，同時(shí)伴術(shù)后高敏肌鈣蛋白T升高。（2）術(shù)中輸送鞘或硬導(dǎo)絲操作過程中產(chǎn)生竇房結(jié)機(jī)械損傷影響竇房結(jié)功能。（3）竇房結(jié)動(dòng)脈供血受阻導(dǎo)致竇房結(jié)功能暫時(shí)性障礙。竇房結(jié)動(dòng)脈48%～65%起自右冠狀動(dòng)脈近端的右心房前支動(dòng)脈，35%～42%起自左回旋支的左心房前支動(dòng)脈，亦有雙重發(fā)出者。竇房結(jié)動(dòng)脈開口于右冠狀動(dòng)脈或左回旋支近端后，沿心房前壁達(dá)到房間溝下部，穿入房間隔內(nèi)，而后經(jīng)房間隔到達(dá)竇房結(jié)，分出竇房結(jié)支供應(yīng)竇房結(jié)及鄰近區(qū)域血供?；颊呤褂梅舛缕鬏^大，結(jié)合竇房結(jié)動(dòng)脈解剖走形，存在封堵器壓迫竇房結(jié)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道ASD封堵術(shù)中心電圖出現(xiàn)ST-T改變并發(fā)心肌梗死［6］，本例患者術(shù)后心電圖雖未出現(xiàn)明顯ST段抬高或壓低改變及胸悶、胸痛癥狀，但患者血清肌鈣蛋白T明顯升高，結(jié)合心電圖T波動(dòng)態(tài)演變，不能排除合并心肌梗死可能。因患者不配合檢查未行冠狀動(dòng)脈CT血管造影或選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，故無影像學(xué)證據(jù)支持。不能完全排除封堵器表面形成血栓并脫落引起冠狀動(dòng)脈栓塞，因其發(fā)生率較低，且與術(shù)前術(shù)中是否應(yīng)用肝素、ASD直徑較大及封堵器材料有關(guān)［7］。患者術(shù)后密切監(jiān)護(hù)，經(jīng)激素減輕心肌水腫、阿托品興奮竇房結(jié)提升心率等對癥治療后心律失常逐漸改善，考慮心率減慢與局部受壓心肌組織水腫、炎癥反應(yīng)，以及可能與竇房結(jié)動(dòng)脈供血中斷后竇房結(jié)存在多重血供或血管代償性供血有關(guān)。對于出現(xiàn)全心停搏或長R-R間期，若藥物無效，需緊急植入臨時(shí)起搏器。若竇房結(jié)功能最終無法恢復(fù)，必要時(shí)選擇胸腔鏡取出封堵器并行ASD外科修補(bǔ)［8］或植入永久起搏器。本例患者為年輕女性，既往體健，無不良生活習(xí)慣，基礎(chǔ)情況良好，所以術(shù)后出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征樣改變時(shí)，首選藥物對癥治療并取得較好效果。

本例患者手術(shù)成功，術(shù)后出現(xiàn)少見的嚴(yán)重并發(fā)癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征樣改變，經(jīng)積極對癥處理，病情穩(wěn)定出院，門診多次隨訪至今恢復(fù)良好，可為今后臨床處理類似病例提供參考。針對此類ASD較大的患者，術(shù)前需要做好充分評估，術(shù)中選擇大小合適的封堵器，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)對癥處理，后期定期隨訪確保安全有效。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突